产钳助产适应症

产钳助产适应症 阴道助产是处理第二产程重要技术。要求每一个从事母婴保健的人员都应该具备紧急情况下应用产钳或吸引器助产的知识和技术。本文对吸引器及产钳助产的适应证和应用的前提条件、盆腔解剖标志，操作步骤、母婴模型上演示正确的操作等方面进行重点介绍。 一、助产器械 助产器械分负压吸引器和产钳两种。吸引器过去有一种是硬质金属吸引头。现在许多公司采用了一些硅胶的或塑料的产品，应用越来越广泛。比如现在在国外最为常用的Kiwi吸引器。 产钳在临床中最为常用的是Simpson产钳，Simpson产钳各种情况下适用，特别适用于已经塑形、较大的胎头。对一些异常胎位(枕后位、枕后位的一些产钳、臀位接产用的一些产钳)，需要特殊用途产钳，如Piper, Elliot, Kielland。 二、产妇适应证 产妇适应证包括:产妇乏力、药物镇痛导致产妇没有力气、孩子的位置或软产道的问题造成胎头不下降、产妇合并一些心、肺疾病或颅内病变、产道里有出血的情况。需要缩短第二产程，尽快结束分娩。 三、第二产程延长 为:第二产程时间 产次 无区域阻滞麻醉 有区域阻滞麻醉 初产 2 小时 3小时 经产 1 小时 2 小时 对于有区域组织麻醉，初产妇的第二产程在3h时间。无区域阻滞麻醉，2h应该要处理。 对于经产妇来，有麻醉和无麻醉的情况下时间分别是2h和1h。所以当超过第二产程相应的时间，称之为第二产程延长。为了避免第二产程延长，需要采用一些助产。 四、产妇,胎儿指征 (一)产妇和胎儿的适应证 产妇和胎儿的适应证包括产妇的相对头盆不称，枕后位等异常胎位，面先露等先露异常。 (二)胎儿的适应证 胎儿的适应证:首先胎儿在宫内出现一些窘迫的情况，需要在第二产程立即结束分娩;第二，大部分是因为胎心的异常。 五、器械助产的先决条件 器械助产的先决条件，第一，必须是顶先露;第二，是宫颈必须要完全扩张，胎膜必须要破了，没有发现头盆不称的情况;最后一点，如果万一助产失败，应该采取放弃的措施，然后改用剖腹产的方法。 六、胎头衔接 首先，要进行胎头衔接，胎头衔接指的是胎头双顶径通过骨盆入口，胎头最低的骨囟部分，达到了坐骨棘以下的水平(如下图所示)。 图为胎头衔接示意图 七、助产术的分类 助产术的分类，根据胎儿位置分为出口产钳或吸引器(胎头颅骨达到盆底，宫缩间歇可于阴道口看到头)，中位产钳或吸引器(胎头衔接但在+2水平以上)，低位产钳或吸引器(胎头颅骨达到或低于+2水平)。中位产钳和低位产钳所要求采取的技术比较高，所以如果没有一定技术人员不建议采用，直接采用剖宫产的方法。那么出口产钳和吸引器呢是我们这一章节训练的、培训的一个最主要的一个目的。 吸引器及产钳助产的适应证, 八、吸引器 (一)吸引器的优点 吸引器是常用助产器械、安全有效性不逊于产钳、软性吸引头可减少母婴损伤、金属吸引头用于旋转问题 (二)吸引器的种类 吸引器，有些吸引器是金属的，可以拆卸;有些吸引器是塑料的，一次性使用;也有一些可以反复使用的。材质上有硅胶的和塑料的区别。(如下图所示) 图为吸引器 (三)吸引器的应用 吸引器的应用采用A,J口诀。 ALSO课程是一位英国医生所设计的课程，所以A、B、C、D、E、F、G、H、I、J指的是英文单词的缩写。程序化的个有助于减少出现差错，按照规定的动作完成。 1(A代表3点，一是Ask for help;第二是Address the patient;第三是Anesthesia adequate。它们分别代表要寻求帮助、与病人谈话、考虑麻醉是否充分。 2(B代表，Bladder，Bladder empty，在助产之前要排空膀胱。 3(C代表，Cervix fully dilated，在助产之前检查产妇的宫颈是否完全扩张。 4(D代表，Determine position，确定胎儿方位。前囟大，呈十字形。后囟小，呈Y形。通过摸额缝的方法来确定是前囟还是后囟，在阴道检查时，先摸到矢状缝的位置，然后顺着矢状缝跨过囟门，往前能摸到一条缝存在，就是额缝，额缝对应的是前囟。再往对侧摸，跨过矢囟门，如果没有摸到缝隙，就是后囟。如果囟门塑形，摸矢状缝，额缝比较困难，可以采用摸耳弯曲的方向的办法。第二个D是Dystocia，在进行助产的同时考虑发生肩难产的情况出现。 5(E代表，Equipment and Extractor ready，器械和吸引器准备就绪。 6(F代表，Apply cup over sagittal suture 3 cm in front of posterior Fontanel，在后囟前3cm放置吸引杯。“ Flexion point”,附屈点，放置正确后牵拉应使胎头附屈 7(G代表，Gentle traction ，与吸引器头的平面垂直牵拉(仅于宫缩时牵拉，施力方向的弯曲、旋转或偏离正中都可能造成脱离) 8(H代表，Halt，Halt有两个意思，第一是在宫缩间歇减少负压，宫缩过后停止牵引。第二是滑脱超过3次，或连续牵拉3次没有进展时，需要停止操作。