危重患者应激性高血糖胰岛素强化治疗临床观察

危重患者应激性高血糖胰岛素强化治疗临床观察 危重患者应激性高血糖胰岛素强化治疗临 床观察 重庆医学2010年7月第39卷第13期 ? 临床研究? 危重患者应激性高血糖胰岛素强化治疗临床观察 程春瑞,欧书钦?,马渝,文玉明 (重庆市急救医疗中心400014) 1683 摘要:目的观察入住ICU应激性高血糖的危重患者,经胰鸥素治疗后,血糖降至正常和略高于正常时的临床结局.方法 105例入住IcU的患者,既往无糖尿病史,入院血糖超过8.0mmol/I,静脉输注胰岛素.根据控制目标血糖4.4,6.1mmol/I 和6.2--8.0mmol/I,将患者分为A组(55例)和B组(50例).结果两组间终点血糖水平和日均胰岛素用量均存在显着差异, 分别为5.3mmol/IVS7.1mmol/I,P<0.001和66.66u/dV849.57u/d,P<0.001,低血糖发生率12.7和2.0P一0.039, 但是两组间死亡率和并发症发生率差异无统计学意义.结论在危重高血糖患者,将血糖降至接近正常,其死亡率和并发症发生 率与正常血糖组相似,但减少了低血糖的发生率. 关键词:强化胰岛素治疗;危重病;应激性高血糖 中图分类号:R977.15;R459.7文献标识码:A文章编号:1671—8348(2010)13-1683,02 Intensiveinsulintherapyonstresshyperglycemiaincriticalillpatients CHENGChun—rui,OUShu—qin,MAYu,eta1. (EmergeMedicalCenterofChongqing,Chongqing400014,China) Abstract:0bjectiveToobservetheoutcomesofthepatientswhohadstresshyperglycemiaata dmission,andwhosebloodglu— eoselevelswereloweredtonormalornearnormalwithinsulininICU.MethodsWeprospectivelyanalyzedpatientswhoseadmis— sionbloodglucosewasover8.0mmol/l,butwithouthistoryofdiabetes.Oftotal105patientswereclassifiedaccordingtotheirgoal bloodglucose:Agroup,4,4-6.1mmol/I(55);Bgroup50was6.2-8.0mmol/L.ResultsThefinalbloodglucoseandaverage dailydosageofinsulinwas5.3mmol/IVS7.1mmol/L(P<O.001)and66.66u/dVS49.57u/d(P%0.001),respectively.Hypogly— cemiawas12.7VS2.0(P一 0.039).ICUmorbidityandmortalitywerenotdifferentsignificantly.ConclusionIntensiveinsulin therapytolowerbloodglucosetO6.1mmol/Iandnearitwillobtainsimilarclinicaloutcomesincriticalpatientswithstresshyper— glycemia.Thegroupwhosebloodglucoseisslightabove6.1mmol/Ihaslesshypoglycemia. Keywords:intensiveinsulintherapy;criticali1l;stresshyperglycemia 应激性高血糖在ICU危重患者中有较高的发病率?1],高 血糖也预示不良的临床结局].将血糖降至正常水平可以降 低患者的死亡率和并发症发生率,也能降低住院费用和缩短住 院时间[373.因此,危重患者强化血糖控制已成为共识.但是, 严格的血糖控制会增加低血糖的发生率,而低血糖可能有增加 死亡率的风险Ea].本研究旨在观察危重高血糖患者的血糖控 制在正常和略高于正常时患者死亡率和并发症的发生率等临 床情况. 1资料与方法 1.1临床资料2006,2008年收入本院ICU血糖超过8.0 mmol/I的患者105例,其中内科85例(心肌梗死和心力衰竭 22例,脑卒中29例,呼吸系统疾病18例,重症胰腺炎7例,其 他9例),外科19例(外伤17例,腹膜炎2例),妇产科1例(产 后大出血).