【doc】 滤器保护的颈动脉支架成形术的微栓子和脑血流监测

【doc】 滤器保护的颈动脉支架成形术的微栓子和脑血流监测 滤器保护的颈动脉支架成形术的微栓子和 脑血流监测 ? 636?中华神经科杂志2005年l0月第38卷第l0期ChinJNeurol,October2005,V0l38,No.10 滤器保护的颈动脉支架成形术的微栓子 和脑血流监测 孙葳黄一宁杨敏邹英华 【摘要】目的研究滤器保护的颈动脉支架成形术(CAS)术前,术中和术后微栓子及脑血流变 化.方法对5例颈动脉严重狭窄(>70%)患者进行6次CAS,在术前,术中和术后使用M-模经颅 多普勒超声(TCD)监测大脑中动脉(MCA)的微栓子和脑血流.术后随访,新的血管性事件. 结果CAS术中监测发现单纯造影时出现大量微栓子信号(MES).此外,MES数目最多的手术操作 步骤是预扩张(n=116)和支架放置(n=135,91,113,90,106,125),后扩张时MES数目相对较少(n= 8,14,37,16).术中MCA收缩期血流速度与平均血流速度比值变化发生在预扩张(46/31至76/54) 和后扩张(40/26至74/49,0/0至114/69,35/24至116/71,50/36至137/86) 时.术前有2例患者存 在MES,术后MES消失.术后与基线相比,MCA血流速度或者搏动指 数增加,术中无并发症.1例回 收滤器中有脱落组织碎片.随访3,19个月,有1例新发脑梗死,位于 CAS对侧.结论TCD监测可 以滤器保护的CAS术前,术中和术后微栓子发生和脑血流变化. 滤器可以过滤较大组织碎片, 减少术中栓塞,而并不影响脑血流.可以通过滤器的气泡和小的固体 颗粒一般不会导致临床症状的 出现. 【关键词】颈动脉狭窄;血管成形术;支架;血流速度 Monitoringofmicroembofismandcerebralbloodflowbefore,afterandduringcarotidangioplasty andstenting,vitlI置ilterdevicesSUNWe. 小,vGYi.ning,,vG.ZDUYing.hna. DepartmentofNeurology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China 【Abstract】 objectiveToevaluatehowfherdevicesinfluencethecerebralembolismandblood flowastodetectingthechangesofmicroembolismandcerebralbloodflowbef ore,afterandduringcarotid angioplastyandstenting(CAS)byusingtranscranialDopplersonography(TCD).MethodsCASwere performed6timesin5patientswithseverecarotidarterystenosis(>70%).TCDmonitoredthe microembolicsignals(MES)andcerebralbloodflowofmiddlecerebralartery(MCA)usingM.Mode before.afterandduringCAS.TCDandcolorultrasoundduplexwereexaminedandnewvascularevents recordedduringtllefollowing.uD.ResnitsExceptalargenumbersofMESarisingfromtllerecentcontrast injection,themostMESweredetectedduringthephaseofpredilation(MESnumber=116)andstent placement(MESnumber=135,91,l13,90,106,125).TheMEScountduringthephaseofpostdilation wasrelativelyreduced(MESnumber=8,14.37.16).ThemostMESwerecharacterizedbyhighintensity andover.1oadinginTCDspectrum.MCAbloodflowvelocityvariedpredominantlyinphasesofpredilation (Vsys/Vmean=46/31to76/54)andpostdilation(Vsys/Vmean=40/26to74/49.0/0to114/69.35/24 to116/71.50/36to137/86).MESrecordedin2patientspriortoCASdisappear edinpost.procedure. MCAbloodflowvelocitywasenhancedorMCApulsativeindexincreasedafterCAS.Nocomplications