骨髓抑制

骨髓抑制 【概述】 骨髓抑制就是指骨髓的造血功能受到抑制,由此引起的一系列症状,统称骨髓抑制,其中有白细胞(主要是中性粒细胞减少为主)、红细胞、血红蛋白及血小板减少,以及由此引发的一系列临床现。应用细胞毒类化疗药物治疗癌症时,其所致骨髓造血功能异常的发生率很高(超过90%)。除博来霉素、门冬酰胺酶、激素类、一般剂量使用的长春新碱对骨髓影响不大外,其他均可以引起不同程度的骨髓抑制,为暂时性或永久性的改变。放疗属于局部治疗,但放疗借助高能量的射线破坏造血干细胞可引起骨髓功能不足,特别是高剂量或全身性放射治疗将彻底破坏骨髓组织,导致骨髓造血功能抑制。 【临床表现】 1.骨髓抑制是化疗最常见的重要限制性毒副反应。粒细胞半数生存 期最短6~8小时,因此常最先表现白细胞下降。血小板半生期为5~7天,血小板下降出现较晚较轻。红细胞半生期120天,化疗影响较小,下降通常不明显。 2.不同类型化疗药骨髓抑制的程度、出现及持续时间以及骨髓功能 恢复的时间均有不同。氮芥类烷化剂、鬼臼毒类药、蒽环类抗癌抗生素、MTX、Ara -C、亚硝脲类、卡铂、塞替派等药物骨髓抑制程度较重。长春新碱、平阳霉素、门冬酰胺酶、光神霉素及顺铂骨髓抑制较轻。CTX、HN2、蒽环类、MTX、Ara -C、鬼臼毒类、羟基脲、长春碱类及顺铂等骨髓抑制出现快,恢复快,白细胞减 少最低值出现在用药后1~2周左右,约2~3周恢复。而亚硝脲类、MMC、丙卡巴肼、白消安等白细胞减少最低值出现晚,约3~ 8周不等,恢复也较慢约1~2月。 3.白细胞减少<1.0×109/L,特别是粒细胞<0.5×109/L 持续5 天以上,患者发生严重细菌、霉菌或病毒感染率大大增加,可达90%以上。且病情危重。 4.血小板<50.0×109/L 特别是<20.0×109/L 则处于出血危象, 可发生脑出血、胃肠道及妇女月经 【治疗原则】 1.通常白细胞<3.5×109/L,血小板<80.0×109/L 不宜应用 骨髓抑制的化疗药物(急性白血病例外),应参考骨髓造血功能状况(白细胞及血小板计数和骨髓象)调整化疗药物剂量(表16 -1)。以免发生严重骨髓功能障碍。 2.白细胞<1.0×109/L,粒细胞<0.5×109/L,可考虑适当应 用抗菌药物预防感染,一旦出现发热应立即做血培养及药敏,并给予广谱高效抗生素治疗。应酌情给予G -CSF 或GM -CSF 或输注粒细胞。 3.血小板<50.0×109/L 可酌情应用泼尼松或止血敏等止血药 预防出血。血小板≤20.0×109/L 属血小板减少出血危象,应予输注血小板及较大剂量止血敏,及泼尼松等治疗。 【护理评估】 1.健康史:评估患者的化疗用药、疗程情况。 2.心理-社会评估:患者多数担心骨髓抑制的预后及对之后化疗的影 响。 3.相关检查:了解患者需要进行的辅助检查,给以相应的指导和检查后的护理,同时注意追踪检查结果,为以后的护理措施提供依据。【临床护理】 1.严密观察患者病情变化,监测生命体征及两肺呼吸音情况,注意 观察血常规,特别是白细胞、血小板计数。观察患者皮肤黏膜有无淤点、淤斑等,注意大便的性质、颜色,有无消化道出血现象,防止发生皮肤、黏膜、颅内出血及感染性休克。 2.用药护理:根据血象,遵医嘱皮下注射重组人粒细胞刺激因子 150~300μg每日1次,白细胞升至4.0 × 109/L以上时停药(每日监测血常规)。因此,药剂量小,效价高,注射时避免浪费,并告知患者用药后有可能出现的流感状不良反应,减少心理负担。 合并感染时遵医嘱合理使用抗生素,骨髓抑制患者由于种种原因易发高热,控制体温以物理降温为主。 3.预防感染: 1)保护性隔离:当血液中白细胞(WBC)≤1.0 × 109/L,血小板(PLT) ≤25 × 109/L,应及时对患者采取保护性隔离措施,将患者转入普通单人病房,进行特殊隔离护理,患者入住前进行紫外线消毒病房,家具用含氯250mg/L的“84消毒液”擦拭。患者全身擦洗干净后,换上干净衣服,佩戴口罩、帽子。隔离病房每日湿式清扫,紫外线消毒2次,每次不少于30分钟。医务及探视人员进入 病房均佩戴口罩、帽子,接触患者前必须用消毒液洗手,有感染性疾病者不得接触患者;病房每日定时通风,保持空气新鲜,病室保持温度20~ 22℃,湿度50%~60%,以防止上呼吸道感染及鼻黏膜、口唇干裂出血。