肠内营养文

肠内营养文 肠内营养的临床应用 中国人民解放军第463医院 1 肠内营养的发展史 虽然营养支持被认为是20世纪医学发展的最伟大成就之一，然而作为营养支持的重要组成部分-肠内营养早在300年前就有人开始研究。当时使用的是经直肠给予营养液，主要是奶制品、动物的血液、葡萄酒和牛肉等混合物。由于给予营养制剂的局限性，肠内营养在20世纪50年代以前开展的并不十分普遍。在二战结束后，因鼻胃管的出现，开始了经上消化道肠内营养的尝试。1957年Greenstein等为开发宇航员的肠内营养，研制一种化学成份明确的肠内营养制剂，这种制剂可维持大鼠的正常生长、生殖与授乳，1965年Winitz等将其应用于人体。1973年Relany等报道了腹部手术后作导管针空肠造口术，1980年Hoover等证实术后早期空肠喂养的营养效益。随着80年代对肠功能的再认识，尤其是肠粘膜屏障，细菌易位及肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立，90年代肠内营养越来越被重视，无论是理论还是技术，制剂都取得极大的进步。 2 肠内营养的重要意义 肠外营养(PN)在60年代后期刚开始应用于临床时，就被临床医生以极大的热情接受并推广这一新疗法。随着研究的不断深入，其不足之处逐渐显现出来。特别是当人们认识到肠粘膜屏障、肠道内细菌易位、肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立，以及对肠道免疫防御功能的认识，肠内营养支持的研究与应用为之崛起，现国外临床应用肠外营养与肠内营养的比例已由8:2转变为2:8。 2.1 肠粘膜屏障:?机械屏障:肠上皮及其细胞间紧密的连接，以及粘膜上皮面的粘液;?化学屏障:主要指胃肠道内的消化液，如胃液、胰液、肠粘膜杯状细胞分泌的粘液等;?生物屏障:肠道内常居菌与机体形成了相互依赖又相互作用的微生态系统;?免疫屏障:指肠相关淋巴组织主要由Payer’patches、粘膜固有层淋巴细胞和上皮组织内淋巴细胞三部分构成，通过体液免疫分泌S-IgA和细胞毒性细胞免疫反应使肠道形成了体内最有效的防御屏障。 2.2 细菌易位概念的提出 细菌易位是指胃肠道内寄生的微生物包括有活力和无活力的微生物及微生物产物,如内毒素等通过解剖上完整的肠道屏障进入正常的无菌组织，如肠系膜淋巴结和其他脏器。 2.3 肠内营养对肠粘膜代谢的意义 肠上皮细胞代谢活跃，正常情况下，平均3天左右肠上皮细胞更新一次，因而对能量和营养的需要量是相当大的。Bergel等在1997年的研究表明肠道粘膜的营养30%来自肠系膜动脉血液供应，70%来自腔内营养物质。不仅如此，现已有大量的资料证明，肠内营养中所含的组织特异性营养因子如谷氨酰胺和膳食纤维对小肠和结肠粘 膜营养有着重要的意义。肠内营养能调节上皮细胞的更新，供给肠上皮细胞所需的能量和营养素，促进绒毛顶端细胞的脱落和刺激对肠粘膜有营养作用的胃肠激素的分泌。Thompson等发现胃肠外营养大鼠的小肠和粘肠重量、绒毛高度和血浆二胺氧化酶水平均低于肠内营养，正常受试者肠道饥饿36小时后，肠道吸收功能显著下降，肠粘膜通透性增加，有试验证明肠道饥饿可致幼龄猪胃，小肠及胰腺生长迟缓，小肠粘膜刷状缘寡糖酶活性低下，同时肠粘膜厚度、绒毛高度、隐窝深度和隐窝基地部至绒毛中部的上皮细胞数量与肠内营养组比较均明显降低。大量资料表明胃肠内营养是维持正常肠道结构和功能的关键因素。 2.4 肠内营养对肠道免疫防御功能的意义 肠道的免疫防御功能主要是分泌IgA和局部细胞免疫反应。肠道免疫组织和细胞对抗原的处理和递呈，肠道微环境免疫调节因子和能表达特异性和非特异性免疫反应的细胞和分子的存在是维持肠道免疫防御功能的关键，Fong等的研究发现PN(胃肠外营养)和肠道休息引起机体对内毒素更加敏感，血液中分解激素和细胞因子水平与EN(胃肠内营养)组比较明显升高。Alverdy发现PN组大鼠胆汁S-IgA含量与EN组比较明显下降，肠腔内细菌增多，细菌移位率上升，改用EN喂养8天后，胆汁中S-IgA才回升。 2.5 肠内营养对机体应激状态的意义 在创伤、感染、外科大手术等应激情况下，血中产生血流动力学改变，导致肠道的低灌注状态，损害肠道粘膜屏障功能，进而导致细菌易位的发生。现在研究表明在应激情况下，肠内营养能维持肠道的屏障功能，减少肠腔内细菌和内毒素移位，阻止全身网状内皮系统激活而产生的全身性损害反应，Moore等对75例腹部手术后病人随机分为PN组和EN组，结果显示两组病人感染并发症的发生率分别为37%和17%。严重感染发生率分别为20%和3%。Kuds等对腹部创伤后二种营养途径的利弊进行了对比研究，发现腹部创伤指数?15，病人实施PN后肺部并发症发生率31%，腹腔脓肿13.3%，切口感染13.3%，而EN组分别为11.8%，1.9%和1.9%，差异显著。在腹部创伤指数>24者其差异更为明显。