occurred.Tissuedebriswascollectedinonefilterdevice.During3to19monthsfollowing.up,onlyone patienthadanewvasculareventofcerebralinfarctionlocatedinthecontralateralsideoftheCAS. ConclusionsTCDmonitoringmightevaluatetllemicroemboliandcerebralbloodflowbefore.afterand duringCASwithfilterdevices.Filterdevicesmightreduceembolizationbypreventingthebiggerparticulate microembolismintothedistalpartofthecerebralvesselwitlloutinfluencingcerebralbloodflow.Thegaseous andthesmallerparticulatemicrocmbolismunfihratedshouldnotresultinclinicalsymptomsinmostcases. 【Keywords】Carotidstenosis;Angioplasty;Stents;Bloodflowvelocity 基金项目:2003年首都医学发展科研基金(2003.1002) 作者单位:100034北京大学第一医院神经内科[孙葳(Email: sunweibjmu@yahoo.con1.ca),黄一宁],介入血管外科(杨敏,邹英华) . 论着 为减少颈动脉支架成形术(carotidangioplasty andstenting,CAS)术中脑栓塞并发症,远端滤器是 目前使用最多的一种脑保护装置.但是,滤器放置 经科杂志2005生Q旦筮鲞笠塑』Q!!!::: 增加了手术操作的复杂性,目前尚不清楚它如何影 响微栓子和脑血流.为了评价滤器的脑保护作用, 自2003年5月至2004年12月,我们使用经颅多普 勒(TCD)监测研究了滤器保护的CAS术前,术中和 术后微栓子与脑血流变化. 资料和方法 一 ,研究对象 2003年5月至2004年12月北京大学第一医院 神经科住院患者,共5例,均为男性,年龄51,76 岁,诊断颈动脉系统脑梗死,TCD或彩色多普勒超 声检查发现颈部血管狭窄,经数字减影血管造影 (DSA)检查证实为颈内动脉(ICA)起始部或颈总动 脉(CCA)严重狭窄(>70%).除外心源性栓子的 可能性. 二,方法 1.CAS:术前3d开始口服氯吡格雷(75mg每 日1次)和阿司匹林(300mg每日1次).局麻下 Seldinger法穿刺右股动脉,全身肝素化后进行全脑 血管造影.狭窄严重,滤器不能通过者行预扩张. 放置滤器(angioguard,filterwire,Saturn)至ICA颅外 段远端正常管径处,放置并释放支架.若残余狭窄 超过20%行后扩张,回收滤器.用肝素化生理盐水 冲洗后肉眼观察打开滤器中是否有脱落组织碎片并 送病理检查.术后24h内给予低分子肝素,继续口 服氯吡格雷和阿司匹林,1个月后根据患者情况选 择服用其中一种药物. 2.TCD监测:所有患者同意接受检查,颞窗信 号满意.采用德国EMECompanionTC2021—1ITCD 检测仪,WinTCDVersion3.3.4版本的软件,双通道 四深度M.模,进行微栓子监测.患者闭目安静仰 卧,用2MHz监测探头取得MCA最佳血流信号并 用探头固定架固定.取样容积8,10mm,取样间距 6mm,采用最快扫描速度和适当的标尺,尽量降低 增益和发射功率.启动栓子自动监测功能,设定栓 子可信度为70%.均由同一位有经验的TCD医师 密切观察频谱改变,将所有微栓子和其他异常信号 的频谱和声频信息存盘,脱机状态下重新鉴别.微 栓子信号(mieroemboliesignals,MES)定义为:时程 短暂,持续时间在300ms以内;强度大于背景血流 信号5分贝或以上;单向出现于多普勒速度频谱中 (超载除外);音频信号和谐表现为”劈啪音”或”鸟 鸣声”;于心动周期内随意出现…. 术前,术后监测各至少1次,每次1h.术中全 程监测.将CAS操作分成造影,长鞘置人导丝通 过,预扩张,滤器放置,支架放置,后扩张,再造影,撤 除导管等步骤.统计各阶段MES数目和脑血流. 脑血流变化以MCA收缩期血流速度(Vsys)和平均 血流速度(Vmean)变化表示,术前为基线血流速度, 同时记录搏动指数(pulsitiveindex,PI). 3.随访:进行临床检查,术后1,3,6,12个月复 查TCD和颈部彩超,记录新的血管性事件.部分患 者行TCD监测. 结果 1.一般临床资料:见表1.所有手术顺利,无并 发症.术前,术后即刻行美国国立卫生研究院卒中 量表(NIHSS)评分无变化.例2回收滤器中有脱落 组织碎片,经病理检查为动脉粥样硬化样物质. 表1患者一般临床资料 注:例2左侧为症状性狭窄,右侧为无症状性狭窄,仅行左侧 CAS;例3双侧均为症状性狭窄,2次CAS间隔4个月,在此期间无 新发症状 2.术前,术中,术后的微栓子和脑血流:见表2, 3和图1,2.例1,例2和例3-1术中监测手术同侧 MCA.例4,例5和例3—2术中监测双侧MCA.