喉部分切除术中单侧杓状软骨切除的残喉修复

喉部分切除术中单侧杓状软骨切除的残喉修复 喉部分切除术中单侧杓状软骨切除的残喉 修复 实用医学杂志2008年第24卷第4期 喉部分切除术中单侧杓状软骨切除的残喉修复 陈勇林本良李瑞玉 摘要目的:探讨喉部分切除术中单侧杓状软骨切除的残喉修复的手术方式.:我院2002—2006 年17例行单侧杓状软骨切除的喉癌(声门型12例,声门上型5例),术中利用局部组织修复,双蒂胸骨舌骨肌筋膜 瓣,自体游离甲状软骨,舌骨肌瓣等方法修复残喉.重建喉功能.结果:全部病例术后7—52d内恢复正常饮食,全 部病例恢复了发音功能,l例患者行显微喉镜下CO激光切除,未行气管切开,l4例患者拔除气管套管,l例声门 上型喉癌行舌骨肌瓣修复的患者能长期耐受堵管,但未拔管.1例声门型喉癌因喉狭窄未拔管.结论:喉部分切除 术中单侧杓状软骨切除的残喉修复可根据术中情况采用不同方法修复,对于声门型喉癌行喉垂直切除术的患者, 采用局部组织修复,双蒂胸骨舌骨肌筋膜瓣的方法.术后吞咽功能恢复均较为满意.对于声门型喉癌行环状软骨一 舌骨一会厌固定术的患者或声门上型喉癌行喉部分切除术的患者. 采用加高杓区的修复残喉的方法可减少误咽, 自体游离甲状软骨修复是较为简便有效的方法. 关键词喉肿瘤喉部分切除术杓状软骨 近年来.关于喉癌的手术方式在不断地探讨与 改良[1-2],在彻底切除肿瘤的前提下,尽可能保留喉 功能已得到共识.国内外大量临床研究已经证实,只 要合理地掌握手术适应证,喉部分切除术与喉全切 除术治疗喉癌的术后复发率没有明显区别.多数学 者认为患者肺功能良好,有一侧完整的环杓单位,即 可考虑行喉功能保全手术.对于切除患侧杓状软骨 后如何修复残喉,有多种手术方法.我科2002—2006 年对于17例术中行单侧杓状软骨切除的喉癌患者, 采用局部组织修复,双蒂胸骨舌骨肌筋膜瓣,自体游 离甲状软骨,舌骨肌瓣等方法修复残喉,重建喉功 能,获良好效果.现将手术方法,术后喉功能的恢复 如下. 1资料与方法 1.1一般资料17例喉癌患者,均为男性,年龄47 , 82岁,平均63.5岁.病理类型:16例为鳞状细胞 癌,1例为喉乳头状瘤伴部分癌变.其中声门型12 例,声门上型5例.病变均累及杓区或杓状软骨声带 突.临床分期按UTCC1997年标准,声门型:T2NoM.9 例,T3N.3例.声门上型:T.N.1例,TN.3例, T3N.M.1例.术前均行喉部CT检查以了解喉部软骨 是否破坏. 1.2手术方法(1)声门型喉癌行喉垂直部分切除 术8例,行环状软骨一舌骨一会厌固定术(CHEP) 3例,行显微喉镜下CO激光切除1例,喉垂直部分 切除术中暴露患侧甲状软骨板及健侧甲状软骨板前 部,分离患侧甲状软骨外膜,健侧剥离3mm.根据术 前判断的病变范围,一般正中偏健侧裂开喉体,如果 前连合可疑受累偏健侧2mm裂开喉体.患侧甲状软 骨可切除前3mm,1/2.充分剥离甲状软骨内膜,明 作者单位:350001福州市.福建省立医院耳鼻咽喉科 视下沿肿瘤外缘约5mm将肿瘤及声门旁间隙组织 完整切除.上切缘一般在室带游离缘切开,如果病变 侵犯室带,扩大切除室带或部分会厌根部,后部偏患 侧切开杓间区黏膜.将杓状软骨与患侧半喉共同切 除.术前CT可疑杓状软骨破坏病例可将患侧环状软 骨板上缘切除.切除病变后,牵拉患侧室带切缘与声 门下切缘缝合消灭喉腔创面.若创面较大,局部组织 无法修复.制作同侧双蒂胸骨舌骨肌筋膜瓣(或双蒂 甲状软骨外膜肌瓣)转入喉腔修复.健侧声带前端与 健侧甲状软骨外膜缝合.颈前带状肌筋膜缝合封闭 残喉腔.(2)对于病变累及双侧声带的行CHEP3 例.