【doc】胃游离范围与食管贲门癌术后非机械幽门梗阻的关系

【doc】胃游离范围与食管贲门癌术后非机械幽门梗阻的关系 胃游离范围与食管贲门癌术后非机械幽门 梗阻的关系 第3期 9月 长治医学院 JOURNALOFC/-IAb~Z/-I/t~ADICALo:ZL吼 ,14No.3 S印.2000 胃游离范围与食管贲门癌术后 非机械性幽门梗阻的关系 李长青胡雁东刘永明 ——— —一 —'—一 弓Lo 摘要ill的:避免食管贲I1癌术后发生幽I1梗阻.方法:对胃的游离范围进行j改进,常规游离胃 超过凼门2cm--3cm达十:指肠球部.结果:幽门梗阻的发生率:改进前6/342,其中:食管癌1/104占0. 96%,责门癌5/238占2.1%;改进后0/226.结论:切断食管时把支配胃的副交感神经纤维随同速走神经 全部切断,胃的交感神经仍存在.为j避免副交感神经切断后,交感神经功能相对亢进发生凼门痉孪导致 非机械性幽门梗阻.应常规游离胃超出凼门2cm--3cm达十二指肠球部,使支配胃的交感神经也被切断. 防止胃的神经 关键词 非机械性 的严重并发症之一.直接影响着病人的康复.为 了减少其发生,我们在手术方法上进行了改进.对 胃的游离范围与发生幽门非机械性梗阻的关系进 行了比较观察.结果分析报道如下. 1临床资料 总结我院的568例食管癌和贲门癌手术,根据 手术方法不同分为改进前的A组和改进后的B 组. A组,1987年5月,1994年1O月,共行食管 贲门癌手术342例.食管癌104例,贲门癌手术 238倒.手术方法:胃的游离范围以距肿瘤上下界 各5cm切除肿瘤后,食管胃吻合无张力即可.发 生6倒幽门梗阻,其中:男5倒,女1例,年龄48岁 -- 平均57.8岁,食管癌手术I倒(1/104), 66岁, 发生率占0.96%,贲门癌手术5例(51238),发生 率占2.1%,5倒贲门肿瘤直径都小于3cm.6倒 幽门梗阻患者,手术证实2倒为机械性(其中1倒 为幽门牵拉成角,另1例为幽门局部扭曲折叠).4 例未发现明显的扭转,折叠,牵拉,压迫等机械性因 素为非机械性.治疗结果:幽门成形3倒.胃空肠 吻合3例,5倒痊愈.1例因全身衰竭死亡. B组:1994年11月,1998年1O月,共手术 226倒.食管癌84倒,贲门癌142例.手术方法{ 常规游离胃超过幽门2cm,3cm达十二指肠球部. 本组无幽门梗阻发生. 作者单位晋城市第二人民医院(o480o0) 2讨论 在治疗过程中发现A组幽门梗阻发生率:食 管癌占096%,贲门癌占2.1%;其中非机械梗阻 占1.7%,非机械性与机械性幽门梗阻的比例为4: 2;B组中无幽门梗阻发生.贲门癌组中,游离切除 范围大的比游离切除范围局限的发生率低.观察 晚期贲门癌由于病变范围大,切除后仅存留很小一 部分胃组织与食管吻合,但术后胃排空好,并不发 生幽门梗阻.A组中贲门癌术后发生幽门梗阻的 5倒患者病灶都较小,游离切除范围局限,术后发 生了幽门梗阻.说明了非机械性幽门梗阻与残胃 的大小无关,与胃的游离范围有着密切关系. 非机械性幽门梗阻的发生可能与下列因素有 关:支配胃的交感神经来自第6至第8胸节,经内 脏大神经腹腔神经丛分布到胃….左右迷走神经 (即副交感神经)紧靠中下段食管壁形成前后干,经 切除食管时一 膈肌食管裂孔进入腹腔分布至胃. 般都连同食管完全切断了迷走神经.因为腹腔神 经节的位置深,来自腹腔神经节发出的交感神经丛 随腹腔的血管分布到胃,手术一般切不到交感神经 主干,不会完全影响交感神经功能.食管癌手术时 胃需上提至颈部或胸顶代替切除的食管,中晚期贲 门癌手术胃的切除范围大,为了使吻合无张力胃需 充分游离,使支配胃的交感神经纤维亦被切断.胃 失去了交感和副交感神经的支配,重新达到了新的 平衡.因此,在食管癌和中晚期贲门癌手术后出现 的由于交感神经功能亢进.引起的非机械性幽门梗 阻的发生率低.