继发龋的诊断和预防

继发龋的诊断和预防 牙体牙髓牙周病学杂志(ChinJConservDent)2006,16(1) 继发龋的诊断和预防 莫思溯综述;刘正,李鸣宇审校 (上海第二医科大学附属第九人民医院口腔内科,上海200011) [摘要]继发龋是龋病治疗后再度发生的龋损,是迄今为止临床上充填体更换和失 败最常见的原 因.目前对继发龋的研究较多,本文从继发龋的诊断,检测方法,微渗漏与继发龋,继 发龋的细菌组成及预防等 几个方面作一综述. [关键词]继发龋;诊断;预防 [中图分类号]R781.1[文献标识码]A[文章编号]1005—2593(2006)0l一0055—04 [牙体牙髓牙周病学杂志,2006,16(1):55] Diagnosisandpreventionofsecondarycaries M0Si—sa (DepartmentofOralMedicine,AffiliatedNinthPeopleSHospital, ShanghaiMedicalUniversity,Shanghai200011,China) [Abstract]Secondarycariesoccursontheedgeoftherestoration.Itisthemajorreasonforrepla cingrestora— tionandcausingfailureoftreatmentinclinic.Recently,alotofstudieshavebeenreportedonse condarycaries.Thisre— viewwillfocusonthediagnosisandmeasurement,therelationshipbetweenmicroleakagean dsecondarycanes,themi— crobialetiologyandpreventionofsecondarycaries. [Keywords]secondarycaries;diagnosis;prevention [ChineseJournalofConservativeDentistry,2006,16(1):55] 继发龋,就是发生在修复体一牙体界面的龋 损.目前对继发龋的诊断缺乏科学依据,临床或组 织病理学上均不能很好的为继发龋下定义,它的微 生物学方面的资料也很欠缺.本文从继发龋的诊 断,检测方法,微渗漏与继发龋,继发龋的细菌组成 及预防几个方面对继发龋的研究作一综述. l诊断 临床上的充填体由于被诊断为继发龋而进行 替换者约占50%,60%,但在MjorIA和Taffenetti F(2000)…的一项临床跟踪观察中发现继发龋却 收稿日期:2005—04—11 作者简介:莫思溯(1979一),女汉族,山西太原人.硕士生 (导师:李鸣宇) 只占到1%,4%,而其他则为微渗漏,残留龋或边 缘折裂等,因此确定一个统一而准确的继发龋诊断 标准已成为当务之急. 一 般继发龋易于发生在菌斑滞留区,龋齿充填 后,随着充填体在口腔内存留的时间,边缘或窝洞 周围呈现牙体组织破裂,形成菌斑滞留区,或修复 材料与牙体组织不密合,留有小的缝隙,这些都可 能成为致病条件产生继发龋.充填物的颈缘为其 好发部位.临床上常以修复体边缘牙体组织变色, 修复体与牙体之间产生缝隙等作为发生继发龋的 指征.视诊和探诊是临床最常用的方法,x线片是 主要辅助手段. 视诊所见的变色和边缘缝隙在诊断继发龋时 有其局限性.临床可见修复体边缘牙体组织变为 灰色,蓝色或褐色等.Ernest等认为变色可能由 ? 56?牙体牙髓牙周病学杂志(ChinJConservDent)2006,16(1) 银汞的物理性侵蚀产物或继发龋损所致,因此当变 色单独存在时不应武断地认为是继发龋.修复体 与牙体组织之间出现缝隙可能是由于修复体破损 所致,也可能是由于继发龋损所致.许多临床和微 生物研究的证据表明,窄(<0.4mm)的边缘缝隙 单独存在时都不应武断地认为是继发龋,而宽 (>0.4mm)的边缘缝隙中变形链球菌和乳酸杆菌 的数量明显增多,多数学者认为是继发龋.探诊是检查不可直视部位继发龋的重要手段,可发现牙体 和修复体交界处的缝隙以及软化的牙本质.