入选:血糖超过8.0mmol/I.排除标准:既 往有糖尿病史,糖代谢异常的其他疾病,胰岛B细胞瘤等.本 组共105例,年龄22~88岁,男56例,人院时血糖8.5,31.4 mmol/L.有研究表明,在危重患者,将血糖控制在低于6.1 mmol/L组,其死亡率和并发症发生率会显着低于血糖超过1O mmol/1组r3],故按目标血糖4.4,6.1mmol/L和6.2,8.0 mmol/I分为A,B两组,A组55例,B组5O例.入院时两组 患者基线情况如表1. 人院肘患者静脉血在自动生化仪上检测首次血糖,大于 8.0mmol/l者每小时监测血糖(强生Ultra稳豪型血糖仪), 通讯作者,电话;(023)63692147;E—mail:osql956@126.corn. 并且静脉泵人胰岛素(氯化钠生理盐水5OmL+甘舒林R5O u),采用简化Portland,血糖控制目标为4.4,6.1 mmol/I和6.2,8.0mmol/I.血糖小于2.8mmol/L时静脉 推注5oGS20~40mI,然后1OGS静脉滴注,每0.5h检 测血糖,如血糖仍低于2.8mmol/l再注射5oGS20,4o mL,直至血糖大于或等于4.4mmol/L并维持在4.4mmol/I 以上.当血糖在目标范围内,对不能进食的患者,每日静脉滴 注葡萄糖时,按2--4g葡萄糖加1u胰岛素,缓慢滴注.静脉 泵入胰岛素2,4d后改为多次皮下注射甘舒林R,皮下注射 剂量根据血糖调整. 表1入院时两组患者基线情况 1.2观察指标入院时血糖,终点血糖,每日胰岛素用量,低 血糖(血糖小于或等于2.8mmol/I,同一患者发生1次或以上 记1次),呼吸机带机时间,住院天数,住院期间死亡率和并发 症(至少有如下并发症之一者:肺炎,泌尿系统感染,MODS,心 力衰竭,肾功能衰减,休克等)发生率. 1.3统计学方法采用SPSS11.5统计软件包,对分类变量 1684 采用卡方检验或Fisher精确检验;数值变量采用?s表示,采 用t检验.以P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 两组终点血糖分别为(5.37?0.52)mmol/L和(7.18? 0.95)mmol/I(P<0.001);低血糖的发生率分别为12.7和 2.0(P一0.039);每日胰岛素用量分别为(66.66?28.67)u 和(49.574-_26.53)u(P<0.o01);呼吸机带机时间分别为 (3.O4?3.54)d和(1.96?2.26)d(P一0.157);住院天数分别 为(7.884-5.4)d和(6.35土3.021)d(P一0.137);并发症发生 率分别为38.1和32.0%(尸一0.545);住院期间死率分别 为21.8和28.0(P一0.863).见表2. 表z两组患者治疗结果比较 3讨论 应激是ICU患者高血糖常见的原因.研究表明高血糖在 诸多方面对患者造成损害,如免疫能力降低,损害缺血性心脏 病的部分保护机制,促进血栓形成,激活炎性因子,损伤内皮功 能以及激活氧化因子等l1].观察性研究表明高血糖和不良临 床结局问存在正向关联,包括延长住院时间,增加感染发生率, 出院后的残障和死亡率. 本研究提示,危重的高血糖患者,将其血糖控制在正常和 接近正常的水平,其住院时间,并发症发生率比较差异无统计 学意义,尽管住院期间死亡率倾向血糖高的一组,但是差异无 统计学意义.而血糖控制正常组的低血糖发生率明显高于血 糖略高的一组. 血糖正常的一组使用胰岛素更多,可能与强化治疗有关, 每日剂量略大于国内学者的报道,他们研究表明7d后胰岛素 使用量会下降].本研究显示两组间胰岛素用量仔在差异,但 是死亡率和并发症发生率差异无统计学意义. 血糖控制正常的一组比略高于正常的一组有更高的低血 糖发生率,分别为12.7和2.0(P一0.039),尽管本研究没 有提示低血糖增加了死亡率,但有研究显示低血糖是危重高血 糖患者死亡的独立危险因素.],低血糖可能部分抵消良好血 糖控制给患者带来的益处.因此,理想的情况是既能获得良好 的血糖控制又能保持较低的低血糖发生率. 本研究没有发现血糖正常和略高于正常之间的在住院时 间,呼吸机带机时间,并发症发生率和死亡率差异有统计学意 义.这与部分研究结论相似[7].但与Berghe等.=的研究结 论有所不同.