术中充分暴露双侧甲状软骨板,保留病变较轻侧 的环甲关节处的部分甲状软骨板,切除其余的甲状 软骨板,由环甲膜入喉,明视下切除喉的环状软骨上 部分,保留病变较轻侧完整的环杓单位,包括杓状软 骨,环杓关节,环杓后肌,环杓侧肌,喉返及喉上神 经.患侧杓状软骨予切除.会厌保留,双侧舌骨大脚 予切除.保留舌骨中部与舌骨上肌群附着,1例患侧 杓状软骨创面以梨状窝黏膜直接覆盖,2例取病变较 轻侧的游离甲状软骨板,约1cm×0.5cm×0.5cm 植入患侧环杓关节处,与环状软骨上缘固定后,以梨 状窝黏膜覆盖.环状软骨上提与会厌,舌根及舌骨上 肌群吻合.关闭残喉腔.颈前肌肉缝合加固.(3)显 微喉镜下CO激光切除1例,术中充分暴露喉部肿 物,显微喉镜下CO激光以线形扫描消融的方式,沿 肿物周围约3mm将肿物切除,外界至甲状软骨板的 内侧.包括部分室带及杓状软骨,创面止血后涂抹生 物胶.(4)声门上型喉癌5例行喉声门上部分切除, 向下翻转舌骨下肌群暴露甲状软骨,剥离甲状软骨 内外膜,切除上1/2,2/3的甲状软骨板,根据病变 的实际范围,行喉声门上部分切除,可扩大切除部分 舌根及声带.病变累及的--N杓状软骨与肿瘤共同 切除.2例以带部分舌骨的胸骨舌骨肌瓣修复缺损 的杓状软骨,3例以游离的甲状软骨板加高杓区, 将双侧甲状软骨膜带状肌筋膜瓣内翻与残喉黏膜 对位缝合,折叠的双侧带状肌筋膜瓣充做咽喉腔前 壁,上提与舌根缝合关闭咽喉腔.颈前肌肉缝合加 固. 2结果 2.1吞咽功能以患者术后进食时的误咽状态为 标准,将误咽程度分4级:无误咽(一),轻度误咽 (+),中度误咽(++),重度误咽(+++).本组行垂直 喉部分切除术的8例中无误咽者5例,鼻饲时间为 7,10d,轻度误咽者3例,即进流食(+),进糊状食 物(一),鼻饲时间为8,18d.行CHEP3例中轻度 误咽者2例,鼻饲时间为l2,24d,中度误咽者1 例,即进流食(++),进糊状食物(+),但能坚持进 食,带鼻饲管出院,行吞咽锻炼,术后52d复查,即 进流食(+),进糊状食物(一),拔除鼻饲管.行显微喉 镜下CO:激光切除1例,术后7d进食,无误咽.行 喉声门上部分切除5例,轻度误咽者3例,鼻饲时 间为l4,21d,中度误咽者2例,鼻饲时间23, 31d. 2.2呼吸功能l7例患者中1例患者行显微喉镜 下CO激光切除,未行气管切开,l4例患者拔除气管 套管.拔管时间为术后7d,3个月.1例声门上型喉 癌行舌骨肌瓣修复的患者已持续堵管2年,但因新 喉口较小,运动时有轻度呼吸困难,未拔管,1例声 门型喉癌行双侧肌筋膜瓣修复,因喉软骨支架切除 较多,残喉腔瘢痕增生,喉狭窄未能拔管. 2.3发音功能全部患者恢复了发音功能,但有不 同程度的声音嘶哑.l6例患者有轻度的声音嘶哑, 不影响日常生活中与他人进行交流;1例患者声音嘶 哑较严重,说话声音低,但尚能与人交流. 2.4并发症术后无咽瘘发生,仅1例出现局部感 染,在14d治愈.无肺部并发症. 3讨论 病变侵犯单侧杓状软骨者需要将患侧杓状软骨 切除,切除患侧杓状软骨后如何修复残喉,是否需要 填充物将患侧杓区加高以避免术后严重误咽.目前 尚存在争议.喉癌病变侵犯杓区或杓状软骨需要将 患侧的杓状软骨切除,切除杓状软骨后患侧杓区比 健侧杓区低.有学者认为直接修补残喉会引起较明 显的误咽,因此采取一些修补方法加高患侧杓区, 改善误咽,缩短鼻饲及拔除气管套管的时间.屠规 益等[s]应用舌骨肌瓣修复残喉,用舌骨代替杓状软 骨,取得满意的功能效果.有的应用自体软骨来加高 患侧杓区[.也有学者认为,舌根,会厌和健侧活动 的杓状软骨是患者吞咽功能恢复的重要保障.直接 应用局部组织修复残喉,不实施患侧杓区加高,不会 实用医学杂志2008年第24卷第4期 影响患者吞咽功能的恢复[. 