ACEI类药物的临床应用

ACEI类药物的临床应用 来源:中国下载中心 [ 07-06-11 11:41:00 ] 作者:李姝颀 编辑:studa20 ACEI即血管紧张素转换酶抑制剂，最早应用于临床的是从蛇毒中提取的九肽-替普罗肽 ，近年来人们研制出了20余种ACEI类药物，目前临床应用较多的有雷米替利等。除有效降压外，ACEI还具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适合于合并心功能不全、心肌梗死、2型糖尿病患者。 1 作用机制 血管紧张素转化酶(ACE)是肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统中的一个重要环节，该系统对血压的调节有着极其重要的意义。ACE的主要作用是将血管紧张素?转化为具有强烈缩血管作用的血管紧张素?;此外ACE还能够催化有促血管舒张作用的缓激肽水解。而ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素?的生成，减少缓激肽的水解，导致血管舒张、血容量减少血压下降。此类药的作用与血浆肾素水平有密切关系，对血浆肾素活性高者效果更好。 2 常见的ACEI药物 2.1 含巯基(-SH)或硫基(-SR)类 卡托普利、阿拉普利。 2.2 含羧基(-COOH)类 依那普利、赖诺普利、培 哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉普利、西拉普利、贝那普利、螺普利、群多普利、莫昔普利、咪达普利。 2.3 含次膦酸基(-POO-)类 福辛普利。 3 临床应用 3.1 抗高血压 国内外专家经过长期临床应用，摸索出了许多治疗高血压的有效药物配方，这些配方已被国际公认为最佳配方组合。其中，最好的就是ACEI类药物。国际上各个高血压指南都推荐“ACEIA+利尿剂”这个配方组合。 单用ACEI类药物对轻中度高血压病人能降低舒张压20%，约70%的病人可控制血压;加用利尿药后95%的病人有效，对肾血管性高血压特别有效，对心肾脑等器官有保护作用;能减轻心肌肥厚，能阻止或逆转心血管病理性重构。有报道卡托普利能改善对胰岛素的敏感性，胜过其他降压药。 3.2 治疗充血性心力衰竭 能延长病人寿命，改善预后胜过其他扩血管药与强心药，是近代心衰治疗的一大进展。能改善血流动力学和器官灌流，与利尿药合用是现在心衰的最好治疗之一。 3.3 治疗心肌梗死 对心梗发生24h、无心功能不全者6个月的存活率无改善(CONSENSUS?,1992，依那普利);对心梗发生3,16天者，42个月死亡率降低(SAVE,1992，卡托普利)。 3.4 抗动脉粥样硬化作用 3.5 抗心肌缺血与心肌保护作用 能减轻心肌缺血性再灌注损伤引起的心律失常，能缩小心肌梗死范围。 4 ACEI应用的临床优点 ACEI对中枢神经和植物神经功能没有影响，亦不影响性功能。与其他直接血管扩张剂不同，其产生的降压效应并无反射性心动过速，并能防止由利尿剂产生的继发性高醛固酮血症。 ACEI对代谢亦无影响，血钾稳定，血浆尿酸可能下降，血胆固醇及血脂无明显改变。因此对冠脉病及血管性损害的危险因素的影响是中性的或者有利。有些研究 ACEI可减少胰岛素抵抗并对糖代谢有益。对下列伴随疾病的病人可以安全使用:(1)哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病;(2)周围血管疾病，包括雷诺现象;(3)抑郁;(4)糖尿病。 5 临床应用 ACEI的特殊指征 5.1 心室肥厚 ACEI类药物能减轻左室肥厚的作用，较其他抗高血压药物大2倍，此种效应也对血管性肥厚有效。 5.2 左室功能不全或心力衰竭 能使症状性充血性心力衰竭病人降低死亡率，对轻度有症状的心衰病人，亦明显降低心血管病病死率及死亡率。 5.3 糖尿病及糖尿病肾病 能用以治疗胰岛素依赖或非依赖性高血压糖尿病病人，卡托普利已表明可增加胰岛素敏感性，但其临床意义尚未确定。长期的临床试验亦显示可使糖尿病病人减缓慢性肾功能衰竭的进展。 5.4 肾脏病 对肾小球滤过率减少的其他类型肾脏病人能减少蛋白尿。已有报道长期 ACEI治疗可增加滤过率及肾血浆流量。但是对原因不明的肾功能衰竭病人使用要特别小心，因为若双侧肾动脉狭窄可促使急性肾功能衰竭。 6 ACEI应用的禁忌证及各项慎用的情况 妊娠高血压绝对禁用ACEI，可使胎儿畸形，所以育龄妇女尽量慎用。对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的病人(利尿过度)，常在首次服用 ACEI时发生血压下降，此种病人提前1,2天停用利尿剂。 同样，心搏出量固定的病人在严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄可发生显著下降，因为由 ACEI产生的周围阻力下降不能被心搏出量增加所代偿。 ACEI在下列的情况下慎用:重度血容量减少;重度主动脉、二尖瓣狭窄;限制性心包炎;重度充血性心衰(NYHA4级);肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄;原因未明的肾功不全;有血管杂音的老年吸烟者;服用非甾体抗炎药的肾功不全者。 7 副作用及不良反应 7.1 咳嗽 最常见，文献报道其发生率为10%,30%不等，与给药的剂量无关，并随着用药时间的延长症状也不呈缓解趋势。表现为无痰干咳，症状可以相当严重而影响患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治疗。发生机制不明，在减少用药剂量并给予止咳药物后，患者能继续耐受治疗。 7.2 肾功能减退、蛋白尿 对基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生;对高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前的血肌酐水平是多少，一旦能够顺利加用ACEI，可以显著延缓肾功能的进一步恶化。事实上，ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，可以显著减少尿微量白蛋白的排泄量。 7.3 高钾血症 在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。