【word】 浅析中国医学生毕业后教育——以“北大医院学生无证行医致死”事件为例

【word】 浅析中国医学生毕业后教育——以“北大医院学生无证行医致死”事件为例 浅析中国医学生毕业后教育——以“北大医 院学生无证行医致死”事件为例 西北医学教育2011年4月第19卷第2期电话:029—82657860E-mail:xbyj@mail.xjtu.edu.cn i敦育理论与实践 浅析中国医学生毕业后教育 一 以”北大医院学生无证行医致死”事件为例 姚小飞,曾春莉,王丽阳,杨亚婷,李莉.,李军.,陶俊深,秦小东 (1.湖北医药学院公共管理学院;2.湖北医药学院麻醉系2008级; 3.湖北医药学院第三临床学院2008级;4.湖北团风县城关中学,湖北十堰442000) 摘要:现代医学终身教育分为3个阶段,即学校基本教育一毕业后医学教育一继续医学教育.医学毕业后 教育是医学毕业生迈进合法医生大门的金钥匙,为了让医学毕业生顺利成为合法医生,促进医疗卫生事 业和谐健康地发展,作者通过多种途径,了解并对比了中外医学毕业后教育的现状,从而提出了符合当 今中国国情的建议. 关键词:医学生毕业后教育;医师;继续医学教育 中图分类号:G40-011.8文献标识码:A文章编 号:1006—2769(2011)02—0215—04 Post?graduationEducationforChineseMedicalStudents:ACaseStudyofDeath CausedbyaNon-licensedStudentofPekingUniversityFirstHospital YAOXiao—fei,ZENGChun—li,WANGLI—yang,YANGYa—ring,LILi, LIJun,TA0Jun—shen,QINXiao—dong (1.SchoolofPublicAdministration,HubeiUniversityofMedicine;2.Class2008, DepartmentofAnesthesiologyofHubeiUniversityofMedicine;3.theThirdClinicalSchool, HubeiUniversityofMedicine;4.ChengguanMiddleSchoolofTuanfengCounty,Shiyan442000,China) Abstract:Modernlife—longmedicaleducationisdividedintothreestages:schoolbasiceducation,post—gradu— ationeducationandcontinuingmedicaleducation.Post—graduationmedica leducationisthegoldenkeytomed— icalstudents’becomingalegalphysicianaftergraduation.Tomakemedicalgraduatesbecomelegaldoctors andpromotetheharmoniousandhealthydevelopmentofmedicalcarecause,wetryvariousmeanstounder- standandcomparethestatusquoofpost-graduationeducationathomeandabr oadSOastoproposesuggestions thatfitChina’Spresentactualconditions. KeyWords:post—graduationeducationformedicalstudent;physician;cont inuingmedicaleducation 关于医学生毕业后教育的问题,虽然我国的相关 法律和也有一定的规定,但当前仍有一些难题未 被很好地解决.