本组声门型喉癌l2例,行垂直喉部分切除的8 例患者,未以舌骨瓣或白体软骨行杓区埋藏,采用局 部组织直接修复或肌筋膜瓣修复的方法,术后无严 重误咽病例.大部分病例经过吞咽锻炼即可拔出鼻 饲.行CHEP3例患者,早期1例,术后出现中度误 咽,鼻饲时间较长,电子喉镜下示患侧杓区明显比健 侧杓区低,经吞咽锻炼,术后52d随访时,进食半流 质轻度误咽,能耐受正常进食,拔除鼻饲管.其后2 例.改进手术方式,以自体游离甲状软骨板埋藏加高 患侧杓区,切断双侧舌骨大脚,保留中段舌骨,将残 喉与舌根及舌骨上肌群紧密吊缝.术后误咽明显减 轻.行显微喉镜下CO激光切除1例,该例患者年龄 8l岁,T2NoM术前检查发现先天性心脏病(室间隔 缺损),心肺功能良好,患者及家属强烈要求行显微 喉镜下CO激光切除,术中未行气管切开,切除患侧 声带病变,外界至甲状软骨板的内膜,包括部分室带 及杓状软骨,术后喉功能恢复良好.1例喉乳头状瘤 伴部分癌变的患者,因病变范围较广,行双侧甲状软 骨板部分切除,双侧双蒂胸骨舌骨肌筋膜瓣修复,术 后出现声门区臃塞,瘢痕增生,未能拔管,术后半年 随访,建议行会厌下拉重建喉腔,但患者因经济困难 无法再次手术.对于该例患者,如果施行CHEP或喉 额侧部分切除会厌修复术,术后喉功能的恢复应该 会比较满意. 对于声门上型喉癌5例行喉声门上部分切除, 作者认为因为会厌的保护功能缺失,且切除了一侧 状软骨,因此舌根及残喉的修复,保证健侧活动的杓 杓状软骨及宽大的下咽腔是患者吞咽功能恢复的重 要保障.本组中2例以带部分舌骨的胸骨舌骨肌瓣 修复缺损的杓状软骨,3例以游离的甲状软骨板加高 杓区,甲状软骨膜带状肌筋膜瓣修复残喉及舌根.术 后吞咽功能恢复满意.1例行舌骨肌瓣修复的患者, 可能保留的舌骨偏大,术后新喉口较小,患者运动时 有轻度呼吸困难,未拔管对于应用舌骨肌瓣或游离 软骨埋藏方法加高重建患侧杓区,我们认为埋藏的 舌骨或软骨的大小可略小于切除的杓状软骨为宜, 以提高术后的拔管率. 喉部分切除术中单侧杓状软骨切除的残喉修复 可根据术中情况采用不同方法修复,对于声门型喉 癌行喉垂直切除术的患者,采用局部组织修复,双蒂 胸骨舌骨肌筋膜瓣的方法.术后吞咽功能恢复均较 为满意,对于声门型喉癌行CHEP的患者或声门上 型喉癌行喉部分切除术的患者,采用加高杓区的修 复残喉的方法可减少误咽,本组中2例行CHEP的 患者及3例声门上部分切除的患者,以游离的甲状 软骨板加高杓区,术后喉的吞咽功能恢复良好.采用 自体游离甲状软骨修复,术中操作简便,取病变较轻 塞医掌盘查一堡璺鲞筮堡翅 侧的游离甲状软骨板,带有软骨膜的软骨更易成活, 与患侧环状软骨上缘固定后,以梨状窝黏膜或带状 肌筋膜瓣覆盖,加高杓区.作者认为,自体游离甲状 软骨修复,侧杓状软骨切除后的杓区缺损不失为简 便有效的方法.但我们的病例较少.今后需进一步积 累经验,才能充分说明其可靠性及实用性. 4参考文献 [1]吴元庆,戚健伟,初亭.喉黏膜瓣修复中晚期梨状窝癌术后缺损 『J].实用医学杂志,2006,22(4):390. [2]何可明,吴正虎,周雪华.早期声门癌声带水平切除术的I期重 建[J].实用医学杂志,2006,22(11):1325. [3]屠规益,唐平章,贺水东,等.应用舌骨肌瓣修复部分喉术后缺损 [J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(1):39—42. [4]林鹏,杨宝琦.梨状窝黏膜修复喉部分切除术后的黏膜缺损 [J].临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(12):665—666. [5]柳斌,潘子民,季文樾.