但有 研究表明探诊检查出的牙本质软硬度对于继发龋 的诊断无统计学意义. x线片可以显示邻面的龋损以及内壁的龋损. Axelzoellner等研究了继发龋的临床表现与x 线片诊断之间的关系,证明x线片提高了诊断邻 面龋坏的敏感度,然而对带有人造牙冠的牙齿继发 龋的诊断来说,临床检查较x线片更为可靠.有 报道表明修复体有缺陷时以及x线片上有继发龋 表现时可作为替换旧的修复体的综合指标.咬翼 片也是诊断继发龋的常用方法,Rudolphy等对 47例磨牙的68个邻面充填体和49例前磨牙的69 个邻面充填体进行了研究,发现咬翼片对银汞充填 邻殆面洞的邻面继发龋如同对殆面洞继发龋的诊 断一样有重要价值.充填体周围有龋洞形成时,咬翼片发现继发龋的敏感度为88%,若无龋洞形成, 则其敏感度仅为18%,但特异性却为98%.因此 咬翼片完全适用于大的龋损的辅助诊断,但对常见 中等大小的龋损检出率为89%,小的龋损检出率 只有40%. 继发龋的检测方法多种多样,除了视诊,探诊 及x射线外,近年来一些新的检测方法的应用大 大提高了继发龋诊断的特异性及其灵敏度,如免疫 荧光技术和共聚焦激光扫描显微镜技术,定量光敏 荧光技术等等. 免疫荧光技术(immunofluorescenttechniques) 和共聚焦激光扫描显微镜技术(confocallaserscan. ningmicroscopy)在离体牙上进行的研究是凭借细 菌学的一种敏感而特异的细菌检测方法,间接地诊 断继发龋.如果变链菌和乳杆菌在龋损中占有很 大比例,则两种细菌数量的多少对于诊断继发龋也 是一个有效的方法.Gonzalez—Cabezas等使用 免疫荧光染色和共聚焦激光扫描显微镜技术来检 测继发龋损中变形链球菌,在被检样本中变链菌的 检出率占88.9%,同传统的Brown和Hopps染色 法相比教,它们具有高度的敏感性和特异性,并使 细菌定量化.但该体外研究无临床应用价值. 定量光敏荧光技术(Quantitativelight—induced fluorescence,QLF)是近年来发展起来的一种新的 检测方法,它不仅可以发现早期龋损并使其定量 化,还可纵向监视早期继发龋的发展,这种无创性 的技术能被用于体内研究,通过对牙齿的自然荧光 和脱矿釉质荧光丧失的比较来发现龋坏,它的优点 在于可重复性好,可有效的发现并监视龋损发展. Pretty等将15个被拔出的无明显脱矿的下颌第 三磨牙作为研究对象,来评价QLF监视修复体周 围脱矿表现的能力.结果发现与脱矿的釉质相比, 银汞充填物周缘荧光量丧失较多,而复合树脂和玻 璃离子周缘荧光量丧失与脱矿的釉质是相似的. Gonzalez等H用QLF方法监测早期继发龋,做了三 个实验,实验1通过化学方法使复合树脂周缘发生 龋损,同时用QLF来监视龋损的发展,结果证实了 QLF不仅可以发现早期继发龋,而且可以区分早期 脱矿的不同阶段;实验2将充填材料为玻璃离子, 复合树脂,复合体及智能材料的牙齿放人人工致龋 环境中,使其发生龋损,用QLF监视其周缘的脱矿 过程,证实了四种充填材料防止继发龋的能力不 同,玻璃离子是最有效的防龋材料,而不能释放氟 的材料的防龋能力最差而导致龋损的发展;实验3 用QLF发现复合树脂周缘的早期洞壁损害,表明 QLF可以发现早期洞壁损害.因此认为QLF是发 现早期继发龋的一种可行的检测方法.但其价格 昂贵不能普遍用于临床. 综上表明,传统的检测方法是最常用的方法, 但不能发现修复体周缘早期小的龋损,而QLF为 发现早期继发龋提供了新的途经. 2微渗漏与继发龋 偏光显微镜显示了继发龋的两个部位:外层病 损及与洞缘相连的洞壁龋损.外层病损是由菌斑 聚集引起,它的方式与原发龋的开始很相似,具有 原发龋的典型特点,即最初的临床表现是典型的白 垩斑状病损,包括釉质的不透明性变.早期继发龋 的不透明白垩色与完整釉质的光亮表面形成鲜明 对比.其组织学进展经历着典型的阶段,表现为由 于脱矿在釉质上产生大小不等的孔隙,随着龋损的 发展,表层断裂在邻近充填体处形成龋洞. 牙体牙髓牙周病学杂志(ChinJConservDent)2006,16(1) 洞壁病损一般多是由微渗漏引起,在牙齿和充 填体界面间存有微量的液体,其问包含细菌及其营 养物质.