桡神经深支损伤的显微外科修复重建

桡神经深支损伤的显微外科修复重建                                            作 者:黄国良 倪江东 李贺君 许焕学 【关键词】  显微外科 【摘要】 目的 介绍桡神经深支损伤的显微外科修复 重建。 对桡神经深支损伤,挫伤、不完全断裂、完全 断裂,～采用显微外科技术神经吻合22例、神经松解9例、 神经移植2例、肌腱替代3例。结果 本组36例～随访6， 18个月～平均11个月～23例伸拇、伸指功能恢复正常、12 例伸拇、伸指功能基本正常、1例因桡神经深支缺损较长效 果欠佳。结论 桡神经深支损伤可采用显微外科修复或肌腱 替代手术～以及随后的康复治疗可以恢复伸肌群的功能。 关键词 桡神经深支 显微外科       Repair and reconstruction of deep branch of radial nerve injury  by microsurgical technique              【Abstract】 Objective To report the repair and reconstruction of deep branch of radial nerve injury by microˉsugical technique.Methods According to the different conditions of deep branch of radial nerve injuries36cases,contusion incomplete and complete laceration,undergone multiple sorts of operation,22nerve anastomosis;9nerve lysis;2nerve transplantation;3tendon replacement/substitution,.Results All of the36cases were followed up withˉin6，18months ,mean11months,.There were23pollical extensor and digital extensor function recovered well;12 function recovered not well;1function recovered comparatively poor due to the long defect of nerve tissue.Conclusion Deep branch of radial nerve injury can be repaired and recontructed by different sorts of operations according to the conditions of nerve injury.The rehabilitation of postoperation can impel and ensure recovery of the fuction of extensor muscular group.     Key words deep branch of radial nerve microsugical technique   桡神经深支损伤后～患肢丧失伸拇、伸指功能～严重影响患者的日常生活和工作。我科自1995年1月，2002年4月应用手术治疗桡神经深支损伤36例～随访6，18个月效果满意～现如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 病例:本组36例～男28例～女8例～平均年龄32岁。损伤原因:切割伤18例～挤压伤5例～手术损伤3例～桡骨小头脱位3例～桡骨骨折5例～桡骨骨折并桡骨小头脱位2例。病程5h，3个月～平均37天。桡神经损伤类型:挫伤9例～不完全断裂7例～完全断裂20例。均现为伸拇、伸指功能障碍～其中漏诊8例～达22%。治疗:采用显微外科技术神经吻合22例、神经松解9例、肌腱替代3例、神经移植2例。     1.2 手术方法 仰卧位～臂丛或全身麻醉～于前臂背侧受伤处作一纵行切口～将指总伸肌与桡侧腕短伸肌之间的间隙分开～可见以旋后肌深面下缘伸出的桡神经深支。如找不出～可将切口向上延长于肱桡肌与肱肌间深面暴露桡神经主干～在肘关节上分为深浅两支～深支越肘关节走向深层进入旋后肌内。如桡神经深支仅为轻度挫伤～周围瘢痕组织粘连～可利用显微外科技术进行沿神经束间神经外膜的松解～如为完全或部分断裂～可继续向近端游离～注意保护其分出的肌支～在肘关节屈90?位时保证吻合口处张力不高的情况下进行端端吻合～如张力过高～缺损较长可行腓肠神经移植术～以8-0的无创伤缝线在显微镜下进行神经外膜吻合～如前臂瘢痕组织较多无法找到桡神经深支可行肌腱替代手术～分别经皮下隧道浅部神经血管的深面～掌长肌肌腱与拇长短伸肌、拇长展肌肌腱以及尺侧腕屈肌肌腱与指总伸肌、食指、小指伸肌肌腱编织缝合～并于神经肌腱周围注射防止粘连的药物。术后将肘关节以石膏固定于功能位3周～如已行肌腱替代手术可将手指及腕关节固定于过伸位～术后第2天即可进行手指的主被动功能锻炼。     