Fong等将正常自愿受试者分为PN组和EN组，静脉注射内毒素后PN组内脏，外周血细胞因子，分解激素水平和代谢反应明显高于EN组。 2.6 肠内营养与肠外营养相比具有的优点:?肠内营养可改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障功能，防止细菌易位的发生;?营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，使代谢更加符合生理，有利于内脏(尤其是肝脏)的蛋白质的合成和代谢调节;?刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动，减少肝、胆并发症的发生;?在同样热量和氮水平的治疗条件下，应用肠内营养病人体重的增加和氮潴留均优于PN;?促进肠蠕动的恢复;?技术操作与监测简单、安全、并发症少、费用低。 2 2.7 肠内营养应用的局限性 尽管肠内营养非常重要，但在胃肠功能有严重障碍时，其应用将受到一定的限制。PN自然上升为营养支持的主要途径，它将与肠内营养支持长期并存，互补。肠内营养实施受肠蠕动、消化和吸收功能的限制，在危重病人单纯使用肠内营养维持营养状态效果差，不能提供足够的能量和蛋白质满足机体需要。此时两种营养同时使用可达到互补的作用，同时肠内营养支持所提供的药理作用和保护粘膜屏障的治疗作用可能大于其营养支持作用。其重要作用可在新近提出的营养药理学概念中得到体现。 3 肠内营养添加的特殊营养物质 营养支持不仅可纠正和预防治疗对象的营养不足，而且可能更重要的是通过其中特异营养物质的药理学作用达到治疗目的。即近年来提出的一种新概念，即营养药理学。随着研究的进展，又相继提出了疾病特异性，组织或器官特异性和病人特异性营养支持概念，特别着重强调特异性营养物质及其营养效率。这里介绍一些目前几个热点的特殊营养物质。 3.1 谷氨酰胺 3.1.1谷氨酰胺在体内的分布及重要生理意义 谷氨酰胺是体内最丰富的游离氨基酸。在细胞外液中，谷氨酰胺占25%，而在骨骼肌中，谷氨酰胺占组织游离氨基酸库的60%。谷氨酰胺不仅是蛋白质合成的前体物质，而且是许多代谢途径的中介物，是嘌噙嘧啶和核酸等物质合成的前体和氮源的提供者。谷氨酰胺是肾内氨生成的最重要底物，因而参与体内酸碱平衡的调节。作为血液中最高浓度的氨基酸，谷氨酰胺起着在体内各组织中运送氮源的作用。 3.1.2 谷氨酰胺的特殊生理作用 谷氨酰胺是小肠粘膜细胞以及所有快速增长细胞特别是免疫细胞的能源物质。小肠可经基底膜侧血流摄取循环中25%-30%谷氨酰胺，也可通过肠腔直接摄取谷氨酰胺，小肠是消耗谷氨酰胺的主要场所。淋巴细胞和巨噬细胞也可摄取和利用大量谷氨酰胺。谷氨酰胺既是淋巴细胞受抗原刺激后增殖和分化中核苷酸合成的重要前体，又是淋巴细胞的重要能源。而巨噬细胞摄取谷氨酰胺是用于巨噬细胞在免疫应答过程中合成mRNA，以合成和释放大量分泌性蛋白质如肿瘤坏死因子、白介素或用于磷脂的合成，以支持巨噬细胞膜的胞饮和吞噬活性。然而在严重创伤、脓毒症、大手术等严重应激情况下，小肠等利用谷氨酰胺为能源的组织(小肠、免疫系统、肾、伤口愈合组织等)对谷氨酰胺的需要量大量增加，虽然骨骼肌和肝脏分解加速，释放大量谷氨酰胺，血循环中谷氨酰胺浓度仍很低。当此刻机体谷氨酰胺需求量远大于内生谷氨酰胺的产生量，又无外源性谷氨胺补充，则这些组织结构和功能将受到损害。骨骼肌严重消耗，肠粘膜萎缩，肠粘膜屏障功能下降导致细菌易位的发生，免疫力功能低下，创口愈合力下降。此时如提供外源性谷氨酰胺既有利于改 3 善体内氮平衡，纠正代谢酸中毒，增强免疫细胞和肠粘膜屏障功能，降低肠源性细菌和内毒素易位，又可有效减轻缺血/再灌注损伤，促进各种免疫活性细胞的分化，调节免疫活性细胞的各种介质、细胞毒素和免疫球蛋白的分泌和相互作用。Jensen等将28例ICU病人随机分为两组(两组谷氨酰胺含量相差6倍)，分别接受10d的等热量等氮量肠内营养支持，结果表明富含谷氨酰胺组蛋白分解代谢低，免疫细胞功能得到一定程度的改善。此外肠内营养添加谷氨酰胺可明显减轻肠源性疾病如放射性肠损伤的粘膜结构损害，促进短肠综合征残存小肠适应性代偿。 3.2 精氨酸 3.2.1 精氨酸的生理意义 精氨酸为半必须氨基酸，在儿童及处在严重应激状态的成人，自身合成的精氨酸有限，必须有外源性补充。精氨酸在机体代谢中发挥着重要作用，所有组织蛋白质合成，都需要精氨酸作为一种底物。它还是唯一的一种脒供体氨基酸，参与肌酸合成;而磷酸肌酸是一个高能库，使ADP变为ATP。精氨酸促进血氨进入尿素循环，最后以尿素形式从尿中排出，防止氨中毒。精氨酸是合成NO的唯一底物，参与免疫和血管张力的调节。 3.2.2 精氨酸在应激状态的特殊意义 在创伤感染的严重应激时，补充外源性精氨酸，不仅可填补机体对精氨酸的需求，而且精氨酸还能促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢紊乱，减少创伤后氮的丢失，加速创伤的愈合。