进行各项操作时,严格遵守无菌操作原则。 2)口腔护理:骨髓抑制患者极易出现口腔溃疡和糜烂。责任护士对 患者口腔黏膜进行详细的观察,做好口腔护理,嘱患者多饮水,饭后用0.05%呋南西林和5%碳酸氢钠漱口,用棉签蘸生理盐水代替牙刷擦拭牙齿,防止食物残渣在口腔残留造成发酵繁殖细菌。 皮肤及会阴护理:指导患者养成良好的卫生习惯,在身体虚弱或感染性发热易出汗时,皮肤皱褶处如腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下部等部位要注意保持清洁,随时用干净柔软毛巾擦干汗液,勤换内衣裤,大便后用温水清洗,身体状况允许时可给予1∶5000高锰酸钾坐浴,以防肛周感染。 4.预防出血护理:为患者做各种操作时,动作应轻柔,拔针时按压 时间不少于5分钟。化疗前给予PICC置管,维护导管时,严格遵守无菌操作原则和相关规则,尽量延长使用期,避免在骨髓抑制期置管。为患者剪短指甲磨光,告知其不要用力抓挠皮肤,不可挖鼻腔,少活动,慢活动,以防抓伤撞伤等。 5.饮食护理:指导患者制定合理的膳食计划。恶心、呕吐、电解质 紊乱、食欲不振时,给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化、清淡饮食。多食用含铁丰富的食物,增加肉类、蛋黄、豆 类、绿叶蔬菜、新鲜水果的摄入,补充造血原料。为患者创造良好的进餐环境,同时注意饮食卫生,避免生、冷、硬等食物,防止口腔、消化道黏膜出血。患者有出血倾向时给予无渣半流质软食,胃肠道出血时禁食,口腔溃疡疼痛不能进食时,鼻饲给予营养物质,以维持营养平衡。 6.心理护理:骨髓抑制患者知道自己血象降低后,尤其是Ⅲ~Ⅳ级 骨髓抑制患者,多存在焦虑、恐惧心理。责任护士协同医生合理用药、成分输血等,尽量减少医疗费用;根据患者血象降低情况及时给予健康教育与指导,为患者提供正确、有价值的信息资料和自我调适的方法,鼓励患者诉说,耐心倾听,责任护士查房时主动询问患者的感受,在心理上支持患者,使患者感知受重视被关怀和医护人员在积极地帮助他,以缓解焦虑与恐惧。 【健康教育】 1.活动与休息指导:保证充足的睡眠;以不出现明显自觉不适或加 重病情为原则,参与力所能及的日常生活自理和室外活动。针对再障病人,还应解释避免接触或服用可导致骨髓抑制的化工原料或药物的重要性和必要性;预防各种感染和(或)避免加重出血的重要性及其具体的要求与方法。 2.饮食指导:服用铁剂或富含铁剂的食物时,应避免与牛奶、浓茶 或咖啡同服,以免影响铁剂的有效吸收;采用科学合理的烹调方式,急火快炒、灼菜、新鲜凉拌、加工成蔬菜或水果沙拉后直接 食用,以减少食物性叶酸的破坏。同时还应注意适当增加蛋白质的摄取与吸收,避免过度素食。 3.用药指导:①对于口服铁剂的病人,宜建议或告知:餐后或餐中服 用,必要时宜减少剂量或从小剂量开始;避免与抗酸药(碳酸钙和硫酸镁)以及H2受体拮抗剂等同服,可服用维生素C、乳酸或稀盐酸等酸性药物或食物;口服液体铁剂时须使用吸管,避免牙齿染黑;服铁剂期间,大便会变成黑色。②强调要严格执行医嘱,按剂量、按疗程服药,并要定期复查相关实验室检查,以了解病情变化及其治疗的效果。 4.自我观察的主要指标与内容:主要包括与贫血、感染和出血相关 的症状与体征的观察,例如头晕头痛、活动后心悸气促、皮肤黏膜出血、发热、咽喉肿痛或咳嗽咳痰、腹痛腹泻、肛周疼痛等。 5.及时就诊的指标 (1)发热或咽喉肿痛、咳嗽咳痰、腹痛腹泻、肛周疼痛等。 (2)呼吸困难。 (3)新发皮肤黏膜出血或出血增多:牙龈、鼻腔、月经、便血或黑便(服用铁剂者除外)。 (4)突发头痛或晕厥。 【参考文献】 1.秦瑛,骨髓抑制的护理.北京协和医院妇产科护理工作指南[M]. 北京:人民卫生出版社,2016 2.闻曲,骨髓抑制的护理.新编肿瘤护理学[M].北京:人民卫生出版 3.社,2011,2 4.徐波.骨髓抑制.肿瘤护理学[M].北京:人民卫生出版社,2007.1 5.孙燕.骨髓抑制.内科肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2001