下腰椎不稳症的研究概况

下腰椎不稳症的研究概况 河北医科大学硕士学位下腰椎不稳症的研究概况姓名吴涛申请学位级别硕士专业外科学指导教师丁文元20080301河北医科大学学位论文使用授权及知识产权归属承诺本学位论文在导师或指导小组的指导下由本人独立完成。本学位论文研究所获的研究成果其知识产权归河北医科大学所有。河北医科大学有权对本学位论文进行交流公开和使用。凡发与学一位论文主要内容相关的论文第一署名单位为河北医科大学试验材料、原始数据、申报的专利等知识产权均归河北医科大学所有。否则鼽承担相应的法律责任。。。’荸、’?研触魏吴烤导师签名了跏学院领??’荔珠一毒劬年丫月殍?乡穸河北医科大学研究生学位论文独创性声明本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果除了文中特别加以标注和致谢等内容外文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写文责自负。研究生签名吴踌导师签名丁象彳乙厕年弋月日综述综述下腰椎不稳症的研究概况摘要下腰椎不稳症是引起下腰痛的常见原因。目前临床工作中对于腰椎不稳症没有统一的认识和定义因此其诊断和治疗等也不尽相同。从生物力学的角度来看脊柱运动节段被认为是脊柱最小的功能单位由两个相邻的椎体、椎间盘、小关节及韧带等结构组成。正常腰椎的稳定性由椎间盘、椎间小关节和韧带共同维持并受周围神经、肌肉及腹压等因素影响。下腰椎不稳症主要表现为脊柱功能单位的异常。在诊断时需要结合患者的临床症状、体征以及影像学表现如线平片、屈伸位线片、动态线摄片、、等综合判断。影像学上如何对下腰椎不稳症进行判断以及正确指导临床手术治疗是下腰椎不稳症诊治的关键也是目前研究很多的领域之一。引起下腰椎不稳的常见原因包括腰椎退行性改变创伤医源性解剖学变异肿瘤等因素。部分学者采用非手术疗法治疗下腰椎不稳取得了很好的疗效。但对于下腰椎不稳症的治疗关键在于减压和融合。其中辅以各种内固定器械的植骨融合术被认为是治疗下腰椎不稳症的最基本、最重要的之一。关键词腰椎不稳诊断治疗融合术生物力学综述、、、、’、—、‘—、、、对综述、下腰痛是困扰人类的常见病、多发病之一。据统计分析在西方国家约有的成人曾患有下腰痛。随着对下腰痛研究的不断深入至少有的下腰痛患者与其程度不等的下腰椎不稳定有关。然而对下腰椎不稳症的概念和诊治一直存在较大的争议本文主要对临床上常见的下腰椎不稳症的诊断及其治疗进展作一综述。定义下腰椎不稳症至今没有一个统一的定义主要是因为临床医师、放射医师、解剖学家等都从不同的角度对其进行研究其间缺乏统一的。从临床医师的角度而言美国骨科医师协会对腰椎不稳的定义是在正常的生理负荷下腰椎运动节段超过正常限制范围并表现出异常反应即由于脊柱功能单位的稳定性降低导致在一定负荷下运动节段的运动范围增加或异常【】。显然这个定义很难在临床工作中应用。年等【】对下腰椎不稳症作综述了如下定义脊柱运动节段的刚度下降使在生理载荷下脊柱运动节段上产生的位移大于正常的生理范围从而出现脊柱的畸形、神经症状和不能忍受的疼痛。这一定义被大部分医生所接受并广泛应用于临床工作中。正常腰椎节段的生物力学等【】首次提出脊柱功能单位的概念。其指出即脊柱运动节段是指两个相邻椎体及其连接的椎间盘、小关节及韧带等结构。等【】认为正常腰椎的稳定性由椎间盘、椎间小关节和韧带共同维持并受周围神经、肌肉及腹压等因素影响。