24小时动态血压监测方法及临床意义

24小时动态血压监测方法及临床意义 多年来，使用血压计临时测血压是高血压诊断和观察疗效的主要手段。但这样的随测血压值不能可靠地反应血压的波动和活动状态下的情况。 1966年，Bevan首先采用便携式血压记录仪测定24小时血压。 以后随着仪器的不断改进，24小时动态血压监测近年来已逐渐应用到临床和高血压的防治工作中。 动态血压(ABPM)的监测方法 直接法(损伤性):采用导管插入肱动脉，需使用便携式微量泵持续输入肝素生理盐水。 间接法(无损伤性):采用上臂袖带间隙性自动充气加压，然后拾取气囊内的压力波信号。本院现采用此种方法。 ABPM记录方法 间接法袖带充气加压方式 间接法:每15~30分钟测定的24小时血压平均值与直接法相关性好，而且安全方便。 间接ABPM的局限性 不能获得24小时的全部资料 。自动加压测量时身体要尽量保持安静。 剧烈活动或运动时测压，由于袖带的移动或肌肉紧张可导致较大误差。 睡眠时，上臂位置的变化或被躯干压迫可影响血压读数的可信赖度。 ABPM舍弃: 由于ABPM的局限性，有少数血压读数可信度差，应予舍弃(美国AND公司标准): 收缩压:, 260mmHg或,70mmHg。 舒张压:,150mmHg或,40mmHg。 脉压:,150mmHg或,20mmHg。 被舍弃的血压读数约占全部读数的10~15%。 ABPM正常参照值: 24小时血压平均值:,125/80mmHg。 白昼血压平均值,135/85mmHg。 夜间血压平均值,115/70mmHg。 血压负荷,10%。 *血压负荷是24小时内收缩压或舒张压超过正常(140/90mmHg)的百分率。 24小时血压波动类型 1 1.夜间低下型: 在夜间睡眠时血压有明显的下降 可见到血压平稳期和自发波动期 通常见于正常生活的健康人及大多数轻、中度高血压者 随着年龄的增长，24小时血压波动幅度变小。 24小时血压波动类型 2 2.全日型 血压昼夜波动节律不明显或消失 多见于重症高血压或伴有心、脑、肾明显收缩者、睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者。 24小时血压波动类型 3 3.夜间血压上升型 白昼血压低下或直立性低血压 夜间血压升高 见于严重植物神经功能障碍者和部分明显动脉硬化的老年人 24小时血压波动类型 4 4.嗜铬细胞瘤型 见于嗜铬细胞瘤和及少数原发性高血压患者 常表现为发作性血压升高和直立性低血压。 ABPM在冠心病的应用 ABPM联合Holter监测有助于鉴别冠心病心绞痛和心律失常究竟是血压下降还是血压升高所诱发。 ABPM的作用 指导降压治疗和评价药物疗效 (1)降压疗效不仅要观察随测血压，而且要了解24小时血压平均值、最高与最低血压值以及等张与等长运动时的血压值。 (2)如果ABPM证实某些顽固性高血压属于收缩压大幅度波动，可以通过减慢心率来控制血压。 (3)各类降压药物对白昼和夜晚的血压作用并不相同。在具体选择降压药物时要参照血压昼夜节律，尤其对血压昼夜节律消失者要设法恢复正常的血压昼夜节律，有助于预防并发症的发生。 (4)根据ABPM提示的血压高峰与低谷时间，选择作用时间长短不一的降压药，可能更有效性控制血压，减少药物的不良反应 另一篇: 三。常用的ABPM参数 ABPM参数一般由电脑对原始血 压读数进行计算和统计得出。它们是: 即3个平均值加1个最高值和1个最低值:24h血压平均值、白昼血压平均值、夜间血压平均值、最高血压值、最低血压值。一般规定6:00,22:00为白昼，22:00, 6:00为夜间;亦有规定8:00,20:00为白 昼。6:00~8:00和20:00,22:00为昼夜交替过渡时间。 血压负荷值，即监测过程中收缩压或舒张压测量值大于正常参考值次数的百分率。目前，有的学者认为血压负菏 值大于50,可作为高血压诊断的一项指标。 血压随时间变动趋势图，即以小时为单位将1天划分为24个时间区间。连接各时间区间 的平均收缩压或舒张压的曲线图。 曲线下面积，计算24h区间收缩与舒张压曲线下面积之和。各个时间区间的面积采用梯形面积法近似求出。