在实际临床操作中,经验和合法就像 天平的两头,无论缺失哪一边都会造成严重的后果,而 我国试用期医生的培养就处于这种左右摇摆的状况. 收稿日期:2010—11—24 基金项目:湖北医药学院2010年校级学生科研项目 作者简介:姚小飞(1981一),女,湖北钟祥人,硕士,从事管 理研究工作. 因此,解决好我国医学毕业后教育就一定要从”丰富 经验”和”保证合法性”着手. 1背景事件介绍 中央电视台财经频道”经济半小时”栏目播出的 《北大医学教授为何死在北大医院?》的节目中,提到 许多无执业医师资格证书的医学生在北大医院”非法 行医”.该片一经播出,立即引起了社会各界的广泛 关注,更把医学生群体推向了风口浪尖.熊卓为是北 京大学的一位医学教授,在北京大学第一医院(简称 “北大医院”)心血管研究所任研究员?J,因脊柱移位 ? 21S? 西北医学教育2011年4月第19卷第2期电话:029—82657860E—mail:xbyj@mail.xjtu.edu.(31”1 于2006年1月23日中午人住北大医院,第二天早晨 八点多即进行手术,到术后第6天即1月30日22点 lO分突发肺栓塞,经抢救无效于1月31日凌晨4时 50分死亡. 令人没想到的是,一位如此知名的教授竟然会死 在自己奉献多年的北大医院这样大型优质的医院里, 其原因令人震惊.据调查,当时抢救的主治医生竟然 是没有行医资格的北大医院的学生.在熊卓为的病历 记录上,负责观察,诊疗,抢救的主治医生中,段鸿洲和 肖建涛,既没有取得医师资格证书,也没有取得执业证 书.而于峥嵘当时虽然已经取得医师资格证书,但同 样没有取得执业证书l2],严格地讲,3人仍属于试用期 医生,他们的行为涉嫌无证行医. 2我国的现状 针对此事件所暴露的”无证行医”现象,笔者查阅 了我国的相关制度并对我国现状做了相应的调查和分 析. 2.1我国目前的相关规定和制度 试用期医学生,即试用期医学毕业生,是指从医学 院毕业后,被医院录取试用但未取得正式执业医师资 格证而成为合法医师的医学毕业生.卫生部,教育部 联合颁发的《医学教育临床实践管理暂行规定》规定: “试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须 由带教教师或指导医师监督,指导,不得独自为患者提 供临床诊疗服务.临床实践过程中产生的有关诊疗的 文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后 才能成为正式医疗文件”.而无证行医,是指无医师 执业资格的冒称执业医师行医,这是典型的非法行 医.根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条 第二款规定:”取得医师资格的人员,未经医师注册取 得执业证书,不得从事医师执业活动”.北大医院在 “熊卓为事件”中很明显涉及”非法行医”. 此事件当事人之一一于峥嵘表示为熊卓为诊疗时已 通过医师执业证书考试,但执业证晚发了.我国《中 华人民共和国执业医师法》规定:”医学院毕业生必须 在合格的教学医院试用一年,合格后方可参加执业医 师资格考试”.从毕业后先试用一年再报名考试,顺 利的话第二年可以拿到证书,即从毕业到最快可以 “执证行医”至少存在两年的时间差,那么这段时间在 干什么呢?这些试用期医生怎样把握这段过度期的尴 尬身份,又如何才能顺利成为合格的正式医生呢? 2.2我国医学生毕业后教育现状 前期调查情况.针对本次科研的目的,笔者所在 小组成员制定了相应的调查问卷进行调查.调查分别 针对指导医师,试用期医生,病人三种不同对象,各收 . 216. 回有效问卷174份,150份,224份.采用了直接走访 医院,通过网络工具等多种方法完成了问卷,范围涉及 北京,上海,广东(深圳,东莞),江苏(连云港),广西, 陕西,湖北(武汉,随州,襄樊,十堰)等多个省市和地 区,医院从三甲到一乙直至乡镇卫生院,涉及到的科室 有内,外科等20多个,病人有个体户,干部,农民,学 生,工人等不同职业的人群,调查效果显着. 