脑胶质瘤放射治疗指引

脑胶质瘤 脑胶质瘤来源于神经上皮组织，为最常见的颅内原发性肿瘤，约占颅内肿瘤的30%～60%。治疗以外科手术为主，但由于肿瘤常难以彻底切除，术后辅助放疗占有重要地位。本指引根据近年来国内、外对脑胶质瘤研究的进展和成果，参考2007年NCCN的临床治疗指引，并结合我院的实际情况，对几种颅内常见胶质瘤（包括低级别星形细胞瘤、少突胶质瘤、间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质瘤和多形性胶质母细胞瘤）的放射治疗适应症、放疗技术、靶体积设定、处方剂量及放疗联合化疗等进行临床治疗指导，旨在推行脑胶质瘤的化治疗，从而提高患者的疗效。 一、 常规检查 所有的患者均需于放疗前行头颅MRI T1、T2加权成像及造影增强扫描，了解肿瘤的切除范围及残留情况。 二、 定性定量检查     必要时可行头颅核磁波谱成像（MR Spectroscopy）、核磁灌注成像(MR Perfusion)或11C-蛋氨酸-PET/CT（11C-MET-PET/CT）检查，了解肿瘤代谢及局部血流情况，可有助于肿瘤的准确定位以及鉴别肿瘤复发或放射性脑坏死。 三、 综合治疗原则 脑胶质瘤的治疗首选手术，手术治疗的原则为“最大程度地切除肿瘤，并最大程度地保全神经功能”。由于脑胶质瘤的浸润性以及生长部位的特殊性，手术常难以完全切除。术后辅助放疗为重要的治疗手段之一。对于低级别的胶质瘤（LGG，WHOⅠ～Ⅱ）患者，如果手术完全切除，无预后不良因素者可观察；存在预后不良因素者可观察或放疗或选择化疗。如手术不能完全切除，症状未控或进展者，可放疗或化疗；对于症状稳定者，可观察或放疗或选择化疗。而对于高分级的胶质瘤（HGG，WHOⅢ～Ⅳ）患者，无论手术情况均需行术后辅助放疗。胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ），可同期放化疗＋辅助化疗，而间变性星形细胞瘤或间变性少突胶质瘤（WHOⅢ）必要时也可考虑化疗。 附：脑胶质瘤的诊疗（参考NCCN 临床治疗指引v.1.2007） 3.1 成人低级别弥漫性幕上星形细胞瘤和少突胶质瘤 FEB-RT 或观察* 或考虑化疗#                                   FEB-RT：分次外放疗。 * 对术后接受单纯观察的患者必须进行定期随诊。 # 已报道少突胶质瘤（尤其是染色体1p缺失或联合1p 19q缺失者）对烷化剂类化疗药物敏感，对这些患者可考虑化疗。 3.2 间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质瘤和多形性胶质母细胞瘤 术后病理 FEB-RT：分次外放疗。 * GMB的同期化疗和辅助化疗建议使用替莫唑胺（Temozolomide），推荐为：75mg/m2 qd (放疗开始每天用，直到放疗结束); 150-200mg/m2 d1-5, 28天1疗程，共6疗程（放疗后第5周开始）。 四、 放射治疗技术 1 体位固定 一般取仰卧位，头前屈或平伸依肿瘤及其周围关键结构的位置和病人对体位要求的合作性而定。病变位于后颅窝者，可取俯卧位。头部固定采用热解塑料面罩及个体化枕头。 2 CT模拟定位 扫描范围从头顶连续扫描至第2颈椎下缘，层距3mm。所有患者均应作造影剂增强扫描。 3 放射治疗技术 3.1 三维适形放射治疗（3DCRT） 按PTV进行非共面设野，一般设置3～6个野，根据剂量分布要求加适当角度的楔形板，并酌情使用缩野技术。 3.2 调强放射治疗（IMRT） 对凹形或其它不规则形状靶区，在保护靶区周围敏感器官方面，IMRT较3DCRT有明显优势。 3.3 立体定向放射治疗（SRT） SRT适合于治疗边界清楚的小体积实性肿瘤，可作为常规分次放疗后的补充或推量治疗手段，原则上不作为首选的放疗手段。 4 靶区勾画定义 4.1  GTV 定义为大体可见肿瘤。在MRI图像上，GTV一般现为T1W强化异常信号或T1 FLAIR高信号病灶。若术后无残留肿瘤，瘤腔可定义为GTV。 4.2 CTV-1 定义为GTV及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。在MRI图像上，CTV-1应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2或FLAIR异常高信号），通常在GTV外加1～2cm（对LGG）或2～3cm（对HGG）边缘。 4.3 CTV-2 当CTV-1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV-2予以缩野照射，CTV-2定义为GTV＋1cm。 4.4 PTV 定义为CTV-1/CTV-2加上考虑摆位误差和GTV/CTV生理性变化所增加的外放边界。一般设PTV-1为CTV-1＋0.5cm，PTV-2为CTV-2＋0.3～0.5cm。 4.5 靶区颜色规定 GTV——深红；CTV-1——浅红；CTV-2——紫红； PTV-1——浅蓝；PTV-2——深蓝。 5 处方剂量 (1) LGG：总剂量45～54Gy，分次剂量1.8～2.0Gy。 (2) HGG：总剂量54～60Gy，分次剂量1.8～2.0Gy。使用IMRT技术，可考虑适当提高分次剂量和减少分割次数。 五、 疗效评估 放疗结束时可行头颅MRI平扫＋增强扫描，了解肿瘤对放疗的反应，以后定期随访。低分级胶质瘤可于放疗后每3～6月或出现神经系统症状时复查MRI，共5年，以后每年至少一次。而高分级胶质瘤肿瘤由于恶性程度高，进展迅速，复查间期可适当缩短，约为2～3月一次。如MRI无法鉴别肿瘤复发或放射性脑坏死时，可进一步行MRS或11C-MET-PET/CT检查，以助鉴别。 六、 参考文献 1. van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial [J]. Lancet, 2005,366(9490):985- 990. 2. Karim A B, Maat B, Hatlevoll R, et al. A randomized trial on dose - response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556. 3.Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study [J]. J Clin Oncol, 2002, 20:2267- 2276. 4.Laperriere N,  et al.Radiotherapy for newly diagnosed malignant glioma in adults: a systematic review. Radiotherapy and Oncology, 2002 (64),259-274. 5. Nelson DF, Diener-West M, Horton J, et al. Combined modality approach to treatment of malignant gliomas–re-evaluation of RTOG 7401/ECOG 1374 with long-term follow-up: a joint study of the Radiation Therapy Oncology Group and the Eastern Cooperative Oncology Group. NCI Monogr 1988;6:279–284. 6. Intensity－modulated radiotherapy in high-grade gliomas: clinical and dosimetric Results. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2006, 64( 3): 892–897. 7. Stewart L A. Chemotherapy in adult high- grade glioma: a systematic review and meta - analysis of individual patient data from 12 randomised trials[J]. Lancet, 2002, 359(9311): 1011- 1018. 8. Braun V, Dempf S, Weller R, et al. Cranial neuronavigation with direct integration of (11)C methionine positron emission tomography (PET) data—Results of a pilot study in 32 surgical cases. Acta Neurochir (Wien) 2002;144:777–782. 9. Grosu AL, Weber WA,Riedel E，et al. L-(methyl-11C) Methionnine positron emission tomography for target delineation in resected high－grade gliomas before radiotherapy. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2005 , 63(1): 64－74. 10. Roger S, Mason W P, Martin J, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomode for glioblastoma[J]. N Engl J Med, 2005,352(10): 987- 996.