而早期贲门癌手术由于胃的游离 切除范围局限.迷走神经被完全切断,但交感神经 卷年 , 一 弟l4卷弟3期 2000年9月 长治医学院 JOURNALC~-IAINGZHIMEDICAL(X)LI.F~E vdl4N.3 2090195 仍存在,交感神经失去副交感神经的拮抗,交感神 经功能相对亢进,发生幽门环肌痉挛导致非机械性 幽门梗阻. 食管贲门癌术后常由于幽门部扭转,胃游离不 充分上提胃时使幽门牵拉过紧成角,周围粘连压迫 或大网膜缠绕'2等造成~ef-J梗阻.在手术中.不可 避免切断迷走神经,再加胸胃的解剖生理改变.发 生幽门环肌挛缩梗阻'3]也是一个值得注意的因素. 为了预防食管贲门癌术后发生幽门梗阻,术中应注 意:?胃要充分游离超过幽门2cm,3cm,既保证 胃有足够长度.又防止过度牵拉幽门,可以避免迷 走神经切断后,交感神经功能相对亢进引起胃的神 剖方位,防止胃发生扭转.@重建食管裂孔时松紧 要适度.胃壁与膈食管裂孔时要上下兼顾,一般适 当上提2crn--3cm减少吻合张力,但要防止幽门牵 拉过紧成角. 参考文献 l中国医科大学.局部解剖学第l版北京;人民卫生出版社. 1979.124,126 2张庆河,周爱荣.刘风娥尊.童管贲门癌切除术后早期机械性童 门梗阻.中华外科杂志,1996,34;426 3赵粜伟,李希波.贾士链尊.童管切除垒胃量建童管术后庸膏功 能的测定与临床应用.中华外科杂志.1993.116 (收藕日期:2000—02—04) 经调节功能紊乱.?食管胃吻合前要摆正胃的解, ,一 m鬣80,U 郭伟阎曙光.宋应明 1995年~2000年,我科对80例直肠癌患者采 取不同的治疗方法,疗效满意.现报道如下. 1资料与方洼 1.1一般资料 本组男51例,女29例.年龄42岁,76岁.平 均62岁.以60岁左右居多.术前均有结肠造影或 结肠镜检查,其中60例有病理活检证实直肠癌诊 断. 1.2手术方法 所有患者均在椎管内联合阻滞麻醉下取膀胱 截石位手术,根据不同情况采取不同的手术方式: 行/~les手术42例,I4artraann手术5例.单纯行结 肠造口术7例,直肠前切除术26例.其中手工吻合 12例.吻合器吻合14例. 2结果 本组行手术切除的73例中.高分化腺癌36 例,中一低分化腺癌27例,粘液腺癌1O例.病理证 实直肠周围淋巴结转移者16例,所有病例直肠残 端均未见癌残留.同时切除子宫及阴道后壁4例. 围手术期无1例死亡.并发切口感染12例(其中 Miles术及Harmlann术10例.直肠前切除术2 例),乙状结肠造瘘口坏死2例.狭窄3例,吻合口 作者单位附属和平医院肿辔科(O46O001 , 瘘9例.所有患者均顺利出院.住院天数8d, 17d,平均日数12d. 3讨论 直肠癌包括齿状线至乙状结肠交界之间的癌. 位置较低,易被直肠指诊及结肠镜检查发现,且易 于取检而确诊.但由于其深入盆腔,周围组织结构 较多.手术困难,局部复发率高,且中下段直肠癌与 肛门括约肌接近,不易保留肛门.而病人生活质量 与是否保肛关系密切,因而保肛术在直肠癌手术中 日益起到重要的作用.作者将近5年8O例直肠癌 手术治疗的体会总结如下. 3.1经直肠前切除术 3.1.1手工吻合术:适用于距肛缘8cm7-1lcm以 我们的体会是:对于骨盆较宽大, 上直肠癌切除术, 不太肥胖,局部粘连,转移不严重者,可用手工吻 合.关键之处在于:先间断褥式缝合直肠和乙状结 肠后壁浆肌层,逐一缝合后顺次捧开,最后再逐一 顺次打结,剪缝线时要注意保留两侧边缘的两根牵 引线.便于吻合.然后再全层缝合吻合口后壁,同 理吻合前壁,最后充分冲洗盆腔,于吻合口后壁置 两根引流管自会阴部引出.重建盆底腹膜.使吻合 口位于腹膜腔外.术毕扩肛至四指. 3.1.2吻合器吻合术:适用于距肛缘6cm,7cm 甚至更短者可考虑使用.吻合器方便快捷,我们一 体 的