心肺复苏

心肺复苏 心搏骤停（循环骤停）的人，即原来全身与心脏情况较好的 人，突然意外地发生心脏停止跳动。 任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭时，在体外所实施的一 些基本急救操作，其目的是保护脑、心、肺和肾等重要脏器，并 保障尽快恢复呼吸和循环功能。通常的CPR，即指BLS。 越早越好。 开始CPR时间小于4分钟，存活率43～53%；8分钟时仅10%； 大于10分钟0。（生存链） 早期通路（early access） 早期心肺复苏（early CPR） 早期除颤（early defibrillation） 早期高级生命支持（early ALS） 1 基本生命支持 （basic life support，BLS） 进一步生命支持/高级生命支持 （advanced life support，ALS ） 复苏后生命支持/长期生命支持 （post-resuscitation life support，PLS ） A（airway，保持气道通畅） B（breathing，重建呼吸） C（circulation，重建循环） D（drugs and fluids，药物和液体） E（electrocardiogram，心电） F（fibrillation treatment，除颤） G（gauging，评估） H（human mentation，意识） I（intensive care，重症监护） 目的：维持足够的通气和血液循环，直至采取措施纠正导致 心搏停止的原因。尤其对呼吸衰竭，仅通过基本生命支持即可完 全纠正。 A（airway，保持气道通畅） B（breathing，重建呼吸） C（circulation，重建循环） A 判断 意识判断：你怎么啦 脉搏判断：颈动脉或股动脉 呼吸判断：听和看、皮肤感觉 2 （非专业人员：吹气后无呼吸、无咳嗽、无活动，即按压） 呼救 先呼救（ Phone first ） 先抢救（ Phone fast ）：中毒、溺水、触电、创伤 （可疑中风、急性心肌梗塞，优先送往附近有条件溶栓的 医院） 必须（通过电话120/第二目击者）：地点、回电、号码、 事由、需要帮助人数、个人情况、措施、其他要求。 安置 疑颈椎损伤：一手保护颈部，一手整体翻身。 昏迷且有呼吸（昏迷体位）：去枕，侧卧位，下颌向 前方推出，肘和膝微屈， 躯干前倾。 开放 开放气道，头后仰，下颏上提法。 颈部外伤：双手抬颌法，嘴张开。 3 原则：口对口/口对鼻。 ：保持呼吸道通畅，紧贴对象嘴外缘，。 ，700～1000毫升（或10毫 升/公斤），要可见胸廓抬起。头后仰，捏紧鼻孔。已 气管切开或做过人工呼吸孔，口对呼吸孔通气。 2000：不想吹/不可能吹——不吹，立即按压。 双手掌重叠放在胸骨下 1/3，一只手的手掌根部放在另 一只手的手背上，两手相平行，双臂伸直。 频率100次/分。胸外心脏按压和人工呼吸之比 15?2，4 4 个循环之后判断（10秒钟判断）。冲程间距4～5厘米。 注意：胸外按压频度和深度，按压后要使胸廓完全反弹， 减少胸外按压的中断。 国内即扣击。呼救后CPR，5分钟内除颤，而医院内应3分钟内除颤。 除颤指征：心脏骤停、心室颤动及无脉搏的室上性心动过速。 两个电极板涂以导电膏，或生理盐水纱布放于电极和皮肤之 间，分别放置于患者胸骨右第二肋下方及心尖部，紧贴皮肤。操 作者和其他人员离开患者和病床。 两电极同时通电后，能量递增按下图，但重复除颤只用360J。 200 J 200 ～ 300 J 360 J 5 35/5/ ARDSPAO2/FI O2200mmHg SpO290%PAO260 mmHg Vt f I:ETi FIO2 trigger PEEP ASB/PSV 6-10mL/Kg 12-15/ 1:1.5-1:2 -2-2cmH2O FIO250% FIO20.6PEEPARDS10-15 cmH2O20 cmH2O 5-15 cmH2O IPPV/CMC IPPVassist(A/C) SIMV ASB/PSV CPAP PEEP 6 IPPV/CMC Vt Ti f FiO2 PEEP * * * IPPVassist(A/C) Vt Ti f FiO2 PEEP Trigger * * * * * SIMV A/CSIMV Vt Ti f FiO2 PEEP Trigger ASB/PSV * * * * * ASB/PSV IPPVIPPVassistSIMVCPAP ASB/PSV FiO2 PEEP Trigger ASB/PSV 7 WOB COPD CPAP: PEEP PEEP FiO2 * * COPD * * FRC PEEP FRCCO2 CMV+PEEPSIMV+PEEP PEEP15-20cmH2O * * ARDS * * COPD PEEP PEEPPEEP PEEP PEEP BPRSO2HR 8 1 2123 3 1.