血压负荷值和曲线下面积是血压升高幅度和时间的二维综合指标。 血压变异系数，采用标准差除以均值，分别求出24h、白昼、夜间血压变异系数，表示不同时间阶段血压波动的程度。 昼夜血压波动曲线，即连续24h测试的每个血压测量值所形成的曲线。一般血压应呈明显昼夜波动性，曲线呈长柄勺状(图所示)。 夜间血压下降率，即白昼均值与夜间均值之差值除以白昼均值，是一项判断昼夜节律状况的定量指标。一般以 >=10,表示正常昼夜节律， , 10,提示昼夜节律减弱或消失。昼夜节律减弱或消失型(非长柄勺类型)的临床意义尚未完全清楚，据多见于重症高血压 或心、脑、肾靶器官受损害者。需要注意的是，睡眠质量也可以影响昼夜节 律，因此某些学者建议:夜间血压应该指患者生活日志上记录有正常睡眠情况下的夜间平均血压值。 正常血压在夜间2:00~3:00时处于最低谷，凌晨血压急骤上升，自昼基本上处于相对较高水平，多数人有双峰 (8:00一9:00和16:00一18:00)，18:00L以后血压呈缓慢下降趋势。高血压病患者血压昼夜波动曲线也相类似，但整体水平较高，波动幅度增大。 四。ABPM正常值 目前，国际上主要有意大利、丹麦、 爱尔兰、比利时等五个研究小组，正在进行ABPM正常血压值的系统研究。有 关的研究小组及组织对“正常”血压的定义仍存在争议。 一种意见是， ABPM正常值应采用 确定其它生物参数(如血红素)正常值相同的方 法，即以均数加2倍标准差，或 者采取95,可信限作为正常值的上限 (表1及表2)。 研究小组 性别 年龄(岁) 20,29 30,39 40,49 50,59 60,69 ?70 O`Brienetal. 男 129/70 128/80 127/82 134/85 134/85 女 118/73 116/74 120/74 122/76 122/76 Batistellaetal. 男 125/77 125/82 124/83 123/84 121/75 女 115/76 117/77 120/82 117/79 127/74 Wiinbergetal. 男 123/76 126/78 128/83 129/81 137/85 131/79 女 114/74 108/79 116/78 120/85 124/80 133/77 表1 三个研究小组24h动态血压监测获得的不同性别年龄组的正常白昼平均血压值(mmHg) 研究小组 正常白昼血压上限值(mmHg) Mean+2SD方法 95%可信限方法 Staessen et al. (International database) 144/91 141/88 O`Brien et al. (Allied Irish Bank Study) 142/91 138/88 Batistella et al. (Belgium) 139/89 137/88 Wiinberg et al. (Denmark) 143/91 139/88 Mancia et al.(PAMELA study) 145/94 表2 五个研究小组24h动态血压监测获得的正常白昼血压上限值(mmHg) 表1的研究结果显示:收缩压和舒 张压，随年龄增长有轻度或有明显的增高。因此，血压的正常值应按年龄组确 定或者至少按50岁以下和50岁以上 年龄组划定。表2的研究结果表明: ABPM正常上限值与WHO定义的偶测正常血压上限值(140/90mmHg)很接近。 另一种意见认为: ABPM正常值不 能按照上述方法确定。因为临床上 ABPM最重要的目的是要确定可接受的 血压(包括使用或未使用降压药物治疗 者)与升高的血压之间的界限，这种界 限可以通过在诊所测得的血压值与 ABPM白昼平均血压值之间建立回划 线，从而确定各年龄组与诊所临床140/ 90mmHg血压值相对应的白昼平均血 压。表3为意大利PAMELA研究中确 定的相应于临床140/90mmHg的白昼平均血压值。 上述两种不同的确定正常血压方法之间的差异显而 易见。采用第一种方法，即算数均值法。 “白大衣”高血 压的定义为诊 所血压值>140/90mmHg。但白昼平均血压应<140/90mmHg:采用 PAMELA方法，“白大衣”高血压的定 义为诊所血压值>140/90mmHg。