广东省护士变更注册申请审核表

广东省护士变更注册 申请审核 申请人： 证书编号： 行政区域： 材料编号： 广东省卫生计生委监制 填表说明 （带﹡号为必填项目） 1.本表供护士申请变更注册时使用。 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。 6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得变更注册。 10.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。 广东省 护士变更注册申请审核表 填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。填报日期：年月日 1．申请人情况 正面免冠 白底彩色 2寸近照 姓名﹡   性别﹡   民族   出生日期﹡ 年月日 国籍﹡   身份证号﹡ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 最高学历﹡   所学专业﹡   毕业学校﹡   学制   毕业时间﹡ 年月日 学位﹡   健康状况﹡   从事专科护理学习和工作的经历﹡：                         2．申请人原工作单位情况﹡ 原工作单位名称   单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码   护理工作岗位   技术职称   工作类别   职务   工作时间 年月日至年月日         3．申请人拟工作单位情况﹡ 拟工作单位名称   单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码   拟工作科室   技术职称   拟工作类别   职务             4．申请人签名﹡ 5．申请人原工作单位意见﹡ 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 法定代表人签字（章） 单位盖章 填写日期年月日     6．申请人拟工作单位意见﹡ 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 法定代表人签字（章） 单位盖章 填写日期年月日     7．注册机构意见﹡ 准予变更注册□ 不准予变更注册□ 不准予变更注册理由： 注册机构盖章 填写日期年月日   医疗机构录用或聘用人员证明 兹有    为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在  岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。 日 期：2016年 月 日 单位盖章： 广东省护士执业注册健康体检表 姓 名   性别   出生日期   近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位   出 生 地   民族   婚否   既往病史   家 族 史   眼 裸眼视力 左   右   医师意见： 签名： 矫正视力     眼 疾     色 觉   耳 鼻 喉 听 力 左   右   医师意见： 签名： 耳 疾     鼻及鼻窦     嗅 觉   咽   喉   口 腔 粘 膜   医师意见： 签名： 牙及牙龈   舌   内 科 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 ／ mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养   神经及精神   肺及呼吸道   心脏及血管   肝、脾、双肾   腹部包块   其 他                                     外 科 身高 厘米 体重 千克 医师意见： 签名： 皮肤   淋巴结   头、颈   甲状腺   脊柱   四肢   肛门   生殖器   其他   辅助检查结果 胸片   医师签名： 心电图   医师签名： 肝功能   检验师签名： 乙肝两对半   检验师签名： 血常规   血型   检验师签名： 尿常规   检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□③传染病活动期 ④有精神病史 ⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如选择上述结果②③④⑤项之一者，请具体说明：-.. 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年月 日 执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名：填表日期：年月日