在腰椎运动过程中椎体间活动范围取决于椎间盘而活动的方向取决于椎间小关节。当小关节接近矢状位椎体易向前方移位而小关节与水平面接近时将增加背伸旋转范围。椎间盘特别是纤维环的弹性强度是制约椎体终板间异 常活动的重要因素。韧带有助于防止屈曲旋转或前方移位黄韧带在中立位时对椎间盘施加预应力可协助脊柱的内在支持而小关节则在防止后伸旋转及前方移位中起重要作用。屈伸剪切及扭转负荷在椎间盘上产生的应力要比轴向挤压所产生的负荷大且易致小关节退变和增生。正常脊柱可以进行三维六自由度的运动在各方向运动时均由不同结构分担载荷、提供制约使脊柱既能在一定范围内灵活运动完成正常的生理功能又能限制其过度活动以保护脊髓和神经根免受损伤。施以外部载荷后脊柱沿载荷方向发生的运动最大是为主运动如在轴向压缩压缩载荷作用下脊柱高度减少在前屈力矩作用下脊柱发生前屈运动等。体内脊柱的受力情况十分复杂因此常将其综述分解成数个单项载荷形式进行分析如轴向拉伸、压缩、前屈、后伸、扭转、侧弯等。不同形式的载荷由脊柱的不同结构分担抵抗即脊柱不同结构在抵抗不同载荷时所起的作用并不相同。明确各结构承载的生物力学功能有助于对脊柱稳定性的理解。脊柱由其韧带和椎间盘提供内源性稳定而肌肉给予外源性支持观察脊柱稳定性时不应忽视椎旁肌肉的作用。椎旁肌在防止最大伸张时椎体的压缩中起重要作用腰椎运动节段的稳定性能与体内完整脊柱非常相近并无明显差别。而实验中剥去椎旁肌肉后整个腰椎则很不稳定在载荷作用下即发生屈服变形这说明肌肉对稳定状态起十分重要的作用【】。腰椎的功能性运动也包括六自由度运动其运动范围是一个共同活动量的表现。腰椎承受的载荷很大由于小关节面的取向腰椎的轴向旋转运动是很小的但有较大的屈曲运动。腰椎的屈伸运动范围从上至下是逐渐增加的其中节段屈伸运动最大。除节段的侧弯运动和轴向旋转运动较小以外腰椎节段的侧弯运动和轴向旋转运动是相近的。、节段承受的载荷最大运动的幅度也最大其独特的生物力学机制与临床上这两个节段疾患较多的现象有密切的联系。病因椎间盘和椎体骨的退变椎间盘是人体组织中发生退变性改变最早的部位主要表现为蛋白聚糖和水分含量的减少及非胶原蛋白成分的增加在此基础上将继发一系列病理性改变主要是关节突关节和椎体边缘骨赘形成及黄韧带增生肥厚等。许多学者认为综述椎间盘退变引起前纵韧带松弛引起不协调的应力和打破了载荷分布原则进步导致腰椎节段性不稳。椎间盘任何一种成分的缺陷均可降低单一以及综合运动的稳定。方国华随机选择例腰腿痛病人进行相关性分析结果说明腰椎不稳与单节段椎间盘退变呈正相关。等【曾采用双相线摄影技术证实腰椎节段性不稳尤其是异常耦合活动的发生与椎间盘高度的减低有密切关系。张宏军等【】研究发现小关节骨关节炎与腰椎节段不稳成正相关和向前移位不稳有明显的正相关。创伤性因素创伤性因素在下腰椎不稳症的发病因素中可分为骨性结构的破坏和软组织损伤两种机制。前者主要是外伤引起节段间骨性破坏腰椎节段的支撑结构失去支架作用导致后期不稳软组织损伤包括参与协调腰椎运动节段的肌肉、韧带、关节、椎间盘等。】和在其基础研究中已经明确阐述了发生在每个椎体节段的剪切力都是由于腰背部肌肉不对称性收缩所致。说明腰背部软组织的损伤对阶段性腰椎稳定性存在着潜在性影响创伤可以导致后部肌肉肌力的减弱关节囊的撕裂韧带的疲劳继之导致丧失后部结构对脊柱的有效支持力。‘医源性因素腰椎疾患行减压手术过多地咬除椎板、关节突关节破坏了更多软组织如黄韧带、关节囊等脊柱阶段性稳定将受到影响。