但白昼平均血压(以45,54年龄组为例)(男性应<131/85mmHg，女性应<125 81mmHg。究竟哪一种方法更合理尚无一致意见。 国内动态血压正常值协作组研究推 荐: 24h动态血压均值<17(3/10(7kPa (130/80mmHg，白昼均值<18(0 11(3kPa(135/85mmHg)(夜间均值 (16(6/0(0kPa(125/75mmHg)(夜间 血压下降率>10,，可作为暂时动态血 压正常值。此标准的缺陷是由于样本数较少，尚不能提供年龄和性别分组的正常血压值。 五。临床应用 1(“白大衣”高血压的检测和诊断 许多患者在诊所或医院内由医师或 护士检查时，偶测血压总是偏高。但 ABPM时血压正常。这就是所谓“白大衣”高血压，也称诊所高血压。约占轻型高血压的1/5。 ABPM有助于识别出 “白大衣”高血压。 2(鉴别原发性高血压与继发性高血压 经ABPM发现，原发性高血压与继发性高血压具有不同的昼夜节律，原发性高血压与正常人相似， 98(5%的患者 夜间血压下降大于2(00kPa( 15mmHg) 而继发性高血压66,的患者无明显昼夜节律变化。嗜铬细胞瘤患者血压夜间升高，与原发性高血压的昼夜节律差异最大;而糖尿病、肾病、原发性醛固酮增多症及肾移植术后高血压与原发性高血压昼夜节律也很明显。ABPM可为二者鉴别诊断提供某些依据。 3。动态血压与左心室肥厚的关系 现已证实，左室肥厚(LVH)是心血管疾病发生和死亡的独立的危险因 素，近年来的研究证明，高血压患者的动态血压与LVH的相关程度;明显大于偶测血压，其中与24h平均收缩压相关性最好，表明持续性血压增高是导致高血压LVH的重要因素。另有学者报道， 夜间收缩压或舒张压下降幅度小于白昼10,的高血压患者， LVH的发生率明显增加，表明夜间血压持续升高以及昼夜节律消失，使心血管系统长时间负荷过量，容易导致和加重LVH的发生和发展。 4(指导和评价降压治疗 评估降压治疗的最好方法当推 ABPM，这种方法不仅能按小时确定与 药物吸收有大的药效，而且可监测降压 药物在白天及夜间是否都能有效地控制血压，从而可以对整个24h全程治疗情 况进行评估。 a .选择治疗 根据患者24h动态血压的高峰、低谷时间，选择其作用时间与血压升高相 适应的药物，有利于制定个体化治疗方 案。凡昼夜节律消失(非勺型)的高血压患者有发生脑卒中的较大危险性，易加重IVH的发生和发展。较高的心血管疾病的发病率和死亡率(心脏猝死、 心肌梗塞、脑卒中)常易发生在清晨血压升高时。因此，降压治疗不仅应该降 低升高的血压，而且应尽可能使其紊乱的昼夜节律恢复正常，有资料表明不同类型的药物对整个24h血压的影响不同，阻滞剂使夜间收缩压下降减少; 转换酶抑制剂对降低夜间 收缩压与舒张压较明显;钙拮抗剂或利尿剂对昼夜节律的影响不明显(即阻滞剂不利于恢复昼夜节律;ACEI降夜间血压效果较好，利于恢复昼夜节律;CCB类对昼夜节律影响不明显)，对夜间血压下降明显的患者，可在早使用短作用药物或使用不影响夜间血压的药物;“非勺型” 者则需要在整个24h内平稳地降压，通过使用有效的降低夜间血压的药物来恢复正常昼夜节律。 b. 控制24h血压水平 ABPM能够确定药物是否已有效地控制24h血压，能观察药物对某一特定时间内(如清晨)血压升高的治疗效果，有助于调整治疗方案. c. 减少不良反应与过度降压 ABPM可显示抗高血压治疗是否超过了血压的安全范围，在直立、运动: 或休息时血压是否过度降低。 1988年，美国食品药品管理局(FDA)推出对降压药进行评价的临床新指标: 谷峰比值(T:P Ratio)。它指降压药物前一剂量作用终末、下一剂量使用前的血压降低值(谷)与药物峰作用时测得的血压降低值(峰)的比值(均需安慰剂校正)， (即最小降压幅度与最大降压幅度的比值)并以百分数表示。其比值应在50,66%。 提出降压谷峰比值旨往避免药物作用时(即峰作用时)血压过度下降，而在谷作用时仍能保持大部分峰效应，使血压在24h内维持在稳定水平。只有ABPM可以计算谷峰比值。显然，ABPM在评价降压药物方面明显优于常规偶测血压方法。