【doc】颈椎管手术并发中枢性呼吸抑制的原因和预防

【doc】颈椎管手术并发中枢性呼吸抑制的原因和预防 颈椎管手术并发中枢性呼吸抑制的原因和 预防 季稚甏,蚌子年,呻绣,吩忍卿副,痞 经验交流 矿, '颈椎管手术并发中枢性呼吸抑制的原因和预防 一R乒7,;护 ———— ff 随着MRI和CT在临床广泛应用,颈椎 疾病的诊断率大大提高,手术病例明显增多, 一 些严重的手术并发症日益引起关注.中枢 性呼吸抑制是经前路或后路颈椎管手术最危 险的并发症之一[1].本文仅就其发生的原因 和预防作一讨论. 1临床资料 我科自1990年以来共行颈椎管手术34 例,术后并发中枢性呼吸抑制共5例其中男 4例;女1例{年龄在25,64岁;临床症状出 现在术后8,96h;3倒发生在夜间lO,l3 时,2例在午间入睡后原发颈椎疾病,手术 入路与并发症见表1.1例抢救无效死亡 表l原发萄推管疾病,手术人路与并发定 原发颈椎管疾病倒数—苤—r 后纵韧带骨化(OPLL; 脊髓型颈椎病 颈3,4椎体骨折 颈45椎体骨折 2典型病例 患者,男,6l岁,因四肢麻木活动不灵3 年,不能行走3m入院.查体:颈椎棘突无压 痛及叩击痛,双乳头平面以下深浅感觉明显 减退,四肢肌肉严重萎缩,上肢肌力?级.下 肢肌力?,?级,睫反射亢进,巴氏征,踝阵 挛等病理征阳性MR!提示后纵韧带骨化呈 条索状跨越颈4,5,6三个节段,相应段椎管 明显狭窄入院后一周在垒麻和顷骨牵引下 经前路行长开窗椎管扩大减压术.手术历时 3h.经过顺利.麻醉清醒后患者感觉运动与 】995年(第3o卷)第l期 术前无异.当晚l时许.患者突然出现呼吸频 率变慢,8次/min,立即行按压胸廓人工呼吸 和给予呼吸兴奋剂,未奏效,又行气管插管呼 吸讥辅助呼吸,经反复使用脱水剂及呼吸 奋剂等多方抢救无效,于术后36h死亡. 3讨论 31术后中枢性呼吸抑制发生原因 3.1.1在解剖结构上,上都颈髓与呼吸中枢 延髓紧密相连,呼吸传导束在颈4水平两侧 前外侧柱下行当上部颈髓直接损伤,血肿, 骨块压迫或严重水肿上延均可致膈肌及全部 肋间肌瘫痪,出现中枢性呼吸抑制. 3.1.2原发颈椎疾病的程度,范围与并发症 有一定关系.Ono等D对5例严重脊髓型颈 椎病死后病检发现不仅受压节段的颈髓灰白 质有破坏和脱髓鞘病理改变,受压上下节段 均有同样改变广泛退变的颈髓对手术刺激 的耐受性极差,水肿广泛且严重,易诱发本并 发症率组死亡病例就是多节段的oPII. 3.1.3本组5例并发症均在夜间或中午入 睡后发生.可能与迷走神经张力有关.迷走神 经张力增高不是诱发本症的直接原因,但提 示颈髓受压或水肿严重处于失代偿状态. 3.1.4从本组病例中尚看不出不同手术人 路在并发症发生上存有差异,但手术涉及节 段多范围广则出现并发症机会较大. 3.2并发症的预防 3.2.1必须选择合适病例.严格掌握手术适 应征.Ono等.曾对5例体值不正,肌肉萎缩 严重,不能站立行走的严重颈椎病进行尸检, 发现颈髓均有多节段脱髓鞘改变.这一改变 l9 被认为不可逆转.此时手术不但不能缓解症 状,还可能加重损伤,诱发本症.对症状严重 的病倒选择手术时应十分慎重. 3.2.2MRI或CT应列为颈椎管手术的常 规检查.术前行颈椎管MRI或CT检查可以 充分了解颈髓受压节段,范围和程度,减少手 术的盲目性,避免颈髓受到不应有的刺激 3.2.3术前,术中及术后使用止血剂和脱水 剂,预防血肿,减轻颈髓肿胀.脱水剂除了甘 露醇外,白蛋白不失为一种作用确切持久的 脱水剂立止是新近倍受椎崇的止血剂,不 仅可以点滴,肌注,还可直接洒在刨面,止血 效果良好 3.2.4掌握正确的手术技巧,力求操作准确 点在打开椎管时往往容易被忽视,敲击椎板 所产生的震荡不仅可抑制颈髓功能,还可加 重水肿. 3.2.5使用引流管引流刨面应列为常规,避 免形成血肿压迫颈髓.引流管放置时间枧情 况而定,一般放置3d,必要时可留置1w. 3.2.6加强护理工作,及时发现及时抢救是 救治成功的关键. 4参考文献 1陆褡扑,等.实用骨科学.北京;人民军医出版 社.1991.1i17 2OnoK,el-a1.CervicalmyelopathySecondaryto multipleSpondylo~icprotrusion.Ac[inlcPtho- logicstudy.Spine.]977.2{(2)109 轻柔口特别强调术中避免使用敲 '托裁针予禾f口,一带更j" 一 , 抢救12例心脏创伤的体会 R .江西医学院一附院心啕外科(330006)黄立 心畦烈伤是一设其危险的损伤,多数伤 员在短时内死亡.我院自1984年至l994年 8月收治l2例,手术救治成功9例,现 如下. 1临床资料(见下表) 8例有心前区外伤史,1倒左胸钝性闭合 伤,l倒右前啕枪击伤,2例二尖瓣球囊扩张 术中损伤.均有明显的心包填塞及出血休克 征象.迅速建立输液通道,立即送手术室在全 麻下经左或右前外侧肋间切口剞胸,清除心 包及晦腔积血,指压心肌裂口行褥式缝合.同 时处理合并伤,加速恢复血容量.全组死亡3 例,其中2例为失血性休克型,1例为心包填 塞型.治愈9例均为心包填塞型,无并发症. 随访l至l0年,均已恢复正常工作,无明显 后遗症. 2体会 2.1抢救成功的关键在于快速复苏,果断手 2O 术 心脏剖伤所致心包填塞及失血性休克伤 情十分危急,只有积极手术解除受压心脏,控 制出血,及时恢复血容量,伤员方可碍教.率 组病例均未作辅助检查与不必要的搬动,迅 速护送到手术室快速复苏,赢得了抢救时间 例l1本为心包填塞型,园手术时机延误较 长,术后脑死亡.l0倒手术表明.心包填塞型 积血量都在200ml以上,且大部为凝血块, 如不及时手术,病人是难以得救的.因此,我 们认为,只要高度怀疑心脏刨伤,不宜作任何 辅助检查,应立即手术. 2.2抢救成功的条件是足够的血源及熟练 的技术 心脏创伤出血凶猛,尤其失血性休克型 者,伤情严重急需大量库血.例2术中4条输 液通道共输血5000ml如在基层医院无中 心输血站情况下,临时组织献血员颇为困难, 婆耍堡垫