Daly等对16例腹部手术病人经肠内给予精氨酸(25g/d)，与14例给予甘氨酸进行对比，观察7d，其结果精氨酸组平均氮平衡为-2.3g/d，甘氨酸组为-3.9g/d，且精氨酸组能更早地达到正氮平衡。 3.2.3 精氮酸对机体的免疫系统具有支持作用的机制 ?参与细胞的蛋白质合成;?是多胺、腐胺、精胺的前体，而这些低分子物质能促进细胞的生长和分化;?促进激素分泌，这些激素都能影响免疫应答;?可转化成瓜胺酸、鸟胺本、NO等，这些都是免疫系统内有效物质，Daly等研究结果还显示精氨酸组T淋巴细胞对有丝分裂原Con-A和PTH的反应显著增强，CD4细胞明显增加。 3.2.4 精氨酸对肠粘膜屏障的意义 精氨酸能促进多胺、瓜胺酸、鸟胺酸、a-酮戊二酸等肠粘膜滋养因子的合成，改善T细胞和巨噬细胞的功能，产生具有免疫防御作用的NO，因而精氨酸可加强肠道粘膜屏障，减少细菌易位的发生。Gianotti等研究表明肠内给予精氨酸可调控清除细菌，提高肠源性脓毒症和腹膜炎小鼠的存活率。 3.3 n-3脂肪酸 聚不饱和脂肪酸直接掺入细胞膜的磷脂成分中，所以可改变细胞间相互作用及其释放调节物质的能力。PUFA可分为n-3和n-6两类。亚油酸是n-6PUFA的一种，而a-亚麻酸属n-3PUFA。外源性PUFA可氧化供能，也可 4 贮存于脂肪组织或进一步支饱和，延长为各种长链PUFA，选择地进入细胞。一些与休克、感染及器官衰竭有关的炎症介质包括前列腺素、白三烯和血小板活化因子是n-6PUFA代谢产物，如亚油酸及其延长、去饱和产物花生四烯酸，前二者又是细胞膜的磷脂部分的组成成分。n-3PUFA经去饱和及延长成廿烷五烯酸，EPA是合成另一类效能不高的花生酸系列(前列腺素系列-3和白三烯-5)的前体，这些生化介质有对抗或阻止由n-3PUFA产生花生酸的作用，因此，增加外原性n-3PUF如鱼油，可更好地调节花生酸的生产。此外，n-3PUFA尚可影响细胞膜的流动性、细胞膜信使传递和细胞膜上受体功能，减少炎性介质的生产，降低IL-1、TNF等细胞因子的产生。因此n-3PUFA有促进免疫功能，减弱急、慢性炎症反应的作用。Meydani等将22例病入随机分为两组，一组富含鱼油(1.23Gepa+DHA)，而另一组不含鱼油，结果表明对照组IL-1β、TNF和血浆单核细胞对Con A的反应升高，富含鱼油组辅助T细胞百分比下降而抑制T细胞百分比上升。此外，n-3PUFA还具有调节脂肪、糖及蛋白质代谢的功能，可降低血甘油三酯、胆固醇及游离脂肪酸浓度，减轻蛋白质分解，促进蛋白质合成，维持氮平衡。 3.4膳食纤维 3.4.1 膳食纤维及生理意义 膳食纤维(dietary fiber.DF)是指源于植物的不被小肠中消化酶水解而直接进入大肠的多糖(非淀粉多糖)和极少量木质素的总和。膳食纤维可分为可溶性膳食纤维和不可溶性膳食纤维两种。可溶性善食纤维包括果胶、树胶和植物多糖等;不可溶性膳食纤维包括纤维素、木质素和半纤维素。可溶性膳食纤维可减缓葡萄糖在小肠的吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。不可溶性纤维可增加粪便的重量，刺激肠内蠕动，减少粪便的平均通过时间。 3.4.2 短链脂肪酸及生理功能 膳食纤维更重要的生理意义在于短链脂肪酸(shor chain fatty acid, SCFA)的产生。短链脂肪酸是结肠中细菌多糖酶分解膳食纤维的酵解终产物，主要包括乙酸、丙酸和丁酸，短链脂肪酸的生理功能包括:?促进钠的吸收，并继而增加水的吸收;?代谢产能，结肠粘膜细胞所需能量的70%由短链脂肪酸提供，乙酸供能14.23KJ/g(3.4kcal/g)，丙酸供能20.92KJ/g(5kcal/g)，丁酸供能25.10KJ/g(6kcal/g);?促进结肠血流，可使结肠血流增加24%;?刺激自主神经系统;?增加胃肠道激素的产生;?增强结肠细胞的增殖;?维持结肠内正常微生物群。含膳食纤维的肠内营养制剂可缓解长期住院病人便秘的痛苦;减少与肠内营养相关的腹泻的发生;促使炎性肠道疾病(IBD)病人的粘膜修复;维持危重病人的肠粘膜屏障;促进短肠综合征(SBS)病人残存小肠适应性代偿。 3.5 免疫营养与免疫微生态营养 3.5.1免疫营养的概念 严重感染、创伤等严重应激病人可因原有疾病而使 5 免疫功能低下，也可因高分解代谢、营养不良而进一步降低免疫功能。因此，营养支持为这部分病人不仅提供营养以维护细胞代谢，改善器官组织的功能，而且能以特定方式刺激免疫细胞应答功能，维持正常或适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠粘膜屏障功能，这就是免疫营养(immunonutrtion)概念。 3.5.2 免疫营养的生理意义 现在研究较多并已开始应用于临床免疫营养包括上节所提到特殊营养物质谷氨酰胺、精氨酸、n-3脂肪酸、膳食纤维，此外还包括核酸、牛磺酸等，后者也具有改善免疫细胞功能的作用。