但临床和微生物的研究表明微渗漏不一 定导致继发龋的发生.牙齿与充填体界面小于35 , 50m的裂隙不大容易发生继发龋,但更大的缝 隙是有可能发生继发龋的.不同的修复材料充填 后引起的微渗漏是不同的,临床医师多选择微渗漏 较小的修复材料以减少继发龋的发生.银汞充填 体_8的早期微渗漏较多,使用洞漆可以减少这种 渗漏.随着修复时间的延长,银汞的物理性侵蚀产 物封闭微小的缝隙减少了微渗漏.复合树脂由于 酸蚀剂对釉质的充分酸蚀及黏结剂的使用,具有小 的微渗漏,然而龈缘处只有很薄的釉质或牙本质, 酸蚀及黏接效果不理想,加之树脂聚合时会收缩, 使复合树脂的龈缘处有较大的微渗漏.Ziskind 等对黏结性银汞合金微渗漏的影响因素做了研 究,得出短期内黏结剂可能减少微渗漏,而长期看 来黏结剂对银汞合金微渗漏的减少并不占主导作 用.SiasR等....在体外对五种常用的修复或黏结 系统的相对微渗漏作了研究,结果得出微渗漏指标 的排列顺序为:Dyract<Optibond<Aeliteond<All — Bond2<ScotchBond,表明Dyract在牙本质或牙 骨质表面发生的微渗漏最小,临床上可使修复体的 使用寿命延长,阻止或减少继发龋的发生. 3继发龋的细菌组成 关于继发龋的细菌有许多不同的报道.有报 道称继发龋病损与原发龋病损区的细菌组成无区 别.有人从银汞充填后发生继发龋的釉牙本质界 采集标本中发现,软病损比硬的或中等硬的病损中 发现了更多种类的细菌,包括变形链球菌和乳杆 菌. Robe~等..对继发龋的细菌组成做了横向研 究,将银汞充填体边缘完整的54个牙齿拔出后,经 过一定的预处理,然后将牙齿沿长轴劈开,移去充 填物来检查牙本质龋损.用经典的选择性培养基 来进行细菌培养.结果得出在继发龋微生物中可 培养出变形链球菌,乳酸杆菌和放线菌. Gonzalez等..研究了银汞合金周缘继发龋中 三种可疑致龋细菌的分布,将含有继发龋的拔出的 牙齿作为研究对象,用三种荧光标记的细菌抗体与 之结合,第二抗体经荧光标记后也与之反应,在激 光共聚焦显微镜下发现变形链球菌,放线菌和乳杆 菌在继发龋中出现的比例都较高,表明三种细菌在 银汞充填体周缘继发龋中发挥重要作用.变形链 球菌和乳杆菌具有较强的产酸性和在低PH值的 条件下的耐酸性,使它们具有极强的致龋能力. 继发龋损的部位和充填材料本身的特性对修 复体的微生物菌群有很大的影响.Splieth等?研 究了复合树脂和银汞合金充填的殆面洞,邻殆面洞 洞底的厌氧细菌,结果发现复合树脂下细菌种类多 于银汞合金,类似于感染根管的菌群,包括厌氧 G一杆菌,如梭杆菌属或卟啉单胞菌属.在银汞合 金洞底细菌的种类类似于牙本质龋损和菌斑中的 细菌,其中厌氧和兼性厌氧G杆菌占优势.从数 量上看,复合树脂下的微生物数量是银汞合金的8 倍,细菌的数量与龋的进展及充填材料的种类有 关,其中厌氧杆菌的数量则与龋的进展及发生龋的 部位密切相关. 不同的充填体上附着的菌斑细菌组成有所不 同.继发龋的发生与菌斑内细菌有一定关系.褚 敏等?对牙体充填材料充填前后菌斑内细菌组成 作了比较,结果为复合树脂充填后,总菌落数,黏放 菌数与变链菌数的变化趋势均不明显,充填前后细 菌数量与组成在统计学上无显着性差异.玻璃离 子水门汀充填后的总菌变化较小,而细菌的组成变 化较明显,尤其是变链菌的数量及百分数明显降 低.银汞合金对菌斑沉积和细菌组成影响轻微. 其结论为在三种充填材料中,短期内以玻璃离子水 门汀对菌斑内变链菌及黏放菌的影响最大,其次为 银汞合金,而复合树脂则影响很小或基本无影响. 4预防 继发龋的发生与许多因素相关,如充填时间, 充填部位,临床操作技术,充填材料及口腔卫生状 况等因素均有明显关系,分析这些相关的危险因素 可以提出相应预防措施,以减少继发龋的发生. 随着充填修复后时间的延长,受外在因素如咀 嚼压力及内在因素如理化特性的影响,导致牙体与 修复体间边缘间隙,深层微渗漏增宽,降低了牙体 组织的抗龋能力,细菌及其代谢产物,不同的分子 离子可进入间隙,从而导致继发龋的发生.许多临 床研究已证实了前后牙,邻黯面洞,前牙切角部分 缺损和牙颈部洞的修复体继发龋好发的部位在龈 缘,对所有充填体的龈缘均应给予特别注意.