截肢后的康复

截肢后的康复 截肢的康复 截肢的康复 广东省工伤康复中心康复部 Outline Outline 概述 病因 流行病学 常见的类型 截肢时肢体截断部位的选择 截肢的手术处理 截肢的康复(目标、评定、治疗) 截肢术后并发症 截肢后的 常见假肢 定义:截肢(Amputation)是将没有生命、丧 失功能或因局部疾病严重威胁生命的肢体截 除的手术。 包括:(1) 截骨(将肢体截除) (2)关节离断(从关节分离) 二、病因 二、病因 四肢的恶性肿瘤，以肉瘤为主。 外伤及后遗症 ? 复杂骨折功能预后不良 ? 血管损伤造成肢体坏死 ? 烧伤、冻伤预后功能不良 末梢循环障碍 炎症性疾病 先天性畸形 神经性疾病 三、流行病学 三、流行病学 发展中国家以工伤和交通事故为主，上肢 截肢占2/3，下肢截至占1/3。 发达国家以糖尿病或非糖尿病性血管疾病 有关。约85%的截肢发生在下肢，左侧和右 侧的截肢数量相等。 四、截肢的常见类型 四、截肢的常见类型 上肢截肢 下肢截肢 五、截肢时肢体截断部位的选择 五、截肢时肢体截断部位的选择 选择截肢部位从病因和功能两方面考虑。 截肢部位主要有手术需要来决定。一般的 原则是在达到截肢目的的前提下，尽可能 保留残肢长度，使其功能得到最大限度的 发挥。 上肢截肢前一定要慎之又慎。要尽量想方 设法保留肢体长度。 下肢截肢以保留较长残肢为基本趋势。小 腿截肢以中下1/3交界处为佳，一般保留15 厘米长的残肢就能安装较为理想的假肢。 六、截肢的手术处理 六、截肢的手术处理 随着生物力学、新材料的应用和假肢制造技术的发 展，截肢手术的方式也在改进，残断的处理由传统 的圆锥形改为圆柱形。 圆柱形残肢的特点是:将肌肉在截骨端远侧切断， 形成肌肉瓣，并将肌肉与骨断端缝合固定，使肌肉 形成新的附着点，防止肌肉在骨端滑移和回缩;并 且将对应的肌肉瓣相互缝合使截骨送耆桓哺前? 埋，使肌肉能继续行使其生理 功能，减少了失用性 肌肉萎缩，而避免形成圆锥形残端，使残端能充分 满足全面接触式接受腔的装配要求;用丝线结扎神 经的残端，使神经断端被神经外膜封闭，从而限制 了神经纤维的生长，避免神经瘤的形成。 现代截肢术应为: ?将肌肉在截骨水平下切断，形成肌瓣覆盖骨 端，防止骨突出和外露; ?将肌端固定在骨端上，防止其滑动和退缩， 使肌肉有新的附着点，术后可继续训练; ?皮瓣可灵活地，以保证切口愈合良好和 血运通畅; ?将神经残端包埋在肌腹内，明显减少残肢痛。 ?提倡术后即装假肢，使伤口及时一期愈 合，促使病人早期下地行走以及使病人能 得到最大速度和最大限度的康复。其优点 有:对病人有良好心理影响;创口愈合快; 疼痛轻;残肢浮肿少;血栓、栓塞合并症 少，残肢成熟定型快，有利于尽快装上永 久假肢。 常见的不同截肢部位 截肢的残端 (一)康复目标 (一)康复目标 七、截肢的康复 七、截肢的康复 (二)康复评定 (二)康复评定 在截肢康复中，常需进行下列的评定: (一)残端的评定 1. 残端的形状 2. 残端的长度 测量膝上截肢(AK)，从坐骨 结节开始，合理的长度AK为25cm左右， BK为15cm左右;上臂截肢应肩峰下约 16~24cm，前臂截肢应肘下8~18cm。膝下 截肢(BK)应从胫骨平台内侧开始。 3. 残端的皮肤 应无溃疡、感染、窦道、破损 或皮肤病，在重点承重区不宜有疤痕。 4. 残端关节畸形 AK后如髋关节有屈曲、外展 畸形;BK后如膝有屈曲畸形均不利于安装 假肢。 