由于维护肠粘膜屏障功能是免疫营养的重要内容，因此免疫营养配方多为肠内营养。动物实验表明，肠内营养即使只占总量的1/3或更少，也有改善免疫功能的效果。因此，即使在临床危重病人疾病状况不允许肠内营养提供全部营养需求时，也应尽量采取部分肠道免疫营养支持，此时目的更在于改善免疫功能和维持肠粘膜屏障的药理作用。此外，对危重病人还强调“早期”肠道营养支持。江志伟和Gianotti的前瞻性、随机性临床研究均表明免疫营养能改善机体营养状态，调控细胞因子的产生，改善病人的免疫功能。 3.5.3 免疫微生态营养 在免疫营养的基础上，近年来又提出了免疫微生态营养(ecoimmune nutrition)，即在肠内营养配方中，除增加上述特殊营养物质，又增加人体肠道的原居菌(prebiotic bacteria)如乳酸杆菌、双歧杆菌，以与肠内致病菌竞争，最终恢复肠内正常菌群。免疫微生态营养强调膳食纤维的重要性，因为其可被结肠内寄生的某些细菌利用作为碳源，选择性地刺激一种或几种结肠内源居菌生长，而其降解产物短链脂肪酸又为结肠提供能量。随着抗菌素耐药的微生物的出现，有益的肠道原居菌作用变得越发重要，通 过给予有益的肠道原居菌以降低肠道菌群的致病性，甚至可能对这些“好”细菌进行基因改造能使它们产生某些生长因子或特殊的营养物质维持危重病人肠道的正常状态。 3.6 肠内营养联合生长因子的应用 营养支持联合生长因子的应用正成为临床营养支持研究领域的热点，其中以生长激素(GH)最被人们所关注。人体的生长激素(GH)是脑垂体前部的嗜酸性细胞合成、分泌的，由191个氨基酸组成的肽链，编码生长激素的基因位于第17号染色体。随着基因工程技术的进步，重组人的生长激素(rhGH)合成成功并于1985年正式获准应用于临床以来，由于其安全性和易获得性，在临床上的应用变得越来越广泛。生长激素具有改善处于应激状态的外科病人高分解代谢下的蛋白质合成受抑及促进伤口愈合作用。选择20例慢性腹腔感染病人随机分为GH组(TPN+GH)和对照组(TPN)，研究时间为10d。结果表明重组人生长激素能促进感染应激病人蛋白质代谢，而IGF-1和GH促进感染应激病人蛋白质代谢中发挥重要作用。生长激 6 素还能促进烧伤组织修复和创面愈合的作用，促进肠吻合口的愈合。Christensen系列研究表明rhGH可提高肠吻合口胶原含量和抗张力强度。此外，rhGH还可促进肠粘膜上皮增生，保护肠粘膜屏障功能，减少细菌易位的发生。在促进短肠综合征残存小肠适应性代偿的康复治疗中发挥重要作用。 4 肠内营养在外科特殊疾病中的应用 4.1 急性胰腺炎 尽管不是所有急生胰腺炎病人均需要营养支持，肠外营养在重症胰腺炎中的作用是确定无疑的。但问题是肠外营养相关问题防碍了营养支持在重症胰腺炎中的应用，如导管相关性感染发生率达17%，肠道屏障功能受损，肠道细菌移位，肠源性感染增加等等。重症胰腺炎有两个死亡高峰，第一个是由全身炎症反应综合征(SIKS)引起，易发生在病程第一周，第二个是由感染和菌血症引起，多在发病的1-3周，Wyncoll统计第二个高峰占总死亡率的89%，因而在重症胰腺炎的治疗中控制感染占有十分重要的地位。同时急性胰腺炎是自身消化性疾病，减少胰液的外分泌，甚至使胰腺完全静息，避免炎症的进展，防止“反跳”是营养支持中必须考虑的问题。肠内营养能够保护肠道屏障，减少细菌移位，降低肠源性感染，但是有促进胰液分泌的危险。近年来的研究表明，食物分解产物可刺激肠粘膜释放胰泌素的量，距幽门越运越少，距幽门90cm以上时，已不构成对胰腺的刺激作用，在空肠注入食物的PH值也直接影响胰液的分泌，中性不刺激胰液外分泌，酸性刺激胰液分泌增加。在十二指肠远端空肠内给予肠内营养，远段(回肠)小肠在碳水化合物和脂肪刺激时分泌许多胰外分泌抑制因子，如YY多肽，胰高血糖素，胰高血糖素类多肽和肠高血糖素等可抑制胰液分泌，Boclokg随机测量12例保留幽门的胰十二指肠切除患者给予肠内和肠外营养时胰管引流量，发现两组胰腺外分泌无显著差别。因此胰腺是肠内营养的途径公认为以空肠最佳，它可避免头相、胃相和十二指肠相的胰液外分泌刺激，符合胰腺炎治疗的要求。经空肠途径肠内营养有三种方法:鼻空肠置管、经皮内窥镜空肠造瘘、术中空肠造瘘。 急性胰腺炎肠内营养的最适宜的具体时间，尚有争论，急性重症胰腺炎早期即存在肠道细菌和内毒的移位，长期应用PN更令促进肠道细菌移位，有研究表明胰周感染和胰外器官的细菌感染90%以上来自肠道。有学者提出开展早期肠内营养，不仅可以促进肠功能恢复和营养状态的维持，还有利于维护肠粘膜细胞结构和功能的完整性，保持肠道固有菌群的正常生长，刺激分泌性S-IgA的分泌，然而，众所周知，胃肠道具有一定程度的功能是肠内营养的基本条件，重症胰腺炎早期，由于应激反应的发生，肠粘膜缺血，绒毛顶端细胞坏死脱落，粘膜通透性增强，免疫屏障功能下降。Wilmore对此研究认为，在此阶段进行肠内营养，不但不能消化吸收，反而 7 会加重肠道损害，增加细菌和内毒素的移位。