顺行式阴式子宫全切术84例临床分析

顺行式阴式子宫全切术84例临床分析 【关键词】 〖HTK〗非脱垂子宫;经阴道;顺行式;全子宫切除术 经阴道子宫切除术是传统手术，已有百年历史。但由于经阴道手术视野小,暴露和操作困难,易损伤邻近器官等缺点,其手术适应证规定较为严格,从而限制了经阴道子宫切除术的开展。随着腔镜技术的开展,微创外科概念被引入妇科邻域,符合微创原则的经阴道子宫切除术重新获得妇科专家的青睐。我院自2009—07—01~2010—06—30对84例非脱垂子宫经阴道 顺行式切除术，现总结如下。 〖BT4〗1〒资料与 〖BT4〗1.1〒一般资料 自2009—07—01~2010—06—30对我院收住院的功能性子宫出血，子宫肌瘤，子宫腺肌症，宫颈病变，符合上述适应证无上述禁忌证共84例:子宫肌瘤59例，子宫腺肌症14例，功能性子宫出血10例，宫颈CINIII级1例。年龄38~55岁。术前常规全身检查，无手术禁忌证。适应证:(1)子宫小于16周妊娠大小，无黏连;(2)异常子宫出血，经保守治疗无效，影响健康;(3)排除子宫恶性病变;(4)子宫腺肌症;(5)宫颈病变。禁忌证:(1)生殖道恶性病变，需探查和淋巴清扫者;(2)盆腔手术史致广泛黏连者;(3)全身出血疾病者;(4)阴道有急性炎症;(5)阴道狭窄。 〖BT4〗 1.2〒手术方法 采用经阴道前穹隆切开后，翻转子宫，缩小子宫，使子宫“前滚翻”，然后与经腹切除子宫的顺序相同的方式切除子宫。故称之为“顺行式阴式子宫切除”。具体的手术步骤如下:?缝吊小阴唇于两侧外阴部皮肤上，肛门前缝吊无菌巾,导尿。?钳夹宫颈前唇，电刀切开阴道前穹隆部9点~3点，半环形切开，而非环形切开。?钝锐分离膀胱宫颈间隙，直达反折腹膜部，有落空感。?阴道拉钩拉开膀胱，露出反折腹膜，该处有滑动感，有时有少量腹腔液积聚，剪开反折腹膜，暴露子宫前壁。?翻转子宫:应用大巾钳钳夹可见的子宫前壁，牵拉子宫钳入第二巾钳，依次循环上移并外拉子宫，钳夹至宫底后缓慢拉出子宫，一般小于80d妊娠子宫大小可直接翻转，实行“前滚翻”。?缩小子宫:对于较大子宫直接翻转困难时，要施行子宫缩小，缩小子宫的方法有:肌瘤剥除，肌瘤分碎，子宫分碎，去核术，子宫对半切开(此手术要求切开子宫前壁，剥除后壁较大肌瘤时应用)。?顺行式子宫切除:子宫翻转后与开腹所见子宫相似，与开腹顺序相似的方法切除子宫。?当子宫主韧带、骶韧带切除后，即剩下后穹隆部的阴道壁，直视下顺利切除子宫，鼠齿钳钳夹阴道前后壁，检查各残端有无出血。?缝合阴道前后壁:不缝合膀胱反折腹膜，实行阴道前壁、后腹膜及阴道后壁一层缝合，放置盆腔引流管一根。 〖FL(2K2〗〖BT4〗 1.3〒 统计学处理 采用SPSS统计软件分析数据。 〖BT4〗 2〒 结果 〖BT4〗 2.1〒手术结果 84例患者手术经阴道顺行式切除全子宫均顺利完成。术中出血(132.23?32.54)mL。手术时间(48?16)min。术后肛门排气时间(18.5?4.2)h。术后起床活动时间(17.5?7.3)h。术后住院时间(4.5?0.5)d。无术后病死率。无术后并发症。 〖BT4〗 2.2〒手术时间及术中出血量与子宫大小的关系 子宫>80d妊娠大小手术时间明显多于子宫<80d妊娠大小手术时间，且有统计学差异，术中出血量子宫>80d妊娠大小略多于子宫<80d妊娠大小，但无统计学差异。见1。〖FL)〗〖JZ〗〖HTH〗表1〒 手术时间与术中出血量与子宫大小的关系 〖FL(2K2〗〖BT4〗2.3〒手术时间及术中出血量与术者的手术技巧的关系 我们还发现，术者的手术技巧对手术时间及术中出血量有直接的影响。有3例手术达到甚至超过70min，均为开展此手术初期由于对此手术相对不熟，打开膀胱反折腹膜前费时较长，致手术时间较长。在开展此手术初期，由于分离膀胱宫颈间隙深浅欠满意及缩小子宫时未注意向外牵拉子宫压迫创面致术中出血量超过170mL。 〖BT4〗 3〒讨论 阴式子宫切除是具有微创特点的手术之一，阴式子宫切除是通过自然生理腔道施术，具有损伤小、住院时间短、腹壁无瘢痕、住院费用低等诸多优点。因此，在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜[2] 虽然阴式子宫切除术在微创领域具有独特的优越性，但尚未得到广泛开展，在我国，阴式子宫切除大多数医院不足10%[3] 。这是因为阴式子宫切除手术操作技术限制了它的适应证范围。传统的阴式子宫切除手术因子宫下降难、暴露差，故适应证受到限制，多限于脱垂子宫。近1年我们采用顺行式阴式子宫切除，直视下操作，适应证扩大至非脱垂子宫，且因在直视下操作，肌瘤剥除，肌瘤分碎，子宫分碎等缩小子宫更安全，达16孕周大小依然可顺利完成。