【doc】 腓深副神经对腓深神经损伤诊断的影响

【doc】 腓深副神经对腓深神经损伤诊断的影响 腓深副神经对腓深神经损伤诊断的影响 ? 478? 腓渫 黎鸣 中华物理医学鏖复苤查堕笙旦箜!鲞箜塑!!!竖 副神经对腓深神经损伤诊断的影响 . 临床研究. 【摘要】目的了解腓深副神经(腓浅神经的异常分支)对腓深神经损伤诊断的影响.方法收集l0 例腓深神经损伤合并存在腓深副神经的病例,其中男7例,女3例,平均年龄32.8岁,就其解剖基础,临床表 现,电生理检测结果以及诊断进行分析.结果由于存在腓深副神经,腓深神经损伤时,趾短伸肌的外侧部或 全部功能得以保留,导致患者腓深神经损伤程度与其临床表现和电生理检测结果不符.结论充分了解腓深 副神经这一解剖变异的特点,对临床正确评价腓深神经损伤有重要意义,同时也可以避免对腓深神经损伤电 生理检测结果的错误分析. 【关键词1腓深副神经;腓深神经;电生理检测 TheeffectsoftheaccessorydeepperonealnerveonthediagnosisofthedeepperonealnerveinjuryL1Ming. DepartmentofFunctionalExamination,FoshanHospitalofTCM,Foshan,528000,China 【Abstract】 0bjectiveTostudytheeffectsoftheaccessorydeepperonealnerve,ananomalousbranchofthe superficlalperonealnerve,onthediagnosisofthedeepperonealnerveinjuries.MethodsTencases(7male,3 female,meanage32.8years)ofdeepperonealnerveinjurieswiththepresenceofaccessorydeepperonealnerve wereexaminedinthisstudy.Allthecaseswerereviewedandanalyzedwithregardtothebasicanatomy,clinical symptoms,electrophysiologicaldataanddiagnosis.ResultsInthepresenceoftheaccessorydeepperonealnerve, thelesionsofthedeepperonealnervesparethefunctionofthelateralportionorthewholeofthetheextensordigito— rLlmbrevis(EDB)muscle.Itmayresultinanunconformityoftheseverityoflesionanditsclinicalsymptomsaswell astheelectr0physi0l0gicalfindings.ConclusionKnowledgeofthisanomalyisofcrucialimportanceintheclinical evaluationofnerveinjuriesofdeepperonealnerve,aswellasinavoidingerrors ininterpretingtheelectr0physi0l0gi— caldataofthisnerve. 【Keywords】Accessorydeepperonealnerve;Deepperonealnerve;Electr0physi0l0gicalex amination 腓总神经于小腿外侧上1/3处分为腓深神经 (deepperonealnerve,DPN)和腓浅神经(superficial peronealnerve,SPN).腓深神经依次分出肌支支配胫 前肌,趾长伸肌,躅长伸肌,趾短伸肌和腮短伸肌,终末 支支配第l,2趾问背侧皮肤感觉;腓浅神经则分出肌 支支配腓骨长,短肌,皮支支配小腿外侧和足背皮肤感 觉.