1.3 结果 随访6，18个月～平均11个月～23例伸拇、伸指功能正常、肌力4级以上～12例伸拇、伸指功能基本正常、肌力3级以上～1例因桡神经深支缺损较长～效果欠佳～ 手指不能完全伸直～肌力仅2级。 2 讨论     2.1 桡神经深支的临床解剖 桡神经于肘上发出分支至肱桡肌和桡侧腕长伸肌～继之于肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间进入前臂～分成深浅两支～浅支自本干发出后～位于肱桡肌的深面～支配桡侧腕短伸肌的肌支有相当一部分由其发出～故桡神经深支损伤后不表现垂腕及皮肤感觉障碍～易漏诊。桡神经深支也称骨间背侧神经～为纯运动性神经。发出后不久即穿入Frohse腱弓,旋后 1肌弧形向上的拱桥状纤维性结构,～穿越旋后肌肌质～该肌被神经分为深浅两部分。桡神经深支并不直接贴于桡骨～两者之间尚有旋后肌的深部纤维～但此支与骨质较近～故前臂极度旋前或旋后、旋后肌紧张、桡骨上端骨折以及行桡骨上端暴露时易受损。故前臂的创伤一定要检查伸拇、伸指功能～必要时肌电图检查。还由于前臂伸肌损伤和桡神经深支损伤有相似的临床表现～即伸拇、伸指功能障碍～故桡神经深支损伤也易漏诊～将已经存在的神经损伤判断为单纯的肌肉损伤而延误神经损伤的治疗。桡神经所发出的拇长、短肌肌支入点较低～且桡神经深支走行于拇长、短肌的表面～故前臂受损有伸拇障碍时～多合并有桡神经深支的损伤。因此 前臂上、中为伸侧损伤导致伸拇障碍时～必须探查桡神经深支。 2.2 桡神经深支损伤的原因和治疗 桡神经深支损伤的原因很多～包括直接锐器伤～桡骨骨折、桡骨小头脱位～桡神经卡压综合征。其中直接锐器伤最多见～在肘关节下的刺伤、刀砍伤～导致伸拇、伸指障碍时～则应在清创的同时～扩大创口充分显露肌肉断端～仔细辨认神经走行的解剖关系～在肌间隙中寻找神经断端～神经常有血管伴行～可作参考～最后将断裂的神经进行显微外科修复。本组有8例在早期处理开放性损伤时～仅行软组织损伤的清创、缝合～未进行桡神经深支的探查、修复。桡骨骨折、桡骨小头脱位合并桡神经深支损伤～在进行骨折复位的同时探查桡神经深支～成人的陈旧性桡骨小头骨折、脱位～在进行神经探查的同时可切除桡骨小头。桡神经的挫伤～经过一段时间的观察仍无神经恢复迹象～可行神经探查、神经外膜松解。桡神经深支卡压综合征在临床也不少见～神经穿过旋后肌腱进入旋后肌深、浅两层之间～被增厚的旋后肌腱或局部的纤维束带、新生物卡压而产生桡神经深支瘫痪症状～但起病较慢～逐渐产生伸拇、伸指障碍～诊断并不困难～可行神经探查做相应处理。     2.3 桡神经深支损伤的治疗体会 前臂近端靠近桡神经深支的手术不要用电刀～可先行暴露桡神经深支或小心分离直达手术部位～避免为了暴露术野用力牵拉周围组织～前臂的再次手术如桡骨骨折术后内固定取出、桡骨骨折术后不连等更应小心～本组3例手术损伤的病例分别为桡骨骨折内固定取出、桡骨骨折术后不连植骨内固定、前臂近端外侧肿块切除～到我科后均得到很好的治疗。如桡神经深支缺损太长不宜行神经移植手术～因桡神经深支沿途分出的肌支太多～神经植入效果难以肯定。桡神经深支鱼尾分支处的损伤～此部位神经已分出很多肌支进入肌肉～行神经吻合较困难～特别是陈旧性的损伤可行肌腱替代手术。神经的松解与吻合一定要利用显微外科技术～以提高神经松解及吻合的质量～获得较好的疗效。 参考文献      1 朱通伯～戴戎.骨科手术学.第二版.北京:人民卫生出版社～1998～1142.     2 郭世绂.临床骨科解剖学.天津:天津科学技术出版社～1998～508-510.     3 林其仁～黄奕铁.桡神经深支损伤显微外科修复.中 华显微外科杂志～1999～22,4,:256-257.     4 吴梅英.桡神经深支损伤的治疗.中华创伤杂志～ 1998～14,2,:75-76.     5 Shergill G～Bonney G～Munshi P～et al.The radial and opsterior inˉterosseous nerves Results of260repairs.,comment,.,Journal Article, Journal of Bone&Joint Surgery-British～2001～83,5,:646-649.     6 Witt JD.Kamineni S.The posterior interosseous nerve and the posteroˉlateral approach to the proximal radius.,Journal Article,Journal of Bone&Joint Surgery-British～1998～80,2,:240-242.     7 Tornetta P3rd.Hochwald N.Bono C.Grossman M.Anatomy of the posˉterior interosseous nerve in relation to fixation of the radial head.,Jourˉnal Article,Clinical Orthopaedics&Related Research～ 1997～345:215-218.