-20cmH O 2 2.>10-15ml/ kg 3.>5ml/kg, >10ml/ kg 4.1>10ml/ kg 5.MV>0.1L/kg, >2MV 6.FiO=1.0PA-aO<40.0-66.6Kpa (300-500mmHg) 22 7.FiO=1.0PaO>40.0kPa (300mmHg) 22 8.FiO<0.4PaO8.0kPa (60mmHg), PaCO< 6.67kPa (50mmHg) 222 9.<15% 10/<0.55-0.6 11>25ml/cmHO 2 12>5.33kPa (40mmHg) 1. 2.SIMVFiO, 2 SIMVSIMV5/min400-500mlFiO,40%2 3.PSV+SIMVPSV PSV PSVSIMV5-6/min 300-500ml 4.CPAPCPAP+SIMVCPAP+PSVCPAP6-8cmHO2 9 1、向患者及其代理人介绍检查目的意义。 2、给患者或其代理人谈清骨穿是一种有创的侵入性检查方法。操作中和操作后可能对 人体带来一定的损伤，麻醉意外、感染、局部损伤、出血或血肿、干抽、稀释及操作失败。 3、患者或其代理人签署创伤性检查知情同意书（由代理人签署者，应有患者签署的授 权委托书，受托人与代理人姓名一致）。 4、取周围血涂血片 二、 1、各类血液病，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。 2、某些传染病或寄生虫病，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。 3、疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。 4、借助骨髓内发现特殊细胞诊断高雪氏病，尼曼匹克氏病。 5、败血症可行骨髓培养了解病原菌。 三、 血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。 四、 1、器械及药品，无菌骨髓穿刺包及手套，推片、玻片、培养基、2％利多卡因。 2、依据患者个体情况，穿刺点可选在髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和胫骨 前侧，以前三者多用。 ?体位患者取侧卧位或俯卧位。 ?局部皮肤常规消毒，一般用安尔碘消毒皮肤2-3遍，范围不小于穿刺点周围10cm，且第二遍范围小于第一遍，铺无菌洞巾，用1～2％利多卡因局部浸润麻醉达骨膜。 ?左手固定局部皮肤，右手持穿刺针，在选择穿刺点与背部垂直方向刺入抵达骨膜后， 左右旋转式钻入，通过骨皮质，达骨髓腔时突感空松，再时针1cm，针头即可固定不动。 ?取出针芯，接10ml干燥注射器，缓缓用力抽吸，当血液一出现于针管时立即停止抽 吸，取骨髓量约0.2ml，过多则混进血稀释。取下注射器，插回内针芯，将抽得的骨髓迅速 注至玻片上，供推片制标本，一般推片6张左右，与外周血涂片同时送捡；若行骨髓培养， 10 则需抽取5～10ml。 ?拔出骨穿针，局部碘酒消毒，并盖纱布，压迫1～2分钟，以胶布固定。 患者仰卧或测卧位，取髂前上嵴向后约2～3cm髂缘最宽处或在其旁侧为穿刺点（图 13-5-2），其余步骤同上。 患者仰卧，头尽量后仰并转向一侧，肩背部垫高，充分暴露胸骨上切迹，选择胸骨 柄为穿刺点，右手持穿刺针，与皮肤成30?角度，由胸骨柄上缘进针，刺入皮肤，进入骨 髓腔约1cm。其余步骤同上。 患者坐位，两臂置于椅背上，头枕臂上；或取侧卧位，头向前胸及两膝向腹屈曲， 充分暴露脊俗语棘突。穿刺点定于第11、12胸椎或第1、2、3、腰椎之棘突顶点或旁侧。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺于棘突中央或侧方垂直刺入进骨髓腔。