安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单

安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单 补偿机构: (盖章) 补偿金额单位:元 患者姓名 性别 年龄 个人属性 联系电话 第就医机构 发票号 住院号 一 联户主姓名 家庭住址 医疗证(卡)号 )入院日期 段别 补偿比 测算补偿额 补偿类型 补 偿出院日期 特别提高补偿额 机本总费用 是否保底 构次留可报费用 住院次数 年存住不可报费用 累医药费用 ) 院 计 出院诊断 补偿金额 实际补偿额(小写) 实际补偿额(大写) 注:“特别提高补偿额”指中药或基本药品等提高补偿额 经办人(签字): 审核员(签字): 领款人(签字): 安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单 补偿机构: (盖章) 补偿金额单位:元 患者姓名 性别 年龄 个人属性 联系电话 第就医机构 发票号 住院号 二户主姓名 家庭住址 医疗证(卡)号 联 )入院日期 段别 补偿比 测算补偿额 补偿类型 医 出院日期 特别提高补偿额 疗 本机总费用 是否保底 构次留可报费用 住院次数 年住存不可报费用 累医药费用 ) 院 计 出院诊断 补偿金额 实际补偿额(小写) 实际补偿额(大写) 注:“特别提高补偿额”指中药或基本药品等提高补偿额 经办人(签字): 审核员(签字): 领款人(签字): 安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单 补偿机构: (盖章) 补偿金额单位:元 患者姓名 性别 年龄 个人属性 联系电话 就医机构 发票号 住院号 户主姓名 家庭住址 医疗证(卡)号 第 三入院日期 段别 补偿比 测算补偿额 补偿类型 联 )出院日期 特别提高补偿额 本患总费用 是否保底 者次留可报费用 住院次数 年住存不可报费用 累医药费用 ) 院 计 出院诊断 补偿金额 实际补偿额(小写) 实际补偿额(大写) 注:“特别提高补偿额”指中药或基本药品等提高补偿额 经办人(签字): 审核员(签字): 领款人(签字):