但Kalfarentzos和Balthazar分别在48小时和72小时重症胰腺炎给予肠内营养，其结论是病人完全能够耐受，不增加胰腺负担，总并发症和败血症发生率上明显优于PN组，国内行肠内营养的起动时间为术后3-18天，大致为病情稳定，胃肠功能恢复，胰腺周围炎症消退，血尿淀粉酶恢复正常(国内相对比较保守)。 肠内营养中的成分和量，急性重症胰腺炎时，由于应激，机体处于高血糖、高血脂状态，因此早期肠内营养成分中应减少糖和脂肪的供给。Havala发现81%病人需用胰岛素，所以糖的使用应慎重。Erstad将肠内营养配方分为三种:要素或半要素配方(如短肽链)、多聚物配方(完整的蛋白成分，需有一定消化功能)、免疫促进配方(谷氨酰胺等可以作为肠道免疫的促进剂)。可根据不同阶段，选用不同营养组分，整个过程可分为三个阶段:?起始阶段:选用5%葡萄糖盐水，目的是使“废用”较高的肠道适应喂养;?适应阶段:选用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的制剂。如爱伦多、百普素，此时喂养量逐渐增加;?稳定阶段:停用肠外营养，全部营养物质由经空肠营养供应。如病情稳定，可改用混合奶喂养。近年来，在营养组方中又添加了谷氨酰胺、生长因子和免疫增强剂，并取得一定效果。需要提出的是肠内营养开始后，临床上要警惕由于管子移位至胃等原因所致的胰腺炎的加重。 4.2 短肠综合征(short bowel syndrome, SBS) 是指小肠广泛切除后产生的消化、吸收功能障碍和营养不良等一系列的临床综合征。SBS的临床综合征与残留肠道长度密切相关。一般残留小肠的极限是60cm，<60cm者肯定会出现症状。其临床表现常与是否保留末段回肠及回盲瓣有关。短肠综合征者的营养状况，也与残留小肠长度密切相关。 短肠综合征病人的最初几个月内，必须行PN，但随后残存小肠产生了适应性，残留小肠肥大、且增强了其吸收功能。因此，一旦病情稳定，即给予适量的肠道内营养。EN可通过局部直接作用于吸收部位而刺激粘膜增生;也可通过远段小肠和结肠释放某种激素来间接刺激粘膜上皮细胞增生;同时营养素可刺激胰液、胆汁的分泌，而促进粘膜上皮细胞增生;而且胰、胆分泌物本身对残存小肠也有一定的营养作用。因此，在肠道发生适应性改变后施行肠道营养十分重要。起初可给予要素饮食，选择以单分子形式可被吸收的营养素，并结合低脂、少渣流质，给予少量多餐。当然，这一期间尚需根据EN情况，继续补充部分PN。在逐渐增加EN的同时，逐步减少PN的需要量，做到逐步调整至基本经肠道摄入营养能满足机体需要，切不可操之过急，以防并发症的发生。 近年来，人们认识到特殊营养物质作为药物用于治疗和预防已成为可能，并且取得了非常显著的效果。其中谷氨酰胺(Gln)的作用更引人注目。 8 已有众多的实验和临床研究表明，无论在肠外营养液中加入Gln或直接滴入肠道，均能促进SBS实验动物和临床病人肠道粘膜的增生，增加小肠粘膜的厚度和重量，增强残存肠道粘膜的吸收功能。而且还有作者发现，Glna若能与生长激素(GH)联合应用，可以增加SBS病人剩余小肠对营养素的吸收，改进小肠的功能，并且显著减少肠外营养需要量。Byrne等的研究表明，GH+Gln和一种改良的含纤维素的膳食在联合应用时，表现出明显的营养作用，并促进肠代偿过程。其中40%的病人脱离PN，还有40%的病人减少了PN的需要量。由此可见，GH+Gln+含膳食纤维的肠内营养，为促进SBS病人的肠康复提供了一线希望。 SBS的营养支持治疗，应及时给予肠内营养，以及结合使用特殊的营养物质和代谢调理治疗，为SBS病人纠正营养不良、促进肠功能恢复，增加机体抵抗力，以减少并发症和降低死亡率，可望取得积极而显著的效果。4.3 肠瘘 目前，随着外科技术和术后处理水平的提高，肠瘘发生率已有明显下降。在肠瘘的治疗过程中，除充分引流及加强抗感染治疗外，营养支持在降低并发症和死亡率方面有特别重要作用。肠瘘初期，主要以肠外营养为主，如有必要，肠外营养可在肠瘘的整个治疗过程继续应用。但从长远观点看，经消化道营养优于肠外营养，因为肠粘膜自身的代谢很大一部分依靠肠腔内营养物质。EN可根据瘘口的位置而异。高位瘘可经口插管至瘘的下方，灌注EN制剂或高热量、高蛋白质流质饮食或混合奶，亦可在瘘口的远端作空肠造口灌注营养。低位肠瘘的肠内营养较为困难，往往在给予要素饮食外，同时结合PN才能取得较好的效果。要素饮食中以含单分子形式的营养素为主，以利于小肠的吸收。然而在实施EN时，远端肠道要通畅、无梗阻，腹腔内无残余脓腔或感染。一般在2-3个月后，先给予少量肠内营养，逐步向全量过渡。通过以上治疗，约40%-70%的肠瘘可自行愈合。 肠瘘的营养支持，早期以PN为主，以有利于病情改善。PN虽不能改善肠瘘的病理生理，但可帮助病人度过凶险的病程，这已成为大家公认的必需的治疗措施。一旦病情稳定，即给予EN或EN+PN，双途径营养支持不仅能保持营养支持效果，也能较早促进和利用部分胃肠功能，避免了长期PN带来的各种并发症以及细菌移位和肠源性感染等。