上呼吸道感染患者护理病历

急性上呼吸道感染患儿护理病历 一、 病情介绍 XXX，男，9岁，因“发热3天”于2013年9月22日步行入院。热峰39.8℃，热退复升，1天内反复发热数次，无寒战抽搐，无咳嗽，无痰鸣，伴少许鼻塞流涕，间诉头晕、头痛，间有呕吐胃内容物，非喷射性呕吐。查体：咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音清，全身未发现其他部位感染灶。诊断：急性上呼吸道感染。 二、护理评估（见首次护理记录单） 三、护理诊断 1.舒适度减弱：咽痛，鼻塞 与上呼吸道感染有关。 2.体温过高 与上呼吸道感染有关。 3.潜在并发症：热性惊厥。 4.焦虑：与患儿反复发热有关。 四、护理目标 1.患儿鼻塞，咽痛有所减轻，舒适度提高。 2.患儿体温恢复并保持正常。 3.无并发症发生。 4．家长和患儿能以积极的心态配合治疗。 五．护理措施 1.一般护理： （1）注意呼吸道隔离，保持室内空气新鲜，温湿度适宜，保持室温18~22℃，湿度50%~60%。 （2）保持口腔清洁，饭后漱口，及时清除鼻腔及咽喉部分分泌物和干痂。 （3）嘱患儿不要用力擤鼻，以免炎症经咽鼓管向中耳发展引中耳炎。 2.发热护理： （1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，衣被不可过厚，以免影响机体散热。 （2）保持皮肤清洁，避免汗腺堵塞，可用温热水擦浴，及时擦汗，更衣。 （3）每4小时测量体温一次，并准确记录，连续3天至体温正常。 （4）体温超过38.5°，遵医嘱给予冰敷，酒精擦浴及退热药。降温处置后每0.5~1小时后复测一次，并随时注意有无新症状出现。 3.饮食护理：保持充足的营养和水分 （1）给予富含营养、易消化的饮食。结合患儿喜好，给予清淡饮食，少食多餐，给高蛋白质、高热量、高维生素的流质或半流质饮食。 （2）常饮水，补充因发热、呼吸增快而消耗的水分。 4.病情观察： （1）密切观察体温、神志、面色变化，避免并发症发生。                                                                                                              （2）观察病情变化，注意有无咳嗽，若有咳嗽注意咳嗽的性质。 （3）观察咽部充血的情况，有无水肿，化脓，皮肤黏膜是否完整，有无皮疹。 5.用药护理 （1）使用解热剂后注意多喝水，以免大量出汗引起虚脱。 （2）使用抗生素头孢硫脒时，注意观察有无过敏反应。 （3）配药给药时注意遵守无菌原则以及确保用药量的准确。 6.心理护理：向家长介绍疾病相关知识，结合儿童的免疫力低等特点，解释反复发热的原因，告诉家长和患儿配合治疗的重要性； 7.健康教育：向家长介绍预防上呼吸道感染的知识。 （1）多进行户外活动，多晒太阳，加强体格锻炼。 （2）增加营养，保证摄入合适的蛋白质及维生素。 （3）在上呼吸道感染的流行季节避免到人多的公共场所。 （4）在天气骤变时，适时增添衣服，避免受凉。 六．护理评价 1.患儿鼻塞，咽痛有所减轻，舒适度提高。 2.患儿体温恢复正常。 3.无并发症发生。 4．家长和患儿能以积极的心态配合治疗。 首次护理记录单(儿科) 姓名:     性别:男  年龄:9岁  科室:儿科一区  床号:1323  住院号:726701  入院日期:2013-09-22 09:52 入院诊断： 急性喉气管炎      既往史： 无 有：      入院方式：平诊 急诊 步行 扶行 轮椅 平车 手抱 其他：      入院带入物品：无 输液 吸氧 胃管 尿管 留置针 气管插管 其他：      生活环境：中学 小学 幼儿园日托 幼儿园全托 寄居 家居 其他:      日常照顾者：自我照顾 父/母 父母 朋友 保姆 其他:      家族史： 无  有：     ； 父/母药物依赖/吸毒： 无 未告知 有，名称：      过敏史： 无 不明确 有(过敏源：食物，种类：      药物：     其他：     ) 过敏表现： 皮试阳性 皮疹 过敏性休克    其他:      预防接种： 无 有（按时按序 无按时按序） 近一周内预防接种：无 有：      资料来源： 患儿本人 父/母 保姆 医务人员 资料 其他：      一、护理评估 生命体征：T36.8℃   P/HR96次/min    R22次/min   Bp100/60mmHg   Wt25Kg 反应：正常 能应答（切题 不切题）  不应答 激惹 迟钝 全无 哭声：响亮 嘶哑 低弱 其他：      饮食：普食 半流 全流 禁食 母乳喂养 混合喂养 人工喂养 治疗饮食:      食欲：正常 亢进 减退 恶心 呕吐：      次/天      mL/次 其他：      吸吮力：强 弱 不能吸吮 睡眠：正常 难入睡 睡眠不安 夜啼 惊醒 盗汗 其他：      排尿：正常 尿频 尿急 尿痛 排尿哭闹 血尿 尿失禁 尿潴留 留置尿管 其他：      排便：正常，(1次/天) 便秘(1次      /天) 腹泻(     次/天，性状     ) 失禁 造瘘 其他：      生活能力：自理 协助 (进食 个人卫生 如厕) 不能自理 语言表达：清楚 口吃 隐语 其他：      心理状况：患儿：平稳 恐惧 焦虑 抑郁 其他：      家属：平稳 紧张 焦虑 内疚 其他：      二、专科护理评估 头面部：头颅：正常 方颅 枕秃 其他：      前囟：已闭 未闭 （平软 饱满 凹陷 其他：     ） 口腔粘膜：正常 溃疡 疱疹 出血点 鹅口疮 其他:      胸部：外观：正常 肋骨串珠 肋膈沟 漏斗胸 其他:      呼吸运动：平顺 急促 浅促 暂停 三凹征 鼻翼煽动 呻吟 呼吸受限（左 右） 其他:     . 呼吸道症状：流涕 咳嗽 咳痰 ：性状：      其他：      腹部：平软 膨隆 肌紧张 压痛 (部位      ) 其他：      四肢活动：活动：自如 障碍： 部位：         其他：      外观：正常 震颤 抖动 抽搐 部位：      (持续/间隔     ) 畸形：部位：        其他：      肌张力：正常 增高 减弱 其他：      疼痛：无 不会诉说 有，部位：      (间歇性持续性) 程度：能忍受 不能忍受 皮肤黏膜：正常潮红苍白发绀黄染水肿皮疹水疱疹紫癜出血点 糜烂 其他：      部位：      皮肤温度：正常 灼热 湿冷 冰冷 其他：      皮肤弹性：良好 中等 松弛 其他：      其他症状和体征：                      . 三、住院告知 入院宣教：住院须知 患儿安全告知 物品管理 作息 探陪 订餐 其他：      疾病宣教：已做 未做       家属/陪护宣教：已做 未做 记录时间：2013年09月22日11时00分 责任护士签名： 审核时间：2013年09月23日10时43分 审核人签名：