其余步骤同上。 患儿仰卧，助手固定下肢。穿刺点定于胫骨结节平面下约1厘米（或胫骨中、上1/3交界处）之内侧面胫骨。其余步骤同前。 （一）术后应压迫止血，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止。 （二）术后3日内，穿刺部位勿用水洗，防止感染。 1、向患者及其代理人介绍检查目的意义。 2、给患者或其代理人谈清腰穿是一种有创的侵入性检查方法。操作中和操作后可能对 人体带来一定的损伤，可能发生以下并发症，重的可有生命危险，如麻醉意外、感染、出现 出血、血肿或出血加重、头痛、神经刺激症状、尿储留、一过性的下肢感觉异常或截瘫等、 神经损伤症状（不可恢复的下肢感觉异常或截瘫等）、脑疝等。 3、因感染性脑水肿引起的颅内压增高，术前可静滴甘露醇脱水，减轻水肿，降低颅内 11 压。 4、患者有燥动不安不能配合者，术前应给予镇静剂。 1、了解有无颅内出血。 2、检查脑脊液性质，测定颅内压力，注入碘油或空气行脑或脊髓造影，以诊断颅内疾 病。 3、放脑脊液减压，或鞘内注射药物进行治疗 1、有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者 2、休克，衰竭或濒危状态的患者 3、穿刺部位或附近有感染者 1、器械与药品、清洁盘、腰穿包、消毒手套、注射用药、2％利多卡因及测压管等。 2、患者取左胸膝位侧卧，脊柱靠近床沿。 3、穿刺部位一般选择第3～4腰椎间隙为穿刺点，即两侧髂后上棘连线中点处。 1、局部常规消毒，一般用安尔碘消毒皮肤2-3遍，范围不小于穿刺点周围10cm，且第二遍范围小于第一遍，铺洞巾，用2％利多卡因逐层麻醉至椎间韧带。 2、左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针从椎间隙之间，与脊椎呈垂直或针尖斜面稍斜 向头侧方向缓慢刺入，进针深度成人约4～6cm，儿童2～3cm，当针头穿过韧带与硬脊膜进 入蛛网膜下腔时，阻力突然消失，小心拔出针芯，见脑脊液流出即为穿刺成功。 3、立即接上测压管，测试并记录脑脊液的静水压，此为初压。 4、收集脑脊液2～5ml于试管内，用作脑脊液常规、生化、细菌培养等化验，通常第一 管不用于脑脊液常规检查。颅内压增高时不宜放液过多，2～3ml即可。 5、放液后再接测压管测压，此为终压。 6、术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点碘伏消毒，盖以消毒纱巾，胶布固定。 7、鞘内注药时，应先放出一定量脑脊液，然后再注入同量的药物。 术后除去枕头平卧4～6小时，有严重颅内压增高者需卧床1～2日，并定时观察呼吸，脉搏、瞳孔及血压等。 12 1、穿刺针进入椎间隙后，如有阻力不可强行再进，需将针尖退至皮下，再调整进针方 向。 2、穿刺用力在适当，避免用力过猛易损伤组织，并难体会阻力消失之感。 3、如用大粗针头穿刺进，需注意有无脑脊液外漏及引起的低颅压综合征，如发生可嘱 患者多饮水或静脉滴注0.5％氯化钠低渗溶液。 4、对有颅内压增高或脑出血者，应禁忌作压颈试验（Queckenstedt）避免颅内压进一步升高，导致脑疝及出血加重。 1、术前谈话 ? 穿刺的目的。 ? 穿刺中及穿刺后可能出现的并发症，如麻醉意外、出血、腹腔感染等。 2、签署授权委托书及创伤性操作知情同意书。 1、 腹膜腔积液的鉴别诊断。 2、 腹膜疾病的鉴别诊断。 3、 确定有无腹腔内出血。 除用于诊断外，腹腔穿刺术还可以用作治疗手段，如大量放腹水以缓解大量腹水引起的压迫 症状。腹腔内注射药物以治疗有关疾病（如腹腔内感染、腹膜转移癌等）。 1、 明显出血素质。 2、 结核性腹膜炎有粘连性包块者。 3、 肝性脑病先兆者。 4、 巨大卵巢囊肿者。 5、 包虫病性囊性包块。 1、测量患者血压、脉搏、腹围及检查患者腹部体征，以便观察术后病情变化。 2、排空膀胱，以防穿刺时损伤。 3、必要时，应该作B超定位。 4、无菌腹腔穿刺包1套，50ml或20ml无菌注射器1付和7号或9号注射针头1只，清洁玻璃试管3～4只。需作细菌培养者，备无菌培养试管1只；如疑有肿瘤可能者，还需备干净250ml空瓶1只，砂袋1只及多头腹带1付。 13 1、患者通常取仰卧位，腹水量少的可以取侧卧位（左侧卧位居多）。术者站于穿刺部 位同侧。 2、穿刺点选择 ?左下腹取脐与作髂前上棘连线的中外1/3交点。 ?侧卧者取脐水平线与腋前线延长线的交点。 ?脐与耻骨联合中点联线上1cm，偏左或偏右1～1.5cm，此处无重要脏器，且穿刺点位于腹直肌内，易于愈合。 ?少量腹水或包裹性积液，可用B超定位后穿刺。 3、穿刺点常规消毒，一般用安尔碘消毒皮肤2-3遍，范围不小于穿刺点周围10cm，且第二遍范围小于第一遍，戴无菌手套、铺巾；是否需局部浸润麻醉，可视情况而定，如需要 者，可应用2％利多卡因。术者左手固定皮肤，右手持针经穿刺点垂直刺入皮下，然后再缓 缓刺入腹壁，当针锋抵抗感突然消失时，提示针尖进入腹腔，回抽针芯，有腹膜腔积液抽出 即可。 4、抽出腹膜腔积液分送常规、生化及其他特殊检查（如细菌培养等）。如需在腹膜腔 积液中找肿瘤细胞，则尽可能多收集一些，一般最好在100ml以上。 5、拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，以无菌纱布复盖，胶带固定，用多头腹带包扎 腹部。 6、注意点：抽取腹膜腔积液前，应注意除外巨大卵巢囊肿、包虫病性囊性包块。 胸膜腔积液穿刺术 1、穿刺前应向患者及其代理人介绍胸膜腔穿刺术的目的意义，消除顾虑，操作时避免 咳嗽和讲话。 2、讲明胸膜腔穿刺术是一种有创的侵入性诊疗方法。操作可能出现麻醉意外、感染、 气胸、出血及操作失败，严重者可能出现纵隔摆动、复张性急性肺水肿等并发症。 3、让患者或其代理人签署创伤性检查知情同意书（由代理人签署者，应有患者签署的 授权委托书，受托人与代理人姓名一致）。 4、部分病人做好胸水B超定位。 5、测量患者血压、脉搏，以便观察病情变化。 6、准备无菌胸腔穿刺包1套，50ml 无菌注射器1付和5ml注射器1付，清洁玻璃试管3～4只，利多卡因1支，消毒盘，纱布，1：1000肾上腺素1支，无菌手套2付。需作细菌培养者，备无菌培养试管1只；如疑有肿瘤可能者，还需备干净250ml空瓶1只。 明确胸腔积液性质，抽液减压和胸膜腔内给药。 1、穿刺部位或附近皮肤软组织感染， 2、休克，衰竭或濒危状态的患者， 3、严重出血倾向， 4、包虫病性囊性包块， 14 1． 体位：患者面向椅背坐于椅上，两前臂平放在椅背上缘，前额伏于前臂上；不能起 床者，可取半坐卧位，患侧前臂应上举抱于枕部。 2． 穿刺点应选在胸部叩诊实音最明显的部位进行，常取肩胛线或腋后线第7-8肋间或 腋中线第6-7肋间，有时也可取腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液也可根据X 线或B超的定位确定。穿刺点可用龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。 3． 常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4. 用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 5．术者左手示指和中指固定穿刺点部位皮肤，关闭三通活栓，再将穿刺针在麻醉处缓缓 刺入，当针尖抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔。助手应用止血钳固定穿刺针， 防止刺人过深伤及肺组织。转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满 后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。 如用针尾上套有橡皮管的穿刺针，应先将橡皮管用血管钳夹闭，然后再进行穿 刺，进入胸腔后，接上注射器，由助手协助松开血管钳，术者进行抽液，注射器抽 满后由助手再次夹闭橡胶管，然后取下注射器，将液体注入容器，予以记量或送检。 6． 操作完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，用胶布固定。嘱患 者静卧。 1． 操作过程中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗?、心悸、胸部压 迫感或剧痛、昏厥等胸膜反应，应立即拔出穿刺针，并可以皮下注射1：1000肾上 腺素0.3～0.5ml；出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象，`立即拔针，根据临床 作相应对症处理。 