拉吸引器的总时间不能超过20分钟，当超过10分钟胎儿出现损伤的机会大大的增加。 9(I代表，Incision，Incision，娩头时考虑是否需要侧切。吸引器助产不一定要侧切，但肩难产等特殊情况下要考虑。 10(J代表，Jaw，可及下颌时撤除吸引器。 (四)吸引器助产的缺点 对比吸引器和产钳。吸引器可能比产钳需要的时间长，所以需要产妇配合，尽量减少头盆不称。正确放置吸引器及正确的牵拉方法是避免滑脱的关键。在牵引时，正确放置吸引器，Flexion point是附屈点的位置。另外就是吸引器正确的牵拉方法，避免出现滑脱。吸引器发生头皮血肿的机会相对有轻度增加。 (五)FDA 提示 美国FDA的一个警示。他们发现,采用吸引器以后对胎儿产生一些颅内出血或帽状腱膜下血肿的情况。 帽状腱膜下血肿和头皮血肿不太一样，帽状腱膜下血肿的范围会比较大，它可以横跨骨缝，到对侧。头皮血肿局限在一侧，一块颅骨的地方。 (六)吸引器的禁忌证 吸引器的禁忌证:极度早产、臀位，面先露或额先露、横位的、宫颈未完全扩张、胎头未衔接的、分娩时需要用力牵拉者。 (七)吸引器术后处理 在完成吸引器助产后，要进行宫颈和阴道者检查;产伤的证据:检查孩子头颅有无头皮血肿，有无产瘤形成，有无高胆红素血症，帽状腱膜下有无血肿。 (八)吸引器手术 吸引器操作的手术记录，要描述手术之前诊断、术后诊断，手术的名称，病史的情况，第一产程的情况，第二产程的情况，操作的过程和第三产程的情况。这些情况都是要记录，而且要有一个时间点。 九、产钳 (一)产钳的应用 1(产钳的助产，也采用A,J口诀。大部分的意义和吸引器一样。A代表Ask for help，Address the patient，Anesthesia adequate。B代表Bladder empty， C代表Cervix completely dilated。D代表Determine position ， dystocia，有两点意思。E代表Equipment ready 。 2(F代表Forceps ready ，做好产钳准备。产钳准备和吸引器准备有所不同，产钳准备时，先要把消毒好的两把产钳合并好。对Simpson产钳,在助产时一定把产钳先放在桌子上，然后去鉴别哪个是盆取，哪个是左叶和右叶。 产钳应用时，记住三个左的原则，用左手拿左叶的产钳放在病人的左侧。拿产钳时，连接并于适当位置握持;松开产钳，左手持左叶产钳，放置产钳于产妇盆腔的左侧，头曲朝向外阴、开始时手柄垂直放入、置于胎头的左侧、右手保护产妇组织，然后用力。右侧同法。连接手柄并扣锁。 检查产钳的使用 3(怎样检查产钳叶柄的位置是否正确,有一词是叫Position For Safety，安全位置。这里的P、F、S分别代表三个英文单词的缩写，P代表Posterior fontanel midway between shanks, 1cm above plane of shanks，后囟中部位于手柄的中间，手柄平面上1cm。F代表Fenestrations admit no more than one fingertip，使中间缝隙不超过1指宽。S代表Sutures: lambdoidal above, and equidistant from, upper surface of each blade; saggital is midline，骨缝:上部为人字缝，每叶上部平面同等距离，矢状缝位于中间。 4(G代表是Gentle traction，轻柔牵拉(Pajot’s 手法)。产钳助产时，用主力手拉住产钳的右柄，沿骨盆轴牵拉，开始牵引向下向外，而后呈J形，非主力手向下施力，引起水平向外及垂直向下两矢量方向。如下图所示(Paiot’s手法)。 图为轻柔牵拉 (Pajot’s 手法) 5. H代表Handle，Handle，垂直上抬手柄，随骨盆轴呈J形走向。I代表Incision，考虑侧切。J代表Jaw，可及下颌时撤除器械。 (二)产钳助产后注意事项 产钳助产后，同样要检查宫颈和阴道，和吸引器一样。同样要评价有无产伤: 锁骨骨折、颅内出血、撕裂或擦伤、面神经瘫、正常产钳痕。 (三)选择器械 对比吸引器和产钳，吸引器应用简便、自动顺应产轴、胎头受力小、宫颈及阴道撕裂少、胎头位置不明确时也能应用。吸引器可以顺着骨盆的方向，在牵拉的过程，可以自动的发生旋转，所以吸引器适用于异常胎位。 吸引器发生宫颈和阴道裂伤的相对比产钳少，但它暂时力量不如产钳，对胎儿的损伤更易发生颅内血肿和腱膜下血肿。吸引器和产钳，都有存在的理由，在必要的时候，比如吸引器3次滑脱后，可以考虑使用产钳助产。 产钳的优点:比较快，力量比较大，可用于先露异常，可实施旋转。吸引器助产，在没有宫缩时是要停止的，产钳助产，没有宫缩时仍然可以进行牵拉。 目前大概有10,15%的阴道分娩需要助产。现在剖宫产率不断提高，为了 降低剖功率，要求从事母婴保健的人员都应该了解助产的器械和操作方法。本文所 讲的A ? J 的助记法有利于系统地把握助产技术。操作者操作时应明确禁忌证和 可能的并发症。