同时正确使用生长抑素或生长激素，以及Gln的应用，为缩短肠瘘的治愈病程提供切实有效的措施。 4.4 外科危重病人 有其独特的代谢特点，而且营养支持是重要的辅助治疗手段。机体在危重状态下对代谢改变极为敏感，蛋白质供给不足，导致免疫功能受损，将促进感染及多器官系统功能不全综合征的发展，而营养不当和途径选择上的差异，均可影响代谢及器官功能，严重者可危及生命。 9 Georgieff和Kugler就危重病人营养支持途径的选择作了讨论。可以肯定，早期肠内营养可提供能量需要，降低炎性反应，维持肠粘膜完整性，与肠外营养相比并发症少。但危重病人使用肠内营养有一定困难。这主要受创伤后肠道运动功能恢复规律、消化吸收功能和内脏灌流等因素的影响。创伤后，胃、小肠和结肠的恢复规律依次为小肠、结肠和胃。因此，过早给予肠内营养常会发生呕吐误吸，特别是在撤除呼吸机时更易发生。创伤早期，肠道消化吸收功能不能完全恢复，肠道营养应使用短肽的配方，这一配方几乎不需要肠道消化。现也有主张在EN营养液中加用纤维素，以改善肠道屏障功能，防止细菌移位。但高纤维配方常会导致胃肠胀气，早期应用时必须注意这一问题。另外，内脏灌流与肠道营养的关系十分密切。危重病人内脏灌流不足，更易发生营养代谢并发症。早期EN是促进肠道灌注还是加重肠道缺血尚有争论，有待进一步的研究。 肠道在应激及营养支持中起着不可替代的重要作用，Berry等认为，即使在胃、结肠麻痹时，空肠亦具有一定的吸收功能。如胃肠道有功能，应首先实施EN或EN+PN，并根据病情逐渐向完全EN过渡，希望达到临庆上理想的治疗效果。 4.5 消化道手术后的早期肠内营养 手术创伤2-3天后全身炎症反应综合征及高分解代谢已经确定，肠内营养与静脉营养显示相似结果，但在创伤后2-3天内开始行肠内营养，可减少肠道细菌群易位，降低感染性并发症的发生率，减少住院时间和费用。因此早期肠内营养更有意义。 传统观念认为，腹部手术后会有持续3天左右的肠麻痹，阻碍小肠对营养物质的吸收。然而，早在1963年Rothuie等就对腹部手术后小肠麻痹持续时间的长短进行研究，认为小肠蠕动和肠鸣音在腹部手术后2h就已恢复。不久，Rcgae等人的研究也表明，术后胃肠道麻痹仅限于胃和结肠，小肠的蠕动和吸收功能在术后早期即已恢复，术后6-12小时，小肠就能接受营养物质的输入，多个研究证明，胃的功能在术后1-2天恢复正常。大肠的功能手术后3-4天恢复正常，而小肠的蠕动、消化、吸收功能在开腹术甚至大肠术后几小时即恢复正常，这些研究成果为腹部手术后早期给予肠内营养提供了理论依据。 肠道是创伤应激的一个重要器官，手术感染等创伤给肠道造成的不良影响及肠内营养对这种不良影响的治疗作用已在前面介绍，这是我们迫切需要肠内营养的理由，那么早期肠内营养多早才算早,国内与国外还有不同意见，Minard等认为在血流动力学稳定的前提下，对大手术，严重创伤或烧伤病人，理想的早期肠内营养应手术后24小时内开始，国内在术后48小时开始实施也被列为早期之列。 早期肠内给予途径主要有经胃和经小肠，而经小肠更优，开始以生理 10 盐水滴入2天左右过渡到完全肠内营养，输液速度以输液泵控制为佳。 5 肠内营养的配方 肠内营养膳食发展日趋完善，世界上已商品化生产的就有上百种，其中完全膳食是外科常用的肠内营养制剂，其所含的各种营养素齐全，其组成是易于吸收的单体物质，无机离子和已乳化的脂肪微粒，主要能源物质的糖类为葡萄糖可部分采用易水解的低聚糖或分糖，氮原可为氨基酸、短肽或整蛋白、脂肪，多种无机盐和维生素，当摄入一定量的完全膳食可满足病人的需要。可作为膳食补充或替代膳食，临床上常用的肠内营养配方按蛋白质的性质主要分三类:?氨基酸类制剂，如爱伦多，这种肠内营养制剂不需消化便可吸收，适于严重消化功能障碍的患者，如重症胰腺炎、短肠综合征。?短肽类制剂，如百普素、复方营养要素，这种肠内制剂需少许消化便可吸收，适于轻度或中度消化功能障碍的患者。如消化道手术后胃肠道功能恢复期等。?整蛋白类制剂，如安素、大元素、能全素等，这种是以酪蛋白为氮源的肠内营养制，需完全消化后方能吸收。它更利于维持肠粘膜结构和功能的完整，但需消化功能完好。 肠内营养配方中加入脂肪的量和种类较肠外营养容易控制和配制，这也是肠内营养的优势之一。在肠内营养配方中，目前已认识到过多脂肪对机体不利，通常脂肪提供的热量占非蛋白热量的10%-20%为宜。脂肪中应含有一定比例的亚油酸和d-亚麻油酸，这些多不饱和脂肪酸是细胞磷脂结构中的重要成分，而机体自身又不能合成。 近年来肠内营养不断改进，增加了谷氨酰胺，纤维素与重组生长激素的联合应用。使其功能更加完善，另外也出现了针对各类病人、组分不一样的特殊应用膳食，如华瑞制药厂的系列产品。 瑞代:专为糖尿病患者的肠内营养制剂，主要能量糖为缓释淀粉和果糖，它需多次分解才能转化为葡萄糖，从而明显延缓葡萄糖的吸收。 瑞高:专为高代谢病人设计的肠内营养制剂，其能量密度高达1.5kcd/ml，与普通配方相比，在热卡等量的前提下，减少1/3的输注量，蛋白质含量高达758/1000ml，是标准配方的2倍，满足高代谢病人对氮的需求。