多发性肌炎

        参考文献……………………………………………………………………………… 附录一  中华人民共和国卫生部《处方管理办法》 附录二  国家基本药物目录 【《常见病处方速查》 第八章 风湿性疾病 第六节  多发性肌炎 【概述】 1. 定义。多发性肌炎（polymyositis，PM）是一组累及横纹肌的特发性炎症性疾病，临床以四肢近端肌肉受累为突出现的异质性疾病。病理上以横纹肌肌纤维变性和间质炎症为特点，作为系统性疾病，常累及多脏器，伴发肿瘤和其他结缔组织病。 2. 临床特点。 （1）PM 主要见于成人，儿童少见。常呈亚急性起病，仅少数病人急性起病。多在数周至数月内出现对称性的四肢近端肌肉无力是PM的特征性表现，约50％的患者可同时伴有肌痛或肌压痛，常伴有全身性的表现如乏力、厌食、体重下降和发热等，部分患者有关节肿痛或雷诺现象，随着病程的延长．可出现肌萎缩，眼轮匝肌和面肌受累罕见． （2）累及多脏器：间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎是PM最常见的肺部病变，表现为胸闷、气短、咳嗽、咯痰、呼吸困难和紫绀等。少数患者有少量胸腔积液。PM累及咽、食管上端横纹肌较常见，表现为吞咽困难，饮水发生呛咳；食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等。少数PM患者可有心脏受累，可出现心肌炎和心包炎，表现为心悸、气短、胸闷、心前区不适或呼吸困难。少数PM可有肾脏受累的表现，如蛋白尿、血尿、管型尿。罕见的暴发型PM可表现为肌红蛋白尿、急性肾衰竭。 （3）实验室和辅助检查：a.急性期血清肌酶明显增高。临床最常用的是肌酸磷酸激酶（CK）它的改变对肌炎最敏感，b.抗Jo-1抗体最具临床意义，阳性率为10％～30％。c. PM患者肌电图检查常为肌原性损害。d.肌活检标本HE染色常表现为纤维大小不一、变性、坏死和再生，以及炎性细胞浸润，免疫组化检测可见到肌细胞表达MHCI 分子明显上调；而浸润的炎性细胞主要为CD8+T 淋巴细胞，呈多灶状分布在正常的肌纤维周围及肌纤维内。 。 3. 治疗要点。到目前为止，糖皮质激素仍然是治疗PM的首选药物，二线药物治疗：免疫抑制剂如甲氨蝶呤(MTX)、硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA）、环孢素A(CsA) 、环磷酰胺（CTX）以及静脉注射免疫球蛋白(IVIg)均有应用，总之PM是一组异质性疾病，临床表现因人而异，治疗也应强调个体化的原则 4. 预后。激素及免疫抑制剂的应用使患者的生存率有明显的提高，患者5年和10年的生存率分别为80%和60％。影响患者预后的因素主要包括：老年患者，合并肿瘤患者，激素抵抗者，心肺等重要脏器受累，全身性肌无力，有呼吸肌受累。     【常用处方】 处方1  适用于一般病例治疗     泼尼松1-2mg/（kg·d ）（一般应≥60 mg/d，不超过100 mg/d），每日一次，直至CK恢复正常（通常需要1～2个月）后开始减量，约6个月时间（每月减10％～25％）减至维持剂量5～10 mg/d。维持治疗：5～10 mg/d维持至少一年。在减量过程中如病情反复应及时加用免疫抑制剂 处方2  严重肌无力和/或内脏累及，严重吞咽困难、呼吸困难 大剂量甲泼龙冲击治疗，0.5-1.0g/d，共3 d，IVIg常规治疗剂量是每月2 g/kg，分5 d给药，每日注射0.4 mg/kg；也可以每日注射1 g/kg，共用2 d，后者尤其适用于年轻无肾功能损害和心血管疾病者。然后按处方1治疗 处方3  4-8周治疗后无明显效果       激素治疗无效，诊断正确者应加用二线药物治疗。如无禁忌证， 首选MTX，用法一般为口服7.5～20mg/周，可每周增加2.5 mg,MTX有禁忌证或无效者可用AZA 2～3 mg/（kg·d）或100～200 mg/d。常应在用药6个月后才能判断是否有明显的治疗效，环孢霉素A（Cos A）主要用于MTX或AZA治疗无效的难治性病例，常用的剂量为100～150 mg，bid［不应超过5 mg/（kg·d）］，伴有间质性肺炎者可考虑用CTX 0.5～1.0 g/（m2·m） 处方4 SLE 或硬皮病合并肌炎者 一般小剂量泼尼松（30 mg/d）即可 【注意事项】     1. 药物选择基本原则。药物治疗的主要原则为抗炎、抑制免疫，在抗炎、抑制免同时，支持疗法、对症处理、功能锻炼、防治感染、抗生素合理应用等均不能忽视。 2. 药物的毒副作用。 糖皮质激素副作用：1药源性肾上腺皮质功能亢进症 如向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、浮肿、高血压、血糖升高、糖尿；2诱发加重感染，3骨质疏松 对长期使用激素者，应常规补钙或维生素D， 4诱发溃疡，可服胃粘膜保护剂。 5无菌性骨坏死 最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。可引起激动、失眠，个别可诱发精神病，可适当使用安定等镇静药。还可诱发白内障、青光眼、伤口愈合不良、血栓形成和栓塞、月经失调、多汗、高脂血症、肌病等。 甲氨蝶呤副作用：食欲减退、口腔炎、口腔溃疡、肝功能异常，导致闭经和精子减少甚至缺乏，长期用药可引起咳嗽、气短、肺炎、肺纤维化、间质性肺炎、骨髓抑制：皮肤可见脱发、皮肤发红、瘙痒或皮疹。 环孢霉素A服药时应检测血药浓度，其谷浓度在100～200 mg/ml时副作用较少见。用药期间主要应监测肾功能，当血清肌酐增加＞30％时应停药。 环磷酰胺副作用：1.骨髓抑制一般在给药后10～14天白细胞最低，多在第20天左右恢复正常， 2.胃肠道反应：有食欲减退、恶心，呕吐， 3.CTX的大量给药时：应注意膀胱刺激征， 4.脱发较多见5.生殖系统毒性：如停经或精子缺乏，妊娠初期时给予可致畸胎。 3. 其他注意事项。激素治疗无效，应进一步原因，多种疾病可引起肌肉病变，PM需与多种类型的肌病作鉴别，如高强度的运动锻炼所引起的肌肉损伤、感染相关性肌病、包涵体肌炎（IBM）甲状腺相关性肌病、代谢性肌病、药物性肌病、激素性肌病、肌营养不良症、嗜酸性粒细胞增多性肌炎以及肿瘤相关性肌病等。还应考虑是是否出现了激素性肌病或激素抵抗。一般将每日用激素≥60 mg治疗3～4个月无反应者称为“激素抵抗型肌病” 临床上不能肯定是肌病复发还是出现激素性肌病, 可通过增加或减少激素的治疗剂量治疗2～8 周，观察临床表现及血清学的变化情况而作出判定，如果是激素性肌病，激素减量后肌力应有改善。