因此 充填体修复后定期的检查并辅以x线片是预防继 ? 58?牙体牙髓牙周病学杂志(ChinJConservDent)2006,16(1) 发龋损的必要措施之一. 操作技术的优劣对充填体的继发龋发生也有 一 定的影响.临床备洞时,窝洞内软化牙本质未能 去除干净,窝洞周围的沟裂未作预防性扩展,残存 的无基釉折断或洞缘形成短斜面,洞壁残留下垫底 物被溶解形成间隙,这些都可能导致继发龋的发 生.更值得注意的一点是在窝洞龈缘的预备时,隔 湿,包括橡皮障的应用要比其它部位更困难,尤其 当窝洞龈缘位于龈下时,龈阶常常难于直视,因而 合理使用成形片很重要.将成形片楔入邻间隙也 很困难,如果包绕不完全则会形成悬突,成为菌斑 聚集区,导致继发龋.邻黯面洞光固化复合树脂充 填时,应该用可使固化光源扩散到龈阶洞缘的透明 成形片及间隙楔子预防充填体与龈阶间发生空隙. 研磨后的银汞合金应立即分次少量分送,迅速地填 入和充分压实以确保银汞合金的理想质量.因此, 临床操作中,尽量减少无基釉并去除龋坏组织,完 善修复过程,按照窝洞预备原则进行操作,应用良 好的充填技术,提高修复质量以减少继发龋的 发生. 充填材料的选择对继发龋的发生也有较密切 的关系,应尽量选择性能稳定,收缩性小而黏结性 较强的修复材料,以减少边缘微隙和微漏.有研究 证实,在金属修复体上形成菌斑量远比釉质和 牙本质多,玻璃离子,复合树脂修复体表面菌斑量 比银汞合金修复体明显增多.充填材料的结构成 分和质地对附着于其上的牙菌斑有一定影响.如 氨基酸含量在银汞合金,复合树脂及牙齿表面各不 相同;钙离子浓度在牙菌斑表面及近复合树脂处最 高;高铜银汞合金表面含有较高铜离子有较强的抗 菌性.修复体表面的粗糙度对菌斑生物膜的形成 及结构都有影响.不同材料的表面粗糙度不同. 玻璃离子黏固粉,复合树脂表面比银汞合金更粗 糙,故菌斑的堆积量较大.未抛光的银汞合金修复 体比抛光着有更多的牙菌斑.电镜观察发现在粗 糙面上形成的菌斑结构致密,层次清楚,在抛光面 上形成的菌斑结构不规则.因此,临床医师应尽可 能提高修复材料的表面光洁度是预防菌斑形成,防 止继发龋的关键步骤. 从病因学角度看,继发龋与原发龋之间没有差 异.换句话说,继发龋的发生也是与细菌对牙齿和 材料表面的黏附,牙菌斑的形成过程有关.因此保 持良好的口腔卫生习惯,不仅包括刷牙及正确使用 牙线,还包括含氟牙膏的应用,以减少继发龋的 发生. 参考文献: [1]Mjor1A,ToffenettiF.Secondarycaries:aliteraturereviewwith casereports[J].QuintessenceInt,2000,31(3):165—179 [2]ErnestNewbrun.Problemincariesdiagnosis[J].International DentafJournal,1993,43(2):133—142 [3]ZoellnerA,HeuermannM,WeberHP,eta1.Secondarycariesin crownedteeth:Correlationofclinicalandtadiographicfindings [J].JProsthetDent,2002,88(3):314—319 [4]RudolphyMP,GorterY,vanI~verenC,eta1.Validityofradio- graphsfordiagnosisofsecondarycariesinteethwithclassIIa— malgamrestorationsinvitro[J].CariesRes,1997,31(1):19 — 23 [5]Gonzalez—CabezasC,LiY,NoblittTW,eta1.Detectionofm/t— tansstreptococciinsecondarycariouslesionsusingimmunofluo— rescenttechniquesandconfocallaserscanningmicroscopy[j]. 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