骨性关节突关节及其纤维性关节囊在维持脊柱稳定方面起重要作用等【】在标本实验研究中得出结论在单个脊柱运动节段中大于的双侧关节突切除将综述会导致不稳。解剖学变异性因素常见的可能导致腰椎不稳的因素包括腰椎椎弓根及峡部发育异常腰椎生理曲度过度前凸隐形脊柱裂腰 横突过短腰骶小关节发育不良等这些先天性发育异常致生理性连续结构破坏其生物力学关系发生变化导致后天节段失稳。肿瘤性因素因肿瘤组织侵犯椎体致椎骨结构的明显破坏或行脊柱减压及肿瘤组织病灶消除术时椎骨被广泛切除等均可造成腰椎节段性结构发生异常载荷分布发生变化最终导致节段性不稳有学者报道当椎体塌陷大于转移肿瘤累及椎弓根、椎体或椎骨后结构全部受累时均可造成腰椎不稳。诊断许多学者提出了腰椎不稳的诊断标准经过多年的临床研究目前对腰椎不稳症的诊断标准研究比较多形成了一系列系统的观点认为对下腰椎不稳症的诊断主要依赖于临床表现和影像学检查【】。下面分别从临床表现、影像学检查和其他辅助检查等角度进行分述临床表现腰椎不稳症的症状常见的下腰椎不稳的症状包括局限性下腰痛伴有臀部或大腿后部的牵涉痛。患者出现下腰痛时脊柱出现畸形如腰椎前凸的消失或加大、腰椎向侧方移位。卧床或支具保护下症状能缓解或消失。腰部突然疼痛及综述错位感即不稳交锁现象体位改变或手法能使之消失。站立位腰椎棘突间可见或触及台阶感【】。可有棘突偏斜、单侧性肌肉收缩不协调、后伸时突然的肌肉痉挛等。腰椎不稳的体征有学者指出通过一些特殊的体格检查动态的反映腰椎的活动范围有助于诊断腰椎不稳这些常见的检查包括脊柱异常运动检查患者处于站立位并尽可能的向前弯腰在这个过程中可能出现以下种反常的运动弯腰的过程中经过某个位置时出现疼痛未到或超过这个位置都不疼痛伸直的过程中经过某个位置时出现疼痛未到或超过这个位置都不疼痛伸直的过程中需要用双手撑住大腿不稳交锁弯腰的过程中突然的加速或减速或者弯腰的过程中出现脊柱的侧弯或旋转腰髋的反常运动在回到站立位前患者先屈曲膝关节并向前送髋弯腰。。只要出现其中一种反常运动则脊柱异常运动的检查即为阳性说明有腰椎不稳的存在。椎体间运动的检查患者处于俯卧位检查者将手掌的小鱼际肌侧置于检查的腰椎椎体的棘突上并保持检查者肘关节和腕关节伸展然后由后向前施加压力。根据检查的腰椎体与相邻椎体之间的运动分为正常运动、运动减少和过度运动检查过程中可以出现疼痛或不出现。过度运动和引起疼痛都说明有腰椎不稳存在。俯卧位腰椎不稳检查患者处于俯卧位将躯干置于检查台上双足置于地上检查者在检查的腰椎体上施加压力如椎体间运动的检查中所述如果患者出现疼痛则嘱患者抬起双腿然后检查者再施加压力如果疼痛消失则该检查为阳性说明有腰椎不稳的存在。腰综述椎后部的剪切检查患者处于站立位并将双手交叉置于患者腹前检查者一只手臂越过患者交叉的双手置于患者腹前另一只手的手掌置于患者的髋部以固定然后检查者施加剪切的作用力如果患者出现腰痛等类似的症状则该检查为阳性说明有腰椎不稳存在。影像学表现线平片常规腰椎线摄片对腰椎不稳具有一定的诊断意义【在平片上可见腰椎不稳的征象包括牵张性骨表现为骨刺位于椎体的前方或侧方呈水平方向突起基底部距椎间盘外缘脊椎关节病表现为爪行骨赘或模糊墓亲感」亟诓”浔硐治 亟谕还亟诘脑錾 肮亟诘陌胪盐蛔导渑掏诵行员浔硐治 导渑谈叨冉档枉竟乔耙票硐治 堤逶邝竟巧舷蚝蠡 啤萃吮湫约怪 耙票硐治 献堤逶谙伦堤迳舷蚯盎 朴不 约怪 硐终婵障窒蟊硐治 导湎赌诔鱿殖渎 宓耐该髁严丁,淙徽庑?硐殖,挥美磁卸嫌形扪 挡晃鹊 醒д哐芯糠?植皇撬 械闹?炊加胂卵 挡晃让芮邢喙卦谡锒鲜闭庑?硐种皇翘峁?