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膀胱炎病历模板

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膀胱炎病历模板 姓 名:***** 性 别:女 年 龄:55岁 民 族:汉族 住 址:**** 婚 姻:已婚 出生日期:1976-07 证件号码: **** 工作单位:暂无 职 业:农民 详细地址:****** 联系电话:- 联 系 人:***** 关 系:本人 入院日期:2017-9-17 病历完成日期:2017-9-17 病史申诉者:本人 可靠程度:可靠 过敏史(—)       入 院 记 录   主诉:尿频、尿急、尿痛、伴发热一周,加重1天 现病史:一周前...
膀胱炎病历模板
姓 名:***** 性 别:女 年 龄:55岁 民 族:汉族 住 址:**** 婚 姻:已婚 出生日期:1976-07 证件号码: **** 工作单位:暂无 职 业:农民 详细地址:****** 联系电话:- 联 系 人:***** 关 系:本人 入院日期:2017-9-17 病历完成日期:2017-9-17 病史申诉者:本人 可靠程度:可靠 过敏史(—)       入 院 记 录   主诉:尿频、尿急、尿痛、伴发热一周,加重1天 现病史:一周前患者无明显诱因开始出现发热,体温最高达38.70C,继而出现尿频,尿急,尿痛,夜尿次数多达4-5次,当时自认为是“感冒”引起,未予以重视,在家自服解热药“克感敏”每次二片,每日三次,第三天发热症状消失,尿频、尿急,尿痛依然存在,入院前1天上述症状加重,伴有尿道口红肿,尿道小便时刺痛,今为求诊治,前来我院,门诊检查以“膀胱炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神一般,饮食一般,小便频数,大便正常,体重无明显减轻。 即往史:平素体质一般,否认“结核”传染病史;无手术外伤史;无药物过敏史;无输血史,无献血史;预防接种随社会进行。 个人史:生于原籍,无长期外地居住史,无不良嗜好。 婚育史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。 家族史:父母健在,否认家族遗传性及传染性疾病史。 体 格 检 查 T 36.8℃  P 78次/分 R 18次/分BP 120/80mmHg 发育正常,营养良好,神志清醒,精神一般,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,前列腺区压痛(+),肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。 专科检查                        神志清,精神一般,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作,步入病房。查全身皮肤黏膜无红疹、湿疹、丘疹及黄染,全身未触及肿大淋巴结。头颅大小正常无畸形,睑结膜无充血水肿,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻唇沟正常,口角无歪斜,伸舌居中,口唇无发绀,咽部无充血红肿,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺两叶对称,无肿大及结节,未闻及血管杂音。胸廓双侧对称无畸形,呼吸运动正常 辅 助 检 查 血常规:RBC:4.76*1012/L, WBC:12.8*109/L, Hb:125g/L, PLT:158*109/L,CRP:15.14mg/L;腹部彩超示:膀胱炎改变;心电图示:心电轴正常;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断:膀胱炎                  医师: 首次病程记录 2017-9-17    11:30                            患者*****,女,55岁,以“尿频、尿急、尿痛、伴发热一周,加重1天。”为主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热,体温最高达38.70C,继而出现尿频,尿急,尿痛,夜尿次数多达4-5次,当时自认为是“感冒”引起,未予以重视,在家自服解热药“克感敏”每次二片,每日三次,第三天发热症状消失,尿频、尿急,尿痛依然存在,入院前1天上述症状加重,伴有尿道口红肿,尿道小便时刺痛,今为求诊治,前来我院,门诊检查以“膀胱炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神一般,饮食一般,小便频数,大便正常,体重无明显减轻。查体:T 36.8℃  P 78次/分 R 18次/分BP 120/80mmHg。发育正常,营养良好,神志清醒,精神一般,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。初步诊断:膀胱炎。诊断依据:1.主诉及现病史;2.尿频、尿急、尿痛伴发热;3.会阴部胀痛不适;4.血常规:RBC:4.76*1012/L, WBC:12.8*109/L, Hb:125g/L, PLT:158*109/L,CRP:15.14mg/L;腹部彩超示:膀胱炎改变;心电图示:心电轴正常;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划:患者入院后积极完善各项相关辅助检查;治疗上给予抗炎;中成药清热解毒,活血化瘀;以及对症支持治疗。    医师: 2017-9-18    9:00 今日查房,患者自述晨起时尿频,尿急,尿不尽症状好转轻微,尿道刺痛明显好转,会阴部胀痛不适好转不明显。查体:体温正常,神志清,精神一般,饮食欠佳,眠差,小便频数,大便正常。生命体征平稳,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。今日治疗按原继续执行。                                  医师: 2017-9-19    9:00 今日查房,见患者一般情况可,未诉其他不适,无明显发热,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:神志清,精神可,饮食、睡眠可,大小便尚可。腹软,全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音可。今日治疗暂无更改。      医师: 2017-9-20    10:00 今日查房,见患者一般情况可,未诉其他不适,无明显发热,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:神志清,精神可,饮食、睡眠可,大小便尚可。服软,全腹无压痛及反跳痛,患者今日要求出院,院外继续巩固治疗,经劝阻无效,告知出院注意事项,准其出院,已给予办理。 医师: 出院记录 姓名:*****                     入院日期:2017-9-17 性别:女                                出院日期:2017-9-20 年龄:55岁                              住院天数:    3天 入院情况:患者*****,女,55岁,以“尿频、尿急、尿痛、伴发热一周,加重1天。”为主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热,体温最高达38.70C,继而出现尿频,尿急,尿痛,夜尿次数多达4-5次,当时自认为是“感冒”引起,未予以重视,在家自服解热药“克感敏”每次二片,每日三次,第三天发热症状消失,尿频、尿急,尿痛依然存在,入院前1天上述症状加重,伴有尿道口红肿,尿道小便时刺痛,今为求诊治,前来我院,门诊检查以“膀胱炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神一般,饮食一般,小便频数,大便正常,体重无明显减轻。辅助检查:血常规:RBC:4.76*1012/L, WBC:12.8*109/L, Hb:125g/L, PLT:158*109/L,CRP:15.14mg/L;腹部彩超示:膀胱炎改变;心电图示:心电轴正常;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 入院诊断:膀胱炎    诊疗经过:患者入院后积极完善各项相关辅助检查;治疗上给予抗炎;中成药清热解毒,活血化瘀;以及对症支持等综合治疗后,临床症状明显好转,患者今日要求出院,院外继续巩固治疗,经劝阻无效,告知出院注意事项,准其出院,已给予办理。 出院诊断:膀胱炎 出院医嘱:1.院外继续巩固治疗; 2.清淡饮食,多饮水,勿久坐; 3.不是随诊。          医师:               
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