脂肪提供近20%的总能量，必须脂肪酸提供9%的能量，应用于围手术期营养支持，严重烧伤的病人，各种危重病人的营养治疗等。 瑞能:为肿瘤病人设计的肠内营养制剂，根据肿瘤患者的正常组织通过脂肪动员、氧化而供能;而肿瘤组织主要依靠无氧糖酵解供能，对脂肪利用较差的特点，给予高脂肪、低碳水化合物、高蛋白配方。同时配方中富含免疫增强剂n-3脂肪酸，增强机体免疫，此外，富含维生素A、C、E能帮助机体清除氧自由基。 雅培制药厂的产品: 益菲佳:专为肺疾病病人设计的肠内营养制剂，其配方特点为高脂肪 11 低碳水化合物，目的是使二氧化碳生成减少至最低限度。因而可以满足高碳酸血症肺部疾病病人的特殊营养需要。 益力佳:与瑞代相同，均为糖尿病患者使用特殊设计的肠内营养制剂，其特点为含有改良的麦芽糊精、果糖等，能使碳水化合物在肠道内缓慢吸收，食物纤维增加了饱腹感，高单不饱和脂肪酸配方能改善血脂，降低心血管疾病危险因素。 6 肠内营养的途径与方法 肠内营养的途径主要有三种:口服、鼻肠置管和胃肠造口置管，现介绍几种常见的置管方法。 6.1 鼻肠置管 6.1.1 胃管载营养管术前置管法:术前将胃管与营养管在尖端固定并插入胃中，术中将其分离再将营养管向下插入到适当位置，此方法有许多改进方法，如双腔管，同时具有2个管腔，较粗留在胃内行胃肠减压，较细的留在肠内作营养管。三腔管在双腔管的基础上多1个较短的腔，为气囊充水管，置于胃底贲门处，以防食道内气体进入胃腔及返流。 6.1.2 非手术置管:?重头管，重头多为明胶块或气囊，由口吞入，另外再用一细小导管由鼻进入咽，并由此拉出。再与重头管相接由鼻拉出。?螺旋管，尖端有5个直径约4cm螺旋袢，插入时内有导丝，进入胃后将导丝拔出，胃肠蠕动可推动螺旋袢进入肠内。?可控导向钢丝置管。?内镜置管，除内镜置管外，其它三种方法均需X线造影定位。 6.2胃肠造口置管:最常见的是腹部手术中行胃、空肠造口置管术，方法简单、确切、并发症少， 6.2.1 非手术造口置管法:?经皮内窥镜胃造口术(PEG)，经口插入胃镜，充气使胃扩张，将用胃镜将胃副壁顶向腹前壁，另一助手于腹壁见到光亮处或胃镜操作者通过腹壁见到该助手触诊手指的类端处作腹壁局麻，直接穿刺将胃造口管入胃内，固定后撤出胃镜。?X光透视下胃造口术，通过胃管向胃内注入大量气体，X线下观察胃前壁与腹壁贴紧时，用18号穿刺针直刺进胃内，插入导管，拔出穿刺针。?腹腔镜胃造口术，首先建立气腹，置入腹腔镜，再放入无损伤钳抓位胃前壁用18号穿刺针垂直刺入胃腔，经逐级扩张器扩张后，放入F16气囊导管。 6.2.2 术中置管:在手术中根据不同需要行胃造口术，十二指肠造口术，空肠造口术，经T管空肠置管。 6.3 肠内营养支持的途径可根据所需病情及应用时间而定。?短期肠内营养:可通过细腔鼻肠饲管进行肠内营养。?长期肠内营养可用胃肠造口或术中胃肠造口方法行肠内营养。 6.4 肠内营养给予方式:有一次性、间歇性和连续性，采用何种方法主要取决于置管位子和配方种类。分次投给仅适于喂养管尖端在胃内及胃肠功 12 能良好，其优点是接近一日三餐的饮食习惯和生理状态，但是引起腹胀、恶心呕吐和误吸，当喂养管尖端位于小肠时多需借助输液泵缓慢匀速滴入。 6.5 肠内营养液的浓度和温度，调配好的标准肠内营养液的热量密度一般为1kcal/ml，应用时宜从低浓度向高浓度过渡，在增加浓度时，不宜同时增加容量，二者的增加可交错进行，温度可视患者的习惯而定，一般以接近体温为宜。 7 肠内营养的并发症及预防 肠内营养并发症主要有5个方面: 7.1 胃肠道并发症 7.1.1 恶心、呕吐、胃潴留:原因有营养液气体难闻，浓度过高，速度太快，脂肪含量及比例过高及治疗原有疾病时使用了抑制胃肠蠕动的药物等，经查找原因，作相应处理可预防本并发症。 7.1.2 腹胀、痉挛性腹痛、肠泻:常见原因有病人肠道功能未恢复，输液过快，渗透压过高，药物性腹泻，感染性腹泻，过凉等。预防在功能未完全恢复前易少量低浓度、低脂肪逐渐向大量、高浓度、高脂肪过度，配液及输注过程强调无菌操作，温度不易过低。 7.1.3 胃、食管返流及误吸:这是潜在而严重的并发症，返流常出现于严重疾病及各种药物性胃排空延迟，使用粗腔鼻饲管，或伴有下端食管扩约肌功能不全或裂孔疝者，误吸多发生于昏迷，吞咽和咳嗽反射减弱，胃排空延迟，上述并发症虽极少见，但不乏报道，应引起注意。预防可在滴注时将病人床头抬高45º，定期检查管道位置及胃内残留量，必需时减慢或停止输液。 7.1.4 便秘:多由于肠内营养液配方中纤维含量少，长期使用易致便秘。新配方中能全力含有丰富的大豆纤维，临床使用证明可控制便秘。 7.1.5 过敏:少见，与配方成份及病人体质有关。 7.2 代谢并发症:在严密监测下，胃肠内营养代谢并发症发生率并不很高，有高渗性脱水，高糖性非酮性脱水，水分过多，高血糖或低血糖;高血钠或低血钠高血钾或低血钾，高血磷或低血磷、低镁;锌、铜血症，维生素K缺乏，必需脂肪缺乏等。