调查结果.通过对调查结果的统计分析,发 现在参与调查的试用期医生中,21.67%的人曾有过独 立为病人问诊,开处方的经历,另有40%的人表示偶 尔会有此经历.在互联网的论坛上,不少网友均表示, 有过被实习医生独立接诊的经历,特别是在教学型的 医学院附属医院最为普遍.从这里不难看出类似这样 的无证行医现象已经非常普遍.而54.39%的患者对 于无证行医现象以为是”可能存在但只是少数”,还有 22.8l%的患者接受这个”客观事实”,认为不能怪医 生.此外,患者还对年轻医生拥有新知识,新技术以更 好的服务于大众表达了较高期望.在多个方面重要性 的调查中,专业技术水平被患者视为重中之重.然而, 调查显示,在58.35%的指导医师看来,同以往相比现 在的试用期医生虽然在理论知识的掌握,职业道德及 沟通能力方面表现更好一些,但在动手能力,专业技能 方面却表现较差,不尽人意.如此的技能加之缺乏认 证,如何能担负起”健康所系,生命相托”的使命?显 然,全面提升试用期医生专业素质,临床技能并且使他 们尽快取得合法医师资格成为医学毕业后教育的重要 任务. 问题的分析.综合分析我国各方面现状,可以发 现无证行医普遍存在的原因有以下几点:?受制度限 定,毕业到取得正式行医资格至少存在2年时间差;? 医院的正式编制很少,但工作量大,尤其是一些大医 院,所以就需要试用期医生来做临时工的工作,而且医 生在大型手术时,需要多人辅助配合,会有试用期医生 参与操作;?作为一名未来的医疗工作者,个人的发展 和社会对他的期望都决定了他要在有限的时间内获得 丰富的临床经验,而接触临床就一定会涉及到”合法” 与”不合法”的问题;?医院或个人有谋求私利之嫌. 而目前导致临床经验不足的原因则有这样几点:?相 关法律不健全导致试用期医生缺乏合法身份从事某些 实际临床医疗操作;?问卷结果显示,目前57.98%的 试用期医生在医院的培训模式是观摩,与带教教师互 动交流,辅助带教教师等,医学生毕业后教育缺乏统一 的培训体系和培训;?调查发现,34.48%的医院 没有师生之间的互评制度,32.47%的医院只有指导教 师在培训末对学生的一种鉴定制度.这种不健全的制 西北医学教育2011年4月第19卷第2期电话:029—82657860E-mail:xbyj@mail.xjt..edu.en 度削弱了带教教师与试用期医生之间的相互带动作 用,不利于对后者的培养. 3外国的现状 相比起来,国外在这方面的一些优点是值得我国 借鉴的. 行医及培训的法律保障.为了保证医学生能学到 更多的临床技能,同时也避免与法律的冲突,日本法律 对医学生的行为有明确的规定和标准,并规定了允许 医学生进行医疗行为的条件.在这种法律保障下, 就不会出现无证行医的法律纠纷.关于”无证行医” 的违法性,我国《中华人民共和国执业医师法》也有相 关的规定,然而执行的情况却不尽人意,因为我国的相 关制度规定是以卫生部文件形式下发的,不具有法律 的强制约束力,规范化培训覆盖率没有达到100%. 而日本的临床医师培训制度体现在医师法中,具有法 律的强制约束力J. 合理安排执业医师资格考试.作为医疗执业资格 的认证,医师资格考试在国外的许多国家都被采用,通 过医师资格考试,完成了毕业后培训,才能成为具有独 立从事临床资格的执业医师,比如美国,日本,俄罗斯. 然而许多国外的医学生在校期间就可以参加医师资格 考试.比如,日本医学生在最后一年通过医师资格考 试就可获得证书.在美国,医师资格考试(USMLE) 分三个部分,医学生在校第二年就参加USMLEI,第四 年参加USMLEII,为他们的后期培训提供了基础,在 住院医师培训阶段还要通过USMLEIII才能获得执业 医师资格.这种分阶段的考试制度在考查内容上 和对考生的要求上都是循序渐进的.而中国一关卡的 考试制度使医学生们工作压力很大,甚至为考证而学 习,不利于医学生的培养与发展.