2． 一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液只需50—l00ml即可；减压抽液一般首次不 超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml；如为脓胸，尽量每次抽净。疑为化脓性 感染时，助手用无菌试管留取标本，然后作涂片革兰氏染色镜检，细菌培养及药敏 试验。检查肿瘤细胞，至少应需l00ml液体，并应立即送检，以免细胞自溶。 3． 在操作过程中，应具备严格的无菌观念，同时要防止空气进人胸膜腔，始终保持胸 膜腔内负压， 4． 需进行药物治疗时，可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。 5． 应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌伤及腹腔内脏器。 ? 医生当天有手术时，术前不宜做感染伤口的换药。 ? 换药人员进入换药室前必须穿工作服，带工作帽和口罩，用肥皂水洗手后再开始操作。 ? 应避开打扫卫生、晨间和晚间护理、治疗以及开饭的时间。 ? 换药前需了解伤口的情况，对所用的敷料的种类和数量做出准确的估计。敷料一经由容 器取出即不准再放回去。换药中途如需增添敷料，应请护士代取或洗手后自取，换药物 品必须用无菌持物钳或大镊子来取。 ? 换药时要用两个弯盘，两把镊子。镊子柄端置于盘外，以免拿镊子时盘中敷料被手污染。 取敷料时，宜将最后使用的部分放在盘底，最先使用的部分放在上层，以便顺序使用。 15 不同的药物不能混放在一起。 ? 严格遵守无菌外科操作技术。如换药者已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或 无菌的换药碗（盒）。各种无菌锦球、敷料从容器中取出后，不得回放入原容器内。 ? 换药动作应轻柔，保护健康组织。对于疼痛较重的伤口，可于换药前15～30min注射或 口服止痛剂。 ? 取下的敷料应放人另一空盘内，不得放在床上或乱丢，以防污染环境和交叉感染。换药 完毕，将脏敷料倒入污物桶内，弯盘和器械放人洗涤池中，用肥皂洗手后再给另一患者 换药。 ? 换药者如需在同一段时间内进行多个患者的伤口换药，其换药的顺序应做到三先三后原 则：先换无菌伤口，后换有菌伤口；先换感染轻的伤口，后换感染重的伤口；先换一般 感染伤口，后换特殊感染伤口。对于特殊感染或传染性强的需要行接触隔离的伤口（如 气性坏疽、破伤风、铜绿假单胞茵和溶血性链球菌等感染），要严格执行隔离，用 过的器械应在病室内用来苏水浸泡消毒，敷料用纸包好送去烧毁。医生换药后用消毒液 洗手。 ? 观察伤口，向患者说明开始换药，使患者有思想准备。 ? 戴口罩、帽子，帽子不露长发，鼻子不外露。给患者安排较舒适的体位。 ? 洗手（第一次换药以及感染伤口换药后）。 ? 从药车上能按无菌操作取出换药器械和敷料。盖好灭菌敷料筒的盖子。辅料不多余。带 好胶布。 ? 陪客管理：换药时请家属离开病室。爱伤观念：使患者保持舒适的体位，注意患者的保 暖，冬天时关好门窗。 ? 揭胶布的技能：由伤口处向外揭，要减少患者的痛苦。 ? 用手揭除最外层敷料。 ? 用镊子按无菌操作去揭内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用生理盐水湿润后再 揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。 ? 掌握镊子和血管钳的执法。 ? 能严格执行两把镊子法。一把用于接触伤口（一般用右手），另一把用以夹取棉球或敷 料（一般用左手），目的是保持后者暂不受污染。在换药过程中，假如需用两把镊（或 钳）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，操作必须使相对干净侧（左手）镊 子位置在上，而使接触伤口侧（有手）镊子位置在下，以免左手侧镊（钳）受污染。 ? 用酒精棉球擦洗伤口皮肤2次，有切口的沿着切口的方向擦，范围是3cm。 ? 再用盐水棉球擦洗伤口（无创面的伤口不需盐水棉球）。 ? 处理好伤口后，最后用酒精再消毒皮肤一次。 ? 正确覆盖敷料（纱布覆盖面边缘至少超过伤口3cm）。 ? 胶布固定牢靠。 ? 能正确处理污物。 16