在一些个体中,腓浅神经分出一条异常分支与腓 深神经共同支配趾短伸肌,这条分支被称为腓深副神 经(accessorydeepperonealnerve,ADPN).各种原 因导致的腓深神经损伤在临床上并不少见,结合临床 表现和电生理检测,诊断亦不困难.但当合并存在腓 深副神经时,腓深神经损伤的表现变得不典型,常会影 响神经电生理检测结果的分析和临床诊断,容易造成 误诊.国内外文献中相关的报道也较少见.我院自 2004年1月至2005年4月共收治腓深神经损伤合并 存在腓深副神经患者l0例,报道如下. 资料与方法 一 , 一 般资料 作者单位:528000佛山,广东省佛山市中医院功能科肌电图室 共收集10例病例,其中男7例,女3例;年龄15, 46岁,平均32.8岁;胫腓骨中上段骨折4例,胫腓骨 中下段骨折3例,胫骨平台骨折l例,小腿上段损伤2 例;车祸致骨折8例,小腿刀刺伤l例,小腿压砸伤1 例.所有患者的患肢均伴有不同程度的足背伸,伸躅, 伸趾障碍,且足背伸力弱于趾背伸力,趾背伸力在3级 以上;足外翻正常;第1,2趾问背侧皮肤感觉减退,小 腿外侧,足背皮肤无明显感觉减退.临床诊断之一为 腓深神经不完全损伤. 二,电生理检测 1.检测方法:采用丹麦DANTEC公司产KEY. POINT肌电诱发电位仪,表皮电极刺激,针电极,表 面电极记录.10例患者均检测(1)肌电冈(electromyo. gram,EMG):检测胫前肌,趾短伸肌内侧与外侧,腓骨 长肌,腓骨短肌EMG;(2)腓总神经运动潜伏时(motor latency,MLat):腓骨小头下刺激,趾短伸肌记录;(3)腓 深神经胫前肌肌支MLat:腓骨小头下刺激,胫前肌记 录;(4)腓深神经趾短伸肌肌支MLat:内,外踝中部刺 激,趾短伸肌内侧记录;(5)腓浅神经腓骨长肌肌支 MLat:腓骨小头下刺激,腓骨长肌记录;(6)腓浅神经感 中华物理医学与康复杂志2005年8旦箜!鲞釜塑!!坠!!鲤!!!:!:!: 觉传导速度(sensoryconductionvelocity,SCV):小腿中 下段外侧刺激,外踝上记录;(7)腓深副神经MLat:外踝 后刺激,趾短伸肌外侧记录. 2.检测参数:肌电图自发电位与募集相位及其峰 值,SCV,MLat,肌肉复合动作电位(compoundmuscle actionpotentials,CMAP)波幅,感觉神经动作电位(sen— sorynerveactionpotential,SNAP)波幅.并将各项检测 值与本室正常值进行比较. 结果 一 ,肌电图检测结果 ? 479? 10例胫前肌,趾短伸肌内侧肌电图均表现为神经 性损害,可见自发电位,募集相位呈单纯相或消失;趾短 伸肌外侧肌电图多数亦呈神经性损害,但程度明显轻于 内侧;腓骨长,短肌肌电图均未见明显异常(表1). 二,神经传导检测结果 10例患者腓深神经传导均见异常,其中腓总神经 MLat正常或轻度延长,CAMP波幅正常或轻度降低; 胫前肌,趾短伸肌肌支MLat延长,CAMP波幅降低或 消失;腓浅神经SCV,SNAP波幅,MLat和CMAP波幅 均未见明显异常.10例患者外踝后刺激(刺激腓深副 神经),趾短伸肌外侧均可引出CMAP(表2). 表110例患者肌电图检测结果(例) 典型病例 一 ,一 般资料 女性,42岁,因车祸致左侧胫腓骨中上段闭合性骨 折23日,由外院转入.体格检查:一般情况好;左侧足 背伸,伸躅不能,伸趾尚可,足外翻未见明显异常:第1. 2趾间背侧皮肤感觉缺失,小腿外侧,足背皮肤感觉无 明显减退. 二,电生理检测 1.肌电图检测结果:左侧胫前肌,趾短伸肌内侧见 大量自发电位,募集不能;趾短伸肌外侧见自发电位, 募集相位呈疏混合相,峰值未见明显异常;腓骨长,短 肌肌电图未见明显异常(表3). 表3典型病例肌电图表现 2.神经传导检测结果:腓深神经胫前肌,趾短伸肌 肌支CMAP均不能引出;腓总神经MLat及CMAP均未 见明显异常;外踝后刺激腓深副神经,趾短伸肌外侧部 可引出CMAP,波幅达6.4mV;腓浅神经MLat,CMAP, SCV,SNAP均未见明显异常(图1). 图1腓深神经,腓深副神经传导检测 注:a内,外踝中部刺激腓深神经,趾短伸肌未引出CMAP;b.