由于经阴道操作受空间及技术熟练程度的影响，手术技巧是成功的关键。我们体会到顺行式阴式子宫切除术关键在于:(1)病例的选择。术前选择很重要，子宫过大(>16孕周)、严重盆腔黏连的患者应慎重选择。子宫大于孕3月大小一般需行子宫缩小，缩小子宫需要一定时间,缩小过程中因增加创面，所以手术时间及出血量增加。严重盆腔黏连手术时解剖层次辨认困难，黏连松解过程中损伤膀胱、直肠机会增加，分离创面出血，所以手术时间及出血量增加。甚至可能中转开腹。因此我院将盆腔广泛黏连者列为禁忌，我院手术的84例患者无术后并发症与选择合适病例是分不开的。(2)娴熟的手术技巧。分离膀胱宫颈间隙及打开膀胱反折腹膜技巧非常重要，熟练时1~2min就能完成，否则，10余分钟甚至半小时也有可能，我院开展此手术的初期费时较长 即主要缘于此。当然，如果未掌握分离膀胱宫颈间隙及辨认膀胱反折腹膜技巧，还可能导致膀胱、输尿管损伤及出血增多。我们体会分离膀胱宫颈间隙，要大胆地使用剪刀分离间隙，向两侧充分分离，盲目地用手指钝性分离及向两侧分离不充分，反而会增加膀胱输尿管损伤的机会。分离膀胱宫颈间隙后达反折腹膜部时，有落空感，该处有滑动感，有时有少量腹腔液积聚，即为膀胱反折腹膜，紧贴宫颈处剪开膀胱反折腹膜可减少甚至避免损伤膀胱风险。我们手术的84例患者无1例膀胱、输尿管损伤与掌握此技巧有关。实行阴道前壁、后腹膜及阴道后壁一层缝合，不缝合膀胱反折腹膜，放置盆腔引流管一根。不仅能及时 发现出血，也能降低术后的感染。阴式子宫手术是相对有菌手术，即使是发生感染，盆腔引 流本身就是一种最好的治疗。我们通过1年的实践，不断总结经验和提高阴式手术技术和技 巧，认为开展此手术是安全可行的。目前我院阴式子宫切除占子宫切除术的60%，无一例 膀胱、直肠、输尿管损伤等并发症发生，由于损伤小、住院时间短、腹壁无瘢痕、住院费用 低等诸多优点，受到患者的青睐。在微创手术迅速发展的今天，选择手术创伤小、时间短、 恢复快、并发症少的手术方式，是患者的强烈渴望，也是我们医生的终身追求。顺行式阴式 子宫切除术可以不用任何特殊器械,而且手术创伤小、时间短、恢复快、并发症少, 值得在基 层医院应用及推广。 【参考文献】 [1] 王生,陆茵,张随学,赵杨,王颖钰,郑仕中,王爱云. 细胞电荷:抗肿瘤研究潜在的重要 靶标[J]. 中国药理学通报. (12) [2] 邢鸿飞. “细胞吃细胞”世界之观察[J]. 包头医学. 2011(10) [3] 王雪琴,曹丽华,陈正坚,罗军,王红军,涂克华,蒋宏亮,王利群. 用于抗肿瘤药物评价 的三维肿瘤细胞体系的构建及性能[J]. 高分子学报. 2014(06) [4] 孙朝晖,张随学,石玉玲,冼江,危敏. 疱疹病毒?型感染SH-SY5Y细胞的生物学效 应[J]. 中国医学期刊学会. (05) [5] 丁彦青,李春德,张进华,王小宁,罗荣城. LAK细胞体外杀伤直肠腺癌细胞的透射 电镜观察[J]. 中国科教期刊学会; (04) [6] 李一琴,彭军,苏琦. 培养细胞的石蜡包埋切片在凋亡研究上的运用[J]. 衡阳医学 院学报(医学版). (05) [7] 罗晶, 张随学. 两种稀土化合物对小鼠体内恶性肿瘤细胞影响的研究[J]. 白求恩 医科大学学报. 1991(02) [8] 马俊,王然,唐劲天,张阳德. 中频交变电流抑制肿瘤细胞的体外增殖[J]中国高教期 刊学会. (11) [9] 董为人,田雪梅. p53——细胞“卫士”[J]. 医学综述. 1998(01) [10] 程杰,唐丽灵,肖德友,姜方弋, 张随学,罗霄,米彦,姚陈果,孙才新. 脉冲电场对肝癌 细胞的凋亡诱导效应及线粒体跨膜电位的影响研究[J]. 生物医学工程学杂志. 2011(03) [11] 张随学,董玉金,王兴丹,陈雪松,曹丽丽,韩琴芳,周新文. 人肺癌组织中鸟苷酸解离 抑制因子-2的表达和意义[J]. 肿瘤防治研究. 2009(12) [12] 郝建华,杨云娟,肖义泽,郝曦. 云南省肺癌死亡趋势及疾病负担分析[J]. 中国教育 期刊学会. (08) [13] 黄云超,陈小波,李高峰,杨凯云, 张随学,徐学斌. 2003年至2007年肺癌住院病人 构成分析[J]. 昆明医学院学报. 2008(06) [14] 李继华,唐锐, 张随学,黎芸,何兴舟,魏复盛,QING Lan. 云南富源县肺癌发病状况 调查[J]. 中医药期刊学会. (05) [15] 何兴舟. 室内燃煤空气污染与肺癌及遗传易感性——宣威肺癌病因学研究22年 [J]. 实用肿瘤杂志. 2001(06)