头皮创缝合后帽状腱膜下血肿34例分析

头皮创缝合后帽状腱膜下血肿34例 ? 166?JournalofForensicMedicine,August2002,Vo1.18.No.3 头皮创缝合后帽状腱膜下血肿34例分析 乔森旺,屈玲珍(1.万荣县人民法院技术室,山西044200;2.万荣县人民医院.山西 044200) [中图分类号]DF795.4[文献标识码]B[文章编号]1004-5619(2002)03—0166—02 帽状腱膜下血肿,在头皮损伤中较为常见,传统 概念认为该损伤是一种闭合性头皮损伤,但在法医损 伤鉴定中,头皮创缝后形成的帽状腱膜下血肿(以下 暂称开放性帽状腱膜下血肿,有待商榷)也颇为多见, 且在帽状腱膜下血肿案例中占较高比例.该损伤在l临 床医学和法医学认识上均存在歧义,在伤情评定时常 常引起争议.因血肿自身的特点,复检时血肿多已消 失,仅能依据病历及法医初检笔录进行鉴定,故初检 时准确的伤情鉴定尤为重要.笔者从914例故意伤害 案例中选取34例开放性帽状腱膜下血肿,对其形成 机理,对机体的危害及损伤程度评定加以分析探讨. 1一般资料 本室1996—2000年914例故意伤害案件中有帽 状腱膜下血肿45例,其中开放性帽状腱膜下血肿34 例,占帽状腱膜下血肿的75.6%. 1.1性别年龄 本组案例中男23例,女11例.年龄最小17岁, 最大65岁,平均年龄42.1岁. 1.2致伤物与致伤方式 钝器伤26例,占76.5%,其中棍棒打击16例,铁锨 拍击3例,砖块砸击7例;锐器伤8例,占23.5%,其中 菜刀砍伤6例,铁锨戳伤1例,铁钗戳伤l例. 1.3头皮创部位及创与血肿关系 头皮创位于头顶部17例占50%,颞部7例占 20.6%,额部4例占l1.8%,枕部6例占17.6%;血肿 均位于创口深部及创口周围头皮帽状腱膜下. 1.4头皮创数目,长度与血肿大小关系 单条头皮创25例,占73.5%,平均创口长度 4.1em,平均血肿面积58.7em,L:S=I:14.3(L代创口 长度,S代表血肿面积);2条头皮创5例,占14.7%,平 均创口长度6em,平均血肿面积108.2em.L:S=I:18; 3条头皮创4例,占l1.8%,平均创口长度9.4em,平 均血肿面积339em,L:S=I:36.1. 1.5伤情病历记载与法医检查比较 病历记载有血肿者22例,占64.7%,无血肿者l2 例,占35.3%.病历记载血肿范围小于法医检查者13 例,等于法医检查者5例,大于法医检查者4例. 2典型案例 案例1:某男,31岁,某年11月2013被人用瓦刀 砍伤头部,当即流血,被送往乡卫生院.检查额顶部有 一 6.5cm长创口,左颞顶,左颞枕各见一1.5cm长创 口,三处创口均显示钝器损伤特点.行清创缝合预防感 染等治疗.缝合后创周弥漫肿胀.伤后6天,拆线时法 医检查见三处创口愈合,全头皮弥漫肿胀,触之波动感 明显,压痛敏感,呈典型的头皮帽状腱膜下血肿表现. 伤后1月随访,受害人自诉头昏,检查见额顶及 颞枕部创口开放并置纱条引流,有脓性分泌物,引流 不畅.前至眉弓,后至枕部,双侧至颞部呈弥漫性肿 胀,触压处凹陷复原缓慢.挤压创周有粘稠脓液自创 内排出. 案例2:某男,42岁,某年12月1813被人用菜刀 砍伤头部,当即血流不止,包扎后送县医院诊治.检查 见左颞顶有一约5em长创口,左额角头皮有2处创 口分别长3em,4em,创缘整齐,诊断为头皮锐器伤,给 以清创缝合. 5天后法医检查,左颞顶部有一6.5em长创口, 左额角处头皮有2处创口,长度均为3em,创缘整齐, 缝合.前额,左颞,左枕部头皮呈弥漫性肿胀,范围达 28em~8em,压痛明显,触压有波动感. 案例3:某男,54岁,某年12月2813被人用木 棍击伤头部,当即流血,急送县医院?fi,疗.检查见头顶 部有一约5em长创口,血流不止,创周有约10em~ 12em肿胀区,压之软,边界不清.诊断:头皮挫裂创, 帽状腱膜下血肿.次13法医检查见右侧头顶有一5cm 长创口,创缘不整,缝合.创周有一半环状弥漫性肿胀 区,范围达12cm~12cm,压痛明显,触压有波动感. 以上三例除头皮创外,均以帽状腱膜下血肿鉴定 为轻伤. 3讨论 本文统计资料提示,帽状腱膜下血肿的致伤物既 可有钝器,也可有锐器,血肿可与创口同时存在并一 次形成,损伤可以是开放性也可是闭合性的,故传统 的帽状腱膜下血肿的概念及其损伤程度的鉴定值得 重新思考. 3.1法医检查与病历记载的不统一 34例中,病历有血肿记载的22例,其中血肿大小 与法医检查相同的5例,不同的17例.病历无记载的 12例.无记载者可能与一般血肿无特殊治疗,临床医 22年月第l8卷第3 生不重视有关.血肿范围记载与法医检查大小不一, 可能与临床医生检查不用尺度量,采用粗略估计有关. 