切除杓状软骨的喉垂直部分切除术中的 残喉修复[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(1):52— 55. (收稿:2007—08一lO) ProTaper机用镍钛锉预备后牙弯曲根管的 疗效分析 丁咏肖汉耿容柏成 摘要目的:分析ProTaper机用镍钛锉预备后牙弯曲根管的临床疗效.方法:选择有弯曲根管的急,慢性 牙髓炎,根尖周炎的后牙80例,实验组40例采用ProTaper机用镍钛锉及冠根向技术预备根管,对照组40例采 用K锉及逐步后退技术预备根管,两组均用侧向加压法充填根管,根据x线片评价根管预备及充填效果.结果: 实验组无根管偏移,根管侧穿,台阶形成等并发症发生,能维持根管的弯曲度和走向,且具有操作时间短,术后 疼痛发生率低,根管充填效果好等优点.结论:ProTaper机用镍钛锉预 备后牙弯曲根管安全,快速,有效,值得临 椎盘硪 关键词根管疗法根管制备机用镍钛锉 根管预备是根管治疗的关键环节,其目的是彻底 清除根管系统内的有机残渣,微生物,感染和不规则 牙本质,成形根管至根尖部牙本质一牙骨质界处,并 预备成原有根管形态的流畅锥形.以适于严密的三维 充填.由于后牙根管系统的复杂性,有相当一部分为 弯曲根管,传统的根管预备器械多由不锈钢材料制 成,具有较大刚性,柔韧性差,成形弯曲根管的效果不 佳.机动镍钛根管器械因其具有超弹性和良好的抗扭 断性,极少产生根管内并发症,操作时间短[1-2]等优点 近年来广泛应用于临床.本研究采用ProTaper机用镍 钛锉进行后牙弯曲根管的预备,并对其临床疗效进行 评价. 1资料与方法 1.1病例选择选择2004年l2月至2006年10月 在我科就诊的急,慢性牙髓炎,根尖周炎的患者80 例,均依标准[,]诊断,患者一般资料见表1.选择条件: (1)根尖孔已完全形成的恒牙;(2)根管通畅,无钙化; (3)无牙髓治疗史;(4)具有弯曲根管,按Schneider法 测量根管弯曲度…. 1.2病例分组术前向患者交代病情及整个治疗过 程,取得患者的知情同意.分成两组:实验组40例采 用ProTaper机用镍钛锉,冠根向技术预备根管:对照 作者单位:510080广州市,广东省人民医院口腔科 表1两组患者一般的资料例 组别例数性别(男:女)平均年龄(岁)双尖牙磨牙弯啦根管数平均弯啦度(.) 实验组4018:2245.817236830.5 对照组如23:1746.319216o28.6 注:两组患者性别,年龄,牙位,根管弯曲度经x检验,P>0.05,无 统计学意义 组40例采用不锈钢K锉,逐步后退法预备根管. 1.3治疗步骤术前常规采用分角线技术.由同一 高年资技师拍牙片.了解患牙根管形态,大小,方向, 弯曲度,并测定工作长度.实验组采用机用镍钛锉器 械ProTaper预备根管,驱动系统为ATRTecnika电动 马达(Dentsply/Maillefer,瑞士).ProTaper系统由6支 锉组成:3根成形锉(SxS.,S),3根完成锉(F.,F2, F).具体步骤如下:(1)常规开髓,拔髓,清理髓腔; (2)x线牙片粗估工作长度,用llY,15K锉疏通根 管,再用21YK锉扩大根管口;(3)S,,S敞开冠2/3 (根管直线部分),遇阻力时退出,以上下轻轻提拉的 动作切削根管冠部牙本质;(4)Nil定工作长度;(5)S., s依次到达工作长度,进行根尖预备;(6)用F1一F, 完成根管预备;对于细小弯曲根管,一般预备至F1即 可.对照组则采用不锈钢K锉及逐步后退技术预备 根管.两组操作中.每退出一次器械均以2.5%NaCiO 液和3%H0液交替冲洗,并用多次法完成根管治 疗,以氢氧化钙作为根管内封药,用标准牙胶尖和根