欢ǔ潭鹊牟慰肌尽俊, 旃 欢 ξ幌咂 诙 ξ簧闫 讨泄 鼻昂笠莆换蚬 焓鼻昂笠莆欢伎梢宰魑 卵 挡晃戎?母ㄖ 锒险飨笾 弧尽,械难д咴蛱岢鲅 底堤寮湎喽运 轿灰圃谇 煳黄 洗笥腰骶关节位移大于提示腰椎不稳。述动态线摄片对 每一受试者摄取一系列从过伸位至过屈位过渡的腰椎线侧位片通过计算脊柱不同运动阶段的各种参数来评估脊柱的稳定性被称为动态线摄片。该方法是目前临床研究腰椎不稳的最重要手段测量的参数达数十种之多包括的运动移位分析法和标准负荷法的轴向牵引压缩法其显示滑移的量与临床上腰痛程度成正比。双平面立体测量法双平面立体测量法是目前检查腰椎节段不稳的最敏感的方法之一【】。该检查的具体操作方法如下于一个节段内设置三个不共线的标尺每一载荷下的标志点的空间位置由左右互成角度的摄像机采集的两幅图象经计算机处理确定各点在三维方向上的运动值的变化。此方法具有创伤性且设备较为复杂因此临床应用不多。计算机断层扫描扫描可以显示椎间盘膨出或突出骨性椎管狭窄或椎管变形即椎体后缘骨质增生黄韧带肥厚或钙化同时可以发现脊神经根增粗两侧椎小关节角度不对称或椎小关节间隙增宽、关节腔积气等征象。线动态摄片结合可明确腰椎不稳患者椎体滑脱的平面、方向、程度可对一些早期腰椎退行性病变及隐形腰椎不稳做出早期诊断【】磁共振成像对可以从多平面显示脊柱的移位和脊髓受压的情况是判断手术植骨融合后节段是否存在不稳的最有效综述的方法之一。检查还可以发现腰椎上下软骨终板的退变蛋白变性等这些影像也支持了不稳定的临床诊断【。其他辅助检查脊柱的肌肉为维持腰椎节段性稳定起重要作用因此国外有学者提出通过腰椎活动时测定椎旁肌肉的肌电图来诊断腰椎不稳但该方法尚处于试验阶段【】。治疗腰椎不稳的治疗包括非手术治疗和手术治疗。由于不稳定节段有自限性大多数患者经保守治疗可获得较好的疗效所以应首先进行保守治疗。若保守治疗无效或有明确的手术适应征再进行手术治疗。非手术治疗主要是对那些症状不重进展缓慢的腰椎不稳综合各种方法取得明显效果。非手术治疗的方法比较多包括对症治疗、中医推拿、针灸物理治疗等。分述如下对症治疗可采用肌肉训练、支具保护、痛点封闭、卧床休息、药物对症治疗等方法治疗腰椎不稳。潘若惠等【】采用内服消炎止痛药物腰围外固定腰背肌及腹肌锻炼理疗治疗退变性腰椎不稳症例优良率达。彭其林【】采用封闭痛点、口服药物、功能锻炼等治疗腰椎峡部裂伴椎体滑脱例取得满意效果。推拿手法治疗推拿手法直接放松肌肉加强局部循环改善病变部位缺血缺氧状态使局部组织温度升高促进损伤组织的修复以及因损伤所致的血肿、水肿的吸收适当的刺激下提高综述局部组织的痛阈将紧张的肌肉放松从而解除其痉挛帮助松解粘连调整力学平衡使脊柱在稳定位置上通过自身增生、修复重获稳定性。麦敏军等【】自年月至年月共收治腰椎不稳症患者例运用脊柱损伤性疾病整治手法进行治疗取得了比较满意的效果。针灸、小针刀治疗针灸可以改善血运小针刀可以直接剥离瘢痕组织松解粘连促进组织修复恢复力学平衡。李运方【】采用电针、超短波理疗等方法治疗本病例疗效显著。张英杰等【】观察了例小针刀治疗的退变性腰椎不稳患者三年后临床优良率仍达。手术治疗临床上大部分腰椎不稳症经非手术治疗症状可明显缓解但仍有约的患者经非手术治疗无效需要手术治疗【踟。手术治疗的方法很多但关键都是减压和融合固定。彻底减压减压主要是解除各种因素对神经组织的压迫、刺激缓解症状。减压的范围应该包含复位、椎间盘、小关节和黄韧带的处理即椎管的环形处理。内固定脊柱内固定系统的应用为彻底减压后重.