5. 残端关节活动度 应注意上肢残端关节有无 育分的ROM;下肢残端髋关节有无自由的 屈、伸、内收、外展和内外旋;小腿残端膝 关节的屈伸是否自由。 6. 残端肌的肌力 肌群和肌的肌力，至少达三 级以上才能配戴假肢。 7. 神经瘤 应检查其大小、压痛，以决定是否 需手术处理。 二)假肢评定 在假肢装配时，要进行对线 检查，使其达到代偿功能最佳而又符合人 体形态要求的过程。 1. 下肢假肢 应分别在站、坐、走时和脱下后 进行评定，观察穿戴时有无不适，承重点 是否正确，运动时的稳定性、外观等。 (1)大腿假肢 评定穿戴后有无不适;站立时 坐骨结节是否恰在接受腔的坐骨支持面上; 假肢长度是否合适(两髂嵴应同高或相差不 到2cm);穿脱是否方便，悬吊装置是否可 靠，活塞运动是否正常(应康复:仅略有不适感，能完全自 理生活，恢复原工作和照常参加社会 活动。 II——部分康复:仍有轻微功能障碍，生活 能自理，但不能恢复原工作，需改换 工种。 III——完全自理:生活能完全自理，但不 能参加正常工作。 IV——部分自理:生活仅能部分自理，相 当部分需依赖他人。 V——仅外观、美容改善，功能无好转。 (三)康复治疗 (三)康复治疗 截肢康复协助组 截肢康复协助组 康复流程 康复流程 A、截肢术前 1. 心理康复 2. 术前训练 (1)下肢 对下肢截肢者，假肢站立，平衡和扶拐训 练，还需让患者进行俯卧撑、健肢抗阻训练，使 上下肢有足够的肌力。尚需教会病人利用三点步， 迈至步(swing-to gait)迈越步等拐行走的技术。 (2)上肢如截肢侧为利手 需进行将利手改变到对侧 手的“利手交换训练”，对于截肢侧，为保持和 增强残端的功能，需进行增强肌力和有关关节活 动度的训练。 3(使患者了解截肢训练的目的和 (1)保持健壮体质的训练，以便能更好地发挥健 肢及残肢的功能。 (2)增强残肢肌力和保持正常关节活动度的训练， 以防残肢肌肉萎缩。 (3)下肢截肢的负重和站立平衡训练和上肢截肢 者的日常生产活动(ADL) 训练。 (4)下肢截肢者的步行和步态训练，上肢截肢者 手的精细动作和速度训练。 B、截肢术后的康复治疗 截肢术后的处理 (1)避免残肢肿胀。软绷带包扎的优点是患者舒适， 便于观察伤口，不易导致肢体循环障碍。硬绷带 包扎能更好地控制截肢术后残端的肿胀，残端成 熟定型后相对软绷带包扎约2-3星期，但不便于观 察患肢的血运。拆除残肢伤口缝线后，可采用间 歇性气压循环仪治疗。 (2)保持合理的残肢体位。为了预防残肢畸形，静止 状态时膝下截肢的膝关节应保持伸直位;膝上截 肢的髋关节应保持伸直位，且不要外展，以防髋 关节屈曲外展畸形，肘下截肢的肘关节应保持在 45?屈曲位。 截肢残端 绷带加压包扎 2.截肢术后的运动 膝上截肢术后:?呼吸练习;?残肢的被动 运动，以髋内收为主;?俯卧位练习和髋关节 主动伸展运动，防止屈曲挛缩:?躯干和健肢 的肌力训练;?残肢肌肉渐进抗阻性练习。所 有运动不能过分，以免伤口裂开。 膝下截肢术后:以股四头肌肌力训练和预防 膝关节屈曲挛缩为主，其它原则同上( 双膝上或膝下截肢术后:除上述原则外，加 强双上肢的功能训练，为持拐作准备;注意双 侧臀中小肌训练和跪位行走平衡功能训练(膝 下截肢)。 3.安装临时假肢后训练 尽早使用临时假肢的优点:减轻残肢肿胀;加速残肢定 型;早期下地训练站立，减少因长期卧床的并发症，预防关 节挛缩畸形。