在笔者调查试用期 医生目前的主要工作动力时,即有40%称是为考证做 准备,而不足34%的称是为自我提升.调查中,有 47.92%的试用期医生,58.74%的指导医师都赞成效 仿这种分阶段考试制度.如果医学生在操作中被法律 赋予了与自身能力相符的权限,那么就不会像现在这 样处于进退两难的尴尬境地. 统一规范化的培训和管理.在美国,毕业后医学 教育认证委员会(TheAccreditationCouncilforGradu— ateMedicalEducaion,ACGME)组织负责对全美的住 院医师培训机构进行评估,授权以及制定全国性住院 医师培训项目的标准,定期审查,各个培训项目, 培训机构的资格,每5年要对住院医师培训单位重新 进行资格认证,不合格的限期整改,到期不能改过的即 被取消培训住院医师的资格J.英国医学毕业后教 育的标准和培训要求则由各皇家学会制定.这样 严格而标准的制度保证了住院医师的培训质量.法国 的试用期医生同时也是一种特殊的学生,他们必须在 大学和卫生局及劳动局注册,按照听课,修学分, 在教授的指导下参加科室的临床工作,并由国家付给 工资?.由此可以看出,严格的培训和规范化管理能 够为其成为一名合法准医生创造有利条件. 有效的双向互评,双向交流.美国有一个严格的 师生互评制度,包括工作态度,专业水平,职业道德,团 队精神等十几项,在这样的施压下,就不会出现医 师不在职或失职的现象,也就避免了医学生非法接触 临床.德国的医学生也表现出较强的交际沟通能力, 他们善于与教师及患者交流沟通. 国家的大力支持和投入.医学毕业后教育是个持 续漫长的过程,需要毕业生学习,这离不开国家的大力 支持.美国每年会拨给培训单位一定的经费(包括试 用期医生的工资及培训费用),英国的本科医学教育 和毕业后第一年的培训是由各大学承担,而毕业后教 育的培训标准和要求则由各皇家学会制定,受过培训 的各类医生基本上受雇于英国的国家卫生服务,故医 生的培训费用均由卫生部承担.相比起来,法国对 于继续医学教育关注更胜一筹.很早以前,法国就用 业余教育,广播教育,电视教育等传统教育方式来培训 在职医务人员.目前,这种传统的教育方式仍被采用 并有所发展,其重要标志是在继续医学教育中采用现 代化的教学手段和先进的视听教具.另外,法国继续 医学教育采用的组织形式更是多种多样,主要是短期 培训,长期进修,专题讨论会和专题讲习班等.不仅仅 是政府,社会各界对医学生继续教育都非常支持.在 法国,开设了众多的医学教育协会,其免费提供大型的 报告厅,教室,实验室,图书资料等场所?.相比起 来,我国医学毕业生的教育就没有如此好的环境了,并 且我国的医学生毕业后培训全部交给了医院,各个地 区缺少交流和融合. 4对比中外,提出合理化建议 每个国家现状不同,所以不同体制在不同国家可 行性也不一定相同,应充分学习其先进之处,寻找适合 我国医学生再教育的有效模式,以促进我国医学教育 的发展,使我国在医学教育领域缩小与世界先进水平 的差距,提高我国医学教育的水平和质量.综上所述, 对比国内外医学生毕业后教育模式以及考核制度,作 者提出了以下建议. 国家应逐步加大对医学生毕业后教育的投入.对 此,可根据我国国情,在一定程度上效仿英法,比如,充 分利用网络平台传授医学知识,免费开放医学网站;合 理分配医疗资源,包括物质资源与人事资源;学习国 . 217? 西北医学教育2011年4月第19卷第2期电 话:029—82657860E-mail:xbyj@mail.xjtu.edu.CB 外,采用现代化教学手段,引进先进的视听教具,开设 医学教育协会等等.在调查中,78.16%的指导医师也 呼吁国家加强对医学生毕业后教育的重视和投入,为 医学生学习创造更多条件. 国家应设置专门的机构对试用期医生进行统一严 格的管理.针对目前严峻的就业形势,国家可以建立 专门的再培训地点,以加强试用期医生的临床实践技 能,同时安排他们到指定试用点工作.