多因早期营养液配方不当，输注方式不合理或伴有严重的肠功能异常，内分泌功能失调及肝肾功能异常等。随着配方的改进尤其近期的针对各种器官功能异常的特殊配方的出现，以及对输注的循循渐近和配液及输注的无菌原则，代谢并发症已很少出现。 7.2.1 输入水分过多 心、肾及肝功能不良的病人，特别是老年病人，每公斤体重给30ml水即可满足需要。为避免发生输入水分过多，在胃肠内营养支持中，应从小剂量、低速度开始并加强监测。 7.2.2 脱水 常见的是高渗性脱水，这种并发症多发生在气管切开、昏迷和虚弱的老年病人中，对这些病人应用高渗和高蛋白的配方营养液作胃肠 13 内营养支持则更易发生脱水，原因是这些病人肾功能往往欠佳，这种情况重在预防。这种并发症一旦发生，除适当在胃肠营养液中加入水分外，更重要的是监测血浆内电解质并做相应调整。 7.2.3 非酮性离渗性高血糖 主要发生在糖尿病急性发作期或过去有过隐性糖尿病的病人，有时使用的组件式营养液中葡萄糖的浓度太高，输入速率过快也可能导致非酮性高渗性高血糖。在严密监测下，非酮性高渗性高血糖大多可预防。一旦发生这种并发症，应立即停用原营养液，用外源性胰岛素来控制血糖，待血糖稳定后，再重新起用胃肠内营养支持。 7.2.4 水、电解质和微量元素的异常 最常见的是血钾的异常，主要为某些营养液中钾含量过高，或病人肾功能欠佳而引起高血钾。有些病人因需用胰岛素而未能及时补充钾而引起低血钾。某些病人因本身疾病的需要可能发生微量元素锌、酮的缺乏，适当补充微量元素后很容易纠正。一般每天胃肠内滴注1500-2000ml营养液能满足病人对能量和电解质的需求，也能满足某些微量元素的需求。 7.2.5肝功能异常 在进行胃肠内营养支持时，常伴有转氨酶升高，但一旦停用胃肠内营养支持，肝功能即能恢复。 7.3感染方面并发症 7.3.1 吸入性肺炎 老年人由于全身组织结构的萎缩和退行性变，常有吞咽障碍，误吸增加、咳嗽反射减弱，加之老年人胃肠功能逐渐减弱，吞咽肌力下降，食道肌的松弛更易发生胃内容物返流而引起误吸，特别是老年人在入睡中不易被自己或家人发现，无意中误吸返流的胃内容物引起肺部炎症。 7.3.2 吸入性肺炎的预防 ?将病人置于半卧位，使床倾斜35º防止胃潴留及返流，进行胃肠内营养滴注。?经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过150ml，必要时停止滴注营养液或减慢速度。?原有呼吸道病变时，可考虑行空肠造口，进行胃肠内营养支持。?必要时选用渗透压低的营养液。 7.4 精神心理方面并发症 进行胃肠内营养支持通常采用置入鼻胃管的方式，部分病人对此不易接受。病人自感口渴、失去对味觉的体会或是对营养液的味道感觉异常都会引起病人对胃肠内营养支持耐受力的下降。由于管饲病人失去咀嚼食物、吞咽食物的感觉，限制了咀嚼运动，见到食物后有机饿感，由于鼻胃管的存在，病人常经口呼吸，引起口干，流鼻涕，对这类病人应及时补充水分，鼓励用鼻呼吸，改进置管的方式和管的质量，在营养液中加一些佐料，使其有一种特殊的可口味道，病情允许时应鼓励病人进行咀嚼运动，多活动，以满足心理要求。 7.5 机械方面并发症 14 ?鼻喉部不适。?鼻部糜烂和坏死。?鼻中隔小脓肿。?急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎。?喉部水肿引起声嘶。?脑外伤时插管易引起颅内感染。?由于管道的压迫、创伤和胃食道返流而易形成食道炎、食道溃疡和气管食道瘘。?长期置鼻胃管后有时管道在胃内扭转，不易拔出。?胃、空肠造口处理不当有进引起腹膜及管道周围溢出胃肠液，引起腹膜炎和伤口感染。?输液泵失去正常工作性能使输液速度不均匀或造成输液管道破损营养液外溢。以上并发症的预防主要在于加强护理监测，积累临床管理经验，及早发现，及时处理方可减少病人的痛苦。 8.结束语 我愿意用黎介寿院士发表在《中国实用外科杂志》上的一段文章作为本文的结束语: 肠内营养与肠外营养相比，曾有作者从“价廉、简便、有效、合乎生理”的角度评价。在临床应用时，价廉与有效、合乎生理的观点易被人们所认同，“简便”却不易为所有医护人员轻易接受。初用时，因选用的制剂，输灌的速度、浓度、温度不能为病人所适应而产生腹泻、腹胀等症状，放置喂养管也不似静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处，常掩盖了“有效”这一优点，影响它的推广使用。实际上，经过一段时间的应用，其优点是显而易见的。上述的一些不足之处也常能得到很快的解决。从一种方法更换到另一种方法，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握都需要有一个过程，相信外科医护人员为了病员的早日康复，坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，应用肠内营养。 15