法医检查与病历记载的不统一,尤其是病历无记载的 血肿,是血肿吸收后法医复检产生争议的重要原因之 一 ,这就决定了临床医生和初检法医认真检查,详细记 载,对准确的伤情鉴定有着特殊重要的意义. 3.2损伤特点 (1)创口与血肿同时存在,这是区别于普通帽状 腱膜下血肿的根本所在.(2)钝性损伤与锐性损伤兼 而有之,前者占76.5%,后者占23.5%,其中钝性损伤以 棍棒居多,锐性损伤以刃器居多;而普通帽状腱膜下血 肿则均为钝性损伤.(3)创口与血肿的形成具有同一 性,血肿位于创口深部或创口周围,与创口属一次损伤 形成.(4)血肿大小与创口大小不成正比,与创口数目 成正相关.单条创口周围最大血肿12cmxl2cm,最小 血肿6cmx6cm,创口长均为5cm,L:S=I:14.3;2条创口 周围最大血肿20cmx7cm,L:S=I:18;3条创口周围最 大血肿为全头皮范围,L:S=I:36.1.(5)创口长度多数 达不到《轻伤鉴定(试行)》规定长度.就创口长度 而言,82.4%案例的创口长度在《轻伤鉴定标准(试 行)》规定长度以下.这可能与近圆形的头颅被硬质的 致伤物打击时着力点面积小有关. 3.3血肿形成机理 根据头皮帽状腱膜层完整与否其形成机理有二: (1)帽状腱膜层完整,损伤后创口深度仅达皮肤下层, 腱膜下小血管受打击损伤出血,致血肿形成.缝合时 止血完善与否对腱膜下血肿形成并无影响,或在清创 时腱膜下已有较多量积血.案例3在创口缝合前即有 10cmx12cm大小血肿,缝合后法医检查血肿大小无 明显变化,应属该损伤.此类损伤以钝器损伤多见,打 击力度较小,形成机理与普通帽状腱膜下血肿相同. 创口给人以"开放"的假象,血肿与外界不贯通,并非 真正意义的开放,危害后果相对较小.(2)损伤使帽状 腱膜层完整性遭到破坏,创口深达腱膜层以至骨膜 层,直接或间接伤及腱膜下血管致出血.缝合前引流 通畅,腱膜下一般无血液积聚,缝合后腱膜下继续出 血致血肿形成.此类损伤层次深,多见于锐性损伤及 打击力度较大的钝器损伤.究其缝合后腱膜下继续出 血的原因,可能与缝合时止血不严密及损伤范围较 大,伤者凝血机制差有关.头皮创缝合时对搏动性动 脉出血,常规均予结扎,对于较小静脉及毛细血管渗 血则不予结扎.缝合后小血管渗血可在压迫后自行止 血,而在部分损伤范围较大凝血机制较差者则可能继 续渗血致血肿形成.案例2为锐器损伤,缝合时创周 无血肿征象,5天后法医检查时血肿范围达28cmx ? 167? 8cm,应属此类损伤. 3.4损伤程度评定 "开放性帽状腱膜下血肿",现有的鉴定标准无明 确规定,故伤情评定可操作性差.一种意见认为教科 及有关专着对本病的概念,形成机理,诊断无详尽 论述,且血肿形成可能与医疗因素有关,不应依《轻伤 鉴定标准(试行)》按普通帽状腱膜下血肿评定为轻 伤.笔者认为本病的损伤程度如何评定,应分析其血 肿形成机理,病理解剖特点及对机体的实际危害程 度,依据"上下限原理"确定其损伤程度. 开放性帽状腱膜下血肿与普通帽状腱膜下血肿 最本质的共同点是帽状腱膜下积血,都具有帽状腱膜 下血n~x,l-机体的危害.所不同的是前者属开放性头皮 损伤,且创的存在使一部分血肿与外界贯通,增加了 血肿感染的机会,对机体的危害也随之大大增加;另 一 部分血肿虽然因腱膜层完整与外界不贯通,但其对 机体的危害程度也相当于血肿与创的双重危害.故头 皮创缝合后帽状腱膜下血肿不论血肿是否与外界贯 通,其对机体的实际危害程度,均应大于闭合性帽状 腱膜下血肿. 腱膜层完整的"开放性帽状腱膜下血肿"和闭合 性帽状腱膜下血肿的形成机理相同,与医疗因素介入 无关.腱膜层完整性遭到破坏的"开放性帽状腱膜下 血肿"其血肿形成可能与止血不严密或损伤范围较 大,止血难度大,凝血机制较差有关.但损伤范围大, 止血困难在血肿形成中的作用,血肿和颅内感染机会 增加及感染后果对机体的危害与医疗因素显然无关, 而是损伤本身导致.帽状腱膜层完整与否理论上尚能 区别,但在实际案检时因创口早已缝合或病历记载不 完整大多则无法区别.故医疗因素在血肿形成中的参 与度也无法确定. 综上所述,开放性帽状腱膜下血肿,无论血肿是 否与外界贯通,其对机体的实际危害程度均大于闭合 性帽状腱膜下血肿,同时又无法证实血肿的形成有无 医疗因素的存在,故应参照《轻伤鉴定标准(试行)》第 五条,依据上下限原理评定为轻伤.而医疗因素的介 入不应成为影响伤情评定的主要因素.案例1血肿波 及整个头皮帽状腱膜下层,因其与外界贯通最终导致 感染,大大增加了治疗困难,其对机体的危害也远大 于闭合性帽状腱膜下血肿,故应评定为轻伤. 对于头皮创累计长度达到《轻伤鉴定标准(试行)》 规定长度的开放性帽状腱膜下血肿,其最终鉴定结论 虽也属轻伤,但应x,l-~,J和血肿情况分别予以说明. (收稿日期:2001—11—12) (本文编辑:秦志强)