通过这种统一 管理和分配,试用期医生的培训将会更加公平而高效. 根据试用期医生获得的不同阶段的等级证明,对 他们分配不同的临床操作权限.医学生毕业后根据其 专业技术水平分别在三个阶段给予其相应的等级证 明,获得一定的临床操作权限,在最后一个阶段,当其 具备一定能力时即可参加执业医师资格考试获得执业 医师资格证,成为正式医师.这项措施允许试用期医 生量力而行,当自身能力在某一程度受到认可后就可 以进行相应的医疗行为,当然这些”医疗行为”是具有 安全保障的.存这种情况下,既不至于资源闲置浪费, 又给予试用期医生躬身实践提升技能的机会,而此时 其合法性也将是无可争议的.较之之前的”一关卡” 式,这种方式应该更有利于试用期医生的发展. 缩短执业医师资格技能考试与笔试考试的间隔时 间,以更快拿到执业医师资格证.原本从毕业到参加 执业医师资格考试需经过一年时间,而两部分的考试 之间又间隔有一定时问(约3个月),到最后拿证又需 等一段时间,一段段时间的累积将试用期医学毕业生 困在了一个尴尬的境地,一不小心就越进无证行医的 雷池.故此,应缩短时间,提高考试效率,对于已通过 考核的试用期医生,既然已经合格,就应尽快办好相关 注册手续及颁发合法证书,给其合法的名义以服务大 众. 加大考核力度,尤其是技能考试部分.调查中, 48.28%的指导医师对现在的试用期医生的专业技能 表示不满,并指出当下的执业医师资格考试制度存在 缺陷,技能考试缺乏实践意义,亟待完善.这同时也提 示当代医学生应提高自我要求,精益求精,不可固步自 封.将不利因素完全归于客观体制,是不负责任的表 现. 此外,医院内部应形成一种相互带动的风气,使医 院内部的医学教育落到实处,真正起到教育培养的作 用.具体说来就是,指导教师与试用期医生之问授与 受的过程应该是认真而真诚的,本着相互负责,相互尊 重的态度,才能实现双方共同的目的,那就是为医疗事 业输送人才,贡献力量. 医学是一门神圣的科学,医务人员作为医学知识 的载体和实践者使命重大.医学生的自我提升意识是 实践和发展的必要前提,医学毕业后教育必然任重而 道远.但是,医疗卫生事业的发展是一个长期的过程, 一 种新制度也是需要一步步来实践和完善的,希望医 学生毕业后教育问题能引起有关部门的足够重视并得 到大力支持,相信在这样扎实的基础和强大的背景支 撑下,我国的执业医师考核制度与教育体制之间以及 相关法律与教育体制之间的矛盾将会逐步化解,进而 创造更加和谐安全的医疗卫生环境,促进我国医疗卫 生事业的不断前进. 致谢:感谢配合本次科研调查的相关医院,部门及 个人 参考文献 llj [2] [3] [4]尹晓然,张军.国外临床医学教育现状以及对我国教育 体制改革的启示[J].西北医学教育,2006,14(3):511. [5]孟开,张玲.日本和中国医师培训制度的比较研 究[J].中华医院管理杂志,2009,25(10):1. [6]李月红,王梅.日本临床医学教育和管理的启示[J].中 华医学教育杂志,2009,29(1):71. [7]王海威,王宏,申明达,等.美国医学教育体制对我国临 床教学模式的影响[J].解放军医院管理杂志,2006,13 (2):64,96. [8]孙涛,赵玉虹.住院医师培训制度与方法在美国的进展 和借鉴[J].医学教育探索,2009,8(2):192. [9]ShawD,安仲明.英国医学教育的展望[J].国外医学?医学 教育分册,1995(1):9—10. [10]夏蓉,丁文龙,黄钢.法国医学教育制度的特点及启 迪[J].中国高等医学教育,2008(1):2O一22. [11]张文刚.借鉴美国医学教育经验促进中国住院医师培 训[J].医学教育,2005(1):72 [12]NikendeIC等着,汪青编译,德国医学教育[J].复旦 教育论坛,2010,8(1):93—96. [13]蒯强,高境桂.法国继续医学教育中的教学与管理特 色[J].继续医学教育,1992(4):29—33.