术 中绝大多数MES出现于手术同侧,手术对侧偶尔也 可记录到少数MES.术前,术后监测双侧MCA, MES只见于手术同侧.术中记录到的大部分MES 信号强度较强,十几至几十个分贝,在TCD频谱中 为双向超载信号. 3.随访结果:术后病情稳定,原有反复加重的症 状消失(例1和例2).随访3,19个月.随访期间 TCD和颈部血管彩超示支架处血流通畅,无再狭 窄.例3于第2次CAS时DSA示左ICA支架处残 余狭窄<10%.例2术后5个月新发右侧后交界区 脑梗死,监测双侧MCA60min未见MES.其余患 者无新发血管事件. 中华神经科杂志2005年10月第38卷第10期 ChinJNeurol,October2005,Vol38,No.10 表2CAS术前,术中,术后手术侧MCA的MES数目 注:括号内为后扩张次数;括号内为术后监测距CAS天数;ND为未操 作 表3CAS术前,术中,术后手术侧MCA的脑血流 注:Vsys为收缩期血流速度;Vmean为平均血流速度;PI为搏动指数; 为该操作前后血流速度变化数值;NC为无变化;ND为未操作 讨论 滤器保护装置可以减少CAS术中脑栓塞并发 症,但是尚不了解它会如何影响微栓子和脑血流,关 于TCD监测CAS的研究较少,尚未见TCD监测 滤器保护的CAS的报道. 我们对CAS进行监测,在单纯造影时出现大量 MES形成的栓子雨,持续时间长短随注射造影剂多 少而不同,与随造影剂注射时进入的大量气泡有关, 一 般不引起症状,这时确切计数MES是不可能 的J,所以在本研究中并不纳入统计分析. 预扩张和支架放置时微栓子数目最多,可能是 操作挤压斑块使之脱落.回收滤器中有动脉粥样硬 化样物质组成的脱落组织碎片,可见滤器可以阻止 较大微栓子进入脑循环.后扩张时微栓子相对较 少,可能与滤器的保护作用有关,此外,支架与血管 壁贴附,使管壁上的动脉粥样硬化物质不易脱落. 但是滤器保护作用并非全程的,预扩张时滤器不能 起保护作用,滤器放置这一操作本身也可以触及斑 块使之脱落,回收滤器时碎片外溢都可以产生微栓 子.通过监测证实滤器并不能过滤全部微栓子,值 得庆幸的是,可以通过滤器的气泡和小的固体颗粒 一 般不会导致临床症状.但是有研究发现不引起临 床症状的微栓子也可能会导致影像学上的新鲜脑梗 死J.术后在支架内皮化之前,可能还会有微栓子 脱落,此时抗凝和抗血小板聚集治疗是必需的. 术中大多数MES为较强的双向超载信号,符合 气体微栓子的信号特点,可能来自操作过程中生理 盐水冲洗时随之进入血流的气泡,或来自导丝活动 的空化作用.此外,发生在未进行操作时或信号强 度较弱的MES,可能来自固体颗粒.但是小的气泡 和较大的固体颗粒可以产生相似的MES,所以目前 单纯从信号特点上完全区分两者是不可能的]. 术中MCA血流速度的变化主要在预扩张和后 扩张时.预扩张和后扩张球囊加压阻断血流时血流 速度较基线明显下降,持续约10s,下降程度与颅内 侧支循环建立程度有关,球囊放气时血流速度即刻 增加可至原来的数倍,由于脑血管的自动调节能力, 经过数秒钟又有所下降,但多数仍较基线水平有所 增加.多数患者支架放置前后血流速度无变化,但 在颈动脉狭窄极为严重时,支架放置时对残余管腔 的影响会导致脑血流动力学的明显变化(例2).滤 器放置和其他操作对脑血流动力学无显着影响.在 扩张球囊放气和支架打开脑血流速度增加的同时, 可以记录到MES,除此之外记录到的MES并不伴随 脑血流的变化.术后与基线相比,MCA血流速度或 生盘旦旦鱼生生…蹦I:h,n 舯*m1?#i i??t? B…idmltifiestinn~rfimnaDoppler …mh0lielsImb.i995,26ll23 2MCl—AJ1anMDear~NMalC~rebral Il…_?】,?IJ~mbt,hzm?T1ddJ~i.gId口gPI’inJ?曲- tiskp8enlsBrJSurg.1998,85771-774 3MuIjR,mlfinmVii&JJ”Eff~i}r}lldistal- ballo叽D删h…—o[1mimbdl越E1ld……tiJ c_几【I【Cirtu【?101l04l蚪qMl2 4C~leyFcIlhl?ABuk?d—Tal‰,…I hem,,d~a.dcIl肼1lEIlemi~;nnrln’d~wmbdie自1?lsd~eted I{【Jncamliddu…uIomynt{…lps?0ke.1997 28-24602464 5G…【IP.B…DN.L脚dB.Mll~mhol】Ilun…J a.gi.g~alihy “I…IIh5kerisk…r~ubsequent ~gnmic…rrimagingj?HSmokeJ99627:【543-I547 6MllIhA15lDc1BlMiem~plcairm【?fi~in e~ebral~gM’gcaphy?~rl?ld-l兀tLancet1993 34l-78487 7rH.Math1HnKf1l{“【?】m0日I…ofmb DrIenlwlMthafiberdevle,~dlmng|tiiI.Iplmnt~innI,fthe~amtld ?-(::…l…tRadiul,2(D1,9056 收椭日蜘2005-lI (水文编辑:包雅琳