膀胱炎病历模板 姓 名:*****
性 别:女
年 龄:55岁
民 族:汉族
住 址:****
婚 姻:已婚
出生日期:1976-07
证件号码: ****
工作单位:暂无
职 业:农民
详细地址:******
联系电话:-
联 系 人:*****
关 系:本人
入院日期:2017-9-17
病历完成日期:2017-9-17
病史申诉者:本人
可靠程度:可靠
过敏史(—)
入 院 记 录
主诉:尿频、尿急、尿痛、伴发热一周,加重1天
现病史:一周前...
姓 名:*****
性 别:女
年 龄:55岁
民 族:汉族
住 址:****
婚 姻:已婚
出生日期:1976-07
证件号码: ****
工作单位:暂无
职 业:农民
详细地址:******
联系电话:-
联 系 人:*****
关 系:本人
入院日期:2017-9-17
病历完成日期:2017-9-17
病史申诉者:本人
可靠程度:可靠
过敏史(—)
入 院 记 录
主诉:尿频、尿急、尿痛、伴发热一周,加重1天
现病史:一周前患者无明显诱因开始出现发热,体温最高达38.70C,继而出现尿频,尿急,尿痛,夜尿次数多达4-5次,当时自认为是“感冒”引起,未予以重视,在家自服解热药“克感敏”每次二片,每日三次,第三天发热症状消失,尿频、尿急,尿痛依然存在,入院前1天上述症状加重,伴有尿道口红肿,尿道小便时刺痛,今为求诊治,前来我院,门诊检查以“膀胱炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神一般,饮食一般,小便频数,大便正常,体重无明显减轻。
即往史:平素体质一般,否认“结核”传染病史;无手术外伤史;无药物过敏史;无输血史,无献血史;预防接种随社会进行。
个人史:生于原籍,无长期外地居住史,无不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。
家族史:父母健在,否认家族遗传性及传染性疾病史。
体 格 检 查
T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分BP 120/80mmHg
发育正常,营养良好,神志清醒,精神一般,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,前列腺区压痛(+),肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查
神志清,精神一般,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作,步入病房。查全身皮肤黏膜无红疹、湿疹、丘疹及黄染,全身未触及肿大淋巴结。头颅大小正常无畸形,睑结膜无充血水肿,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻唇沟正常,口角无歪斜,伸舌居中,口唇无发绀,咽部无充血红肿,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺两叶对称,无肿大及结节,未闻及血管杂音。胸廓双侧对称无畸形,呼吸运动正常
辅 助 检 查
血常规:RBC:4.76*1012/L, WBC:12.8*109/L, Hb:125g/L, PLT:158*109/L,CRP:15.14mg/L;腹部彩超示:膀胱炎改变;心电图示:心电轴正常;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断:膀胱炎
医师:
首次病程记录
2017-9-17 11:30
患者*****,女,55岁,以“尿频、尿急、尿痛、伴发热一周,加重1天。”为主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热,体温最高达38.70C,继而出现尿频,尿急,尿痛,夜尿次数多达4-5次,当时自认为是“感冒”引起,未予以重视,在家自服解热药“克感敏”每次二片,每日三次,第三天发热症状消失,尿频、尿急,尿痛依然存在,入院前1天上述症状加重,伴有尿道口红肿,尿道小便时刺痛,今为求诊治,前来我院,门诊检查以“膀胱炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神一般,饮食一般,小便频数,大便正常,体重无明显减轻。查体:T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分BP 120/80mmHg。发育正常,营养良好,神志清醒,精神一般,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。初步诊断:膀胱炎。诊断依据:1.主诉及现病史;2.尿频、尿急、尿痛伴发热;3.会阴部胀痛不适;4.血常规:RBC:4.76*1012/L, WBC:12.8*109/L, Hb:125g/L, PLT:158*109/L,CRP:15.14mg/L;腹部彩超示:膀胱炎改变;心电图示:心电轴正常;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划:患者入院后积极完善各项相关辅助检查;治疗上给予抗炎;中成药清热解毒,活血化瘀;以及对症支持治疗。
医师:
2017-9-18 9:00
今日查房,患者自述晨起时尿频,尿急,尿不尽症状好转轻微,尿道刺痛明显好转,会阴部胀痛不适好转不明显。查体:体温正常,神志清,精神一般,饮食欠佳,眠差,小便频数,大便正常。生命体征平稳,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。今日治疗按原
继续执行。
医师:
2017-9-19 9:00
今日查房,见患者一般情况可,未诉其他不适,无明显发热,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:神志清,精神可,饮食、睡眠可,大小便尚可。腹软,全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音可。今日治疗暂无更改。
医师:
2017-9-20 10:00
今日查房,见患者一般情况可,未诉其他不适,无明显发热,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:神志清,精神可,饮食、睡眠可,大小便尚可。服软,全腹无压痛及反跳痛,患者今日要求出院,院外继续巩固治疗,经劝阻无效,告知出院注意事项,准其出院,已给予办理。
医师:
出院记录
姓名:***** 入院日期:2017-9-17
性别:女 出院日期:2017-9-20
年龄:55岁 住院天数: 3天
入院情况:患者*****,女,55岁,以“尿频、尿急、尿痛、伴发热一周,加重1天。”为主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热,体温最高达38.70C,继而出现尿频,尿急,尿痛,夜尿次数多达4-5次,当时自认为是“感冒”引起,未予以重视,在家自服解热药“克感敏”每次二片,每日三次,第三天发热症状消失,尿频、尿急,尿痛依然存在,入院前1天上述症状加重,伴有尿道口红肿,尿道小便时刺痛,今为求诊治,前来我院,门诊检查以“膀胱炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神一般,饮食一般,小便频数,大便正常,体重无明显减轻。辅助检查:血常规:RBC:4.76*1012/L, WBC:12.8*109/L, Hb:125g/L, PLT:158*109/L,CRP:15.14mg/L;腹部彩超示:膀胱炎改变;心电图示:心电轴正常;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
入院诊断:膀胱炎
诊疗经过:患者入院后积极完善各项相关辅助检查;治疗上给予抗炎;中成药清热解毒,活血化瘀;以及对症支持等综合治疗后,临床症状明显好转,患者今日要求出院,院外继续巩固治疗,经劝阻无效,告知出院注意事项,准其出院,已给予办理。
出院诊断:膀胱炎
出院医嘱:1.院外继续巩固治疗;
2.清淡饮食,多饮水,勿久坐;
3.不是随诊。
医师:
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