早期站立练习有利于增强患者对生活的信心: 可选择假肢装配的最佳，以确保正式假肢的装配质量。 穿戴的训练。 站立平衡训练:包括双下肢站立、健肢单腿站立和假肢 单腿站立平衡练习，逐渐增加站立时间。 迈步训练:双杠内进行，先练习假肢迈步，过渡到假肢 侧站立健侧迈步:逐渐增大步幅;由双手扶双杠，过渡到单 手扶杠、持拐支撑和徒手迈步练习。 步行训练:在迈步训练的基础上，开始用双拐步行，过 渡到单拐、手杖和徒手步行练习。注意分析和纠正步态。 进一步训练:进行转弯、上下阶梯和越过障碍物练习， 以及倒地后站起及搬运重物训练。 4.安装正式假肢后训练 初期的训练:站立平衡、迈步训练;横 跨步、后退训练:上下斜坡，上下阶梯训 练;跨越障碍物训练:倒地后站起训练。 各种异常步态的矫正。 几种特殊的训练:石子路、砂地、泥泞 地面的步行训练;灵活性训练和对突然意 外情况的快速反应能力的练习。 C、中医康复主要疗法 (情志疗法:使患者“形苦志乐”，调整心境保持 最佳状态。为减轻痛苦，可以配合传统娱乐疗法，如 音乐、文体活动等，以舒畅情志。 (传统体育和导引疗法 (推拿、针灸疗法:根据不同情况辨证施针和推拿， 可以起到活血通络、强筋壮骨的作用。 (传统物理康复疗法:可根据需要选择热疗、冷疗、 泥疗、蜡疗、磁疗等。 (中药疗法:可分内服、外服两种，重在舒筋通络、 消肿止痛。 八、截肢术后并发症 八、截肢术后并发症 早期并发症 出血和血肿 感染 皮肤坏死 溃疡和通道 晚期并发症 残肢外型不良 皮肤疤痕和皮肤增生角化 残肢端皮肤红肿、皮肤增 生角化 残肢肿胀 皮肤及软组织臃肿 关节挛缩畸形 残肢合并损伤 残肢痛 患肢及患肢痛 残肢痛与幻肢痛 残肢痛与幻肢痛 残肢痛 一部分病人截肢后有残端钳夹样、 烧灼样或刺割样疼痛感觉，称为幻肢痛。 原因:?神经断端部刺激:?断端的循环障碍; ?残端肌肉紧张;?中枢神经性疼痛。 幻肢和幻肢痛 原因可能是?末梢神经的瘢痕、 炎症或神经瘤刺激;?幻肢是运动知觉、视觉、 触觉等都牵涉在内的一种心理学、生理学上的异 常现象;?幻肢痛可能是末梢神经冲动反映在大 脑皮质上的模式，正常人两边是平衡的，截肢者 由于失去平衡而引发疼痛。 (保持适当的体重。 (防止残肢肌肉萎缩。 (避免残肢肿胀或脂肪沉积不穿戴假肢时，残 肢合理运用弹力绷带，夜间也不能除去。 (残肢皮肤护理每日清洁残肢、接受腔、袜套 和弹力绷带。 (早期不宜长时间乘坐轮椅。避免发生髋关节 屈曲外展畸形。 十、常见假肢 十、常见假肢 假肢是为补偿肢体缺损而制造的人工 肢体。它可代偿已失肢体的部分功能， 恢复一定的生活自理和工作能力。 下肢假肢可以代偿站立、行走功能; 上肢主要只能代偿人手的两三种基本功 能。 麻省理工学院教授休?赫尔在 一次登山事故中失去了双腿， 于是赫尔发明了带动力的 iWalk脚踝。 戴维斯生下来就没有左手 前臂。她有12只不同的假手， 分别为不同的任务设计。 截肢“超人”:人与机器的合 舞 上肢假肢分类 上肢假肢分类 机械假手:具有手的外观,完成抓握钩等 基本动作(自身关节运动力源) 外部动力手:有电动手,气动手 工具手 装饰手 下肢假肢分类 下肢假肢分类 踝部假肢:半足,赛姆假肢 小腿假肢(膝关节下8cm~踝上7cm) 传统型 髌韧带承重型(PTB,PTES等) 全接触式 PTK式 3 大腿假肢(坐骨结节下10cm~膝上5cm) 传统型(接受腔为圆锥形,有绞索) 骨骼式(内装有支撑件和人工关节,吸着式全接 触形)