这种不同可能和本研究中两组经治疗后总体血 糖水平相对较低,或血糖变异略小,或组间血糖值差异较小有 关.有研究显示,血糖变异程度是预测重症患者死亡率的独立 危险因素.本研究提示,在血糖接近正常时,可能能获得和血 糖控制正常相似的临床效果. 重庆医学2010年7月第39卷第13期 本研究与最近发表的研究结论也有所不同[1o3,在该研究 ,6.0mmol/I的死亡率低. 中血糖控制在10mmol/I比4.5 其原因可能为研究的量较少,NICE—SUGAR研究的低血 糖发生率相对低,以及未对血糖大于8.0mmol/L的患者纳人 研究等因素有关. 本研究本身存在的局限性:研究样本量相对少,也没有对 患者其他危险因素进行分层,本组患者胰岛素输注的时间相对 较短也可能是导致两组患者上述指标没有差异的原因,因为有 研究提示在ICU胰岛素使用超过3d的患者才能获益. 在危重高血糖患者,使用胰岛素将血糖控制在6.2,8.0 mmol/L与控制在4.4,6.1mmol/I相比,其并发症发生率和 死亡率差异无统计学意义,但低血糖发生率更低. 参考文献 [1]ClementS,BraithwaiteSS,MageeFF,eta1.Management ofdiabetesandhyperglycemiainhospital[J].Diabetes Care,2004,27:553. [2]SuleimanM,HammermanH,BoulosM,eta1.Fasting glucoseisanimportantindependentriskfactorfor30一day mortalityinpatientswithacutemyocardialinfarction:a prospectivestudy[J~.Circulation,2005,111:754. [3]BergheG,WoutersP,WeekersF,eta1.Intensiveinsulin therapyincriticallyinpat}ents[J].NEnglJMed,2001, 345:1359. [4]BergheG,WilmerA,WeekersF,eta1.Intensiveinsulin therapyinthemedicalICU[J].NEglJMed,2006,354: 445. [5]MalmbergK,RydenI,EfendicS,eta1.Randomizedtrial ofinsulinglucoseinfusionfollowedbysubcutaneousinsu- lintreatmentindiabeticpatientswithacutemyocardialin— farction(DIGAMIstudy):effectsonmortalityat1year [J].JAmColtCardiol,1995,26:57. [6]IngelsC,DebaveyeV,MilantsI,eta1.Strictbloodglucose controlwithinsulinduringintensivecareaftercardiac surgery:impacton4-yearssurvival,dependencyonmedi calcare,andquality-of-life[J].EuroHeartJ,2006,27: 1716. [7]于萍,来晏.胰岛素强化治疗对急性心肌梗死并应激性高 血糖临床结局的影响[J].同济大学(医学版),2008, 29:108. [8]BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,eta1.Intensiveinsulin therapyandpentstarchresuscitationinseversepsis~J].N EnglJMed,2008,358:125. [9]唐飞舸,江华,康焰,等.短期强化胰岛素治疗对重症应激 性高血糖的调控_J].肠外与肠内营养,2006,13:299. r1O]FinferS,ChittochDR,SuSY,etaI.Intensiveversuscon— ventionalglucosecontrolincriticallyillpatients(The NICESUGARstudyinvestigator)[J].NEnglJMed, 2009,360:1283. (收稿日期:2009—1110修同日期:2009—12-1O)