腓骨 小头下刺激腓总神经,趾短伸肌引出正常CMAP;c.腓骨小头下刺激腓 深神经,胫前肌未引出CMAP;d,外踝后刺激腓深副神经,趾短伸肌引出 CMAP ?480?中华物理医学与康复苤查堕生旦笙!鲞笙塑!!!!!!,塑堡二_.! 三,诊断 电生理检测结果提示:(1)左侧腓深神经完全性损 伤;(2)左侧趾短伸肌腓深副神经支配.后行手术探查, 术中见腓深神经完全断裂. 讨论 腓深副神经从腓浅神经发出后沿小腿外侧下行至 外踝后方,由趾短伸肌外侧进人并支配该肌.国外 学者的研究显示,腓深副神经是常染色体显性遗传,在 非选择性人群中的发生率为18%,28%,与腓深神经 共同支配趾短伸肌.在存在腓深副神经的个体中, 多数趾短伸肌的内,外侧分别由腓深神经,腓深副神经 作为主要支配神经.就整块肌肉而言,腓深神经的支 配率大多大于或等于腓深副神经支配率,但也有少数 个体的趾短伸肌完全由腓深副神经支配. 各种原因导致的腓深神经损伤可引起足背伸和趾 背伸障碍.临床上首先受累的是该神经终末支和远端 分支,胫前肌肌支一般受累较迟,表现为趾背伸力弱于 足背伸力.另外,腓深神经损伤多由胫腓骨骨折引起, 但常常因为跟骨牵引以及患肢疼痛等因素而不同程度 地掩盖了患者的足下垂征象.因此,趾短伸肌肌力在 临床上判断腓深神经是否损伤及其损伤程度显得比较 重要. 腓深副神经的存在常使腓深神经损伤的临床表现 与神经损伤的程度和性质不符,导致误诊,漏诊,最终 延误治疗.本研究10例患者均因趾背伸力仍在3级 以上而在临床上被诊断为腓深神经不完全损伤,采取 保守治疗后疗效不佳.在神经电生理检测中,我们发 现10例患者胫前肌神经性损害程度均明显重于趾短 伸肌,其中5例患者胫前肌呈完全性神经性损害,而趾 短伸肌呈部分神经性损害,这与腓深神经损伤的一般 规律不符.对这5例患者进一步行电生理检测,发现 其趾短伸肌外侧部肌肉无明显萎缩,表现为正常或轻 度神经性损害,刺激腓骨小头下(腓总神经)和外踝后 部(腓深副神经)均可引出一定波幅的CAMP,提示存 在腓深副神经;内侧部肌肉萎缩较明显,表现为完全性 神经性损害,刺激腓骨小头下内,外踝中部(腓深神经) 不能引出CAMP.这说明腓深神经并非不全损伤而是 完全性损伤,趾短伸肌的部分功能得以保留是因为存 在腓深副神经,其代偿作用使趾短伸肌的功能损害程 度相对小于胫前肌,表现为足背伸力弱于趾背伸力. 这5例患者后行手术探查,其中1例见腓深神经完全 断裂(典型病例),3例见腓深神经明显变细,l例见腓 深神经明显肿胀.神经电生理诊断与手术所见相符 合.其余5例胫前肌,趾短伸肌内侧部表现为重度神 经性损害,其它电生理表现与前5例类似,提示腓深神 经重度损伤. 因此,当腓深神经损伤在临床上表现为足背伸力 弱于趾背伸力时,应考虑可能存在腓深副神经.电生 理检测是证实腓深副神经存在的必要手段.当近端 (腓骨小头下)刺激腓总神经在趾短伸肌记录的CMAP 波幅高于远端(内,外踝中部)刺激腓深神经在趾短伸 肌记录的CMAP波幅时,应怀疑存在腓深副神经;在外 踝后刺激.趾短伸肌可引出CMAP则能证明存在这种 解剖变异. 另一方面,电生理诊断医生如果不了解腓深副神 经,未考虑到其存在的可能性,对相关的电生理检测结 果则无法作出正确分析.笔者在不了解腓深副神经的 情况下,曾于1996至2003年间对大量腓深神经损伤 病例进行过电生理检测,据不完全统计,有27例电生 理检测诊断为腓深神经胫前肌肌支重度(或完全性)损 伤,趾短伸肌肌支轻度损伤.现在看来,这些病例中极 有可能存在腓深副神经. 综上所述,充分了解腓深副神经这一解剖变异的 特点,对腓深神经损伤的诊断,治疗,预后判断以及正 确分析电生理检测数据均有重要意义.笔者随机检测 过22例因其他原因进行电生理检查,且下肢运动和感 觉均无功能障碍的患者,有4例(18%)存在腓深副神 经,其中1例为双侧.虽然结果与国外一些研究类似, 但仍存在一定的问题,如样本数量,判断,针电极 与表皮电极的差异等,有待进一步研究. 致谢:本文的撰写与修改均得到北京积水潭医院 杨克非教授和本院曹海伟副主任医师的悉心指导,特 此感谢! 一 一一一蚍一一一一一一艨岫一一,,一,一一一一参一一,,一,一一一一一