因此，在服用ACEI的患者， 同时口服补钾应非常慎重，并减少补钾的剂量，密切观察血钾的变化，在调整ACEI剂量时 尤其如此。目前对重度心力衰竭患者，推荐合并使用ACEI和小剂量安体舒通，故应密切注 意血钾变化，必要时减少ACEI剂量。 7.4 低血压 首剂低血压最常见，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者更容易发生。 推荐采用小剂量起始(如卡托普利3.125,6.25mg)，在同时使用利尿剂的患者，加用ACEI 前暂停或减少利尿剂的应用。在某些心力衰竭患者，尽管血压偏低，应设法小剂量加用ACEI， 研究资料表明，一旦能够使用ACEI，肯定可以使患者获益。 7.5 肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱 可能出现一过性转氨酶升高，一般不影响治疗。 少数患者用药后出现腹泻而不能坚持服药，可以试用另一种ACEI或者停药。 7.6 皮疹、血管神经性水肿 为药物的过敏反应，一旦出现应立即停药。罕见引起喉头水 肿窒息的报道。 2006年中国心脑血管的专家编写了《ACEI类药物共识》。《共识》指出ACEI类是长期 用于降压、抗心力衰竭的一线治疗药物，在心血管疾病治疗领域有着重要的地位。在临床中， 我们要以《共识》为指导合理应用，提高患者的生命质量。 心肌梗死再定义和心电图诊断新理念 来源:中国论文下载中心 [ 11-03-29 13:05:00 ] 编辑:studa20 作者:宋晓琨，刘仁光，蔡久英 【摘要】 急性心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。心电图是诊断心肌缺血 和心肌梗死最常用的临床检测方法。2007年ESC、ACCF、AHA、WHF发布了的专家共识 文件《心肌梗死的统一定义》，2009年AHA、ACCF、HRS在《心电图标准化与解析建议》 中提出了心肌缺血/梗死心电图诊断新标准。学习“再定义”，应用“新标准”对心肌梗死的诊断 和指导治疗有重要临床意义。 【关键词】 心肌梗死;心电图;临床分类;诊断标准 Abstract:Acute myocardial infarction is one of the major diseases which lead to death and disability worldwide. ECG is the most commonly used clinical detection to diagnose myocardial ischemia and myocardial infarction. Universal Definition of Myocardial Iinfarction Promulgated by ESC，ACCF，AHA，WHF in 2007 and then the new standard of diagnosing myocardial ischemia/infarction was formulated in Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram in 2009 by AHA，ACCF，HRS. It is meaningful to study the “redefinition”，use the“new standards”to diagnose myocardial infarction and then guide the treatment. Key words:myocardial infarction; electrocardiogram; clinical classification; standard of diagnosis 急性心肌梗死(AMI)是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。心电图(ECG)是诊断心肌缺血和心肌梗死(MI)最常用的临床检测方法。2007年10月欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联合发布《心肌梗死的统一定义》专家共识文件。中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会于2008年10月要求在我国采用MI全球统一再定义。2009年，AHA、ACCF、心律协会(HRS)共同制定了《心电图标准化与解析建议》，提出心肌缺血/梗死心电图诊断新标准。两文件对当今的临床实践具有重要的指导意义，学习两个重要文件并结合今年文献讨论如下。 1 全球心肌梗死统一再定义 1.1 MI定义与分类 1.1.1 定义 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据。 1.1.2 分类 该文件从临床实践出发，将MI细分为5型6类: 1型:自发性MI，由原发冠状动脉事件如斑块侵蚀和(或)破裂、裂隙或夹层引起。 2型:继发于缺血的MI，由心肌供氧减少或需氧增加引起，如冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。 3型:突发意外心脏性死亡(包括心脏停搏)通常有心肌缺血的症状，伴随新的ST段抬高或新的左束支阻滞(LBBB)，或冠状动脉造影或尸检发现冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样之前或血中生物标志物升高之前。 4型:经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关的MI，分为a、b两个亚型 4a型:伴发于PCI的MI; 4b型:冠脉造影或尸检证实伴发于支架血栓形成的MI。 5型:伴发于冠状动脉搭桥术(CABG)的MI。 其中1型为经典的MI,2型需结合患者具体情况，治疗主要针对原发病，而非盲目介入治疗，3型危害最大，病死率高，需预防，4型和5型都与手术操作相关。这是首次提出心律失常、贫血等原因性MI，并明确了PCI和CABG相关性MI的临床诊断标准。 1.2 MI诊断标准 1.2.1 AMI诊断标准(符合下列五者之一即可诊断) ?若检测到心肌生化标志物的升高和(或)下降，且至少其中一个值的升高超过参考正常上限的99%，再结合以下任一项证据即可诊断AMI:心肌缺血的症状;提示有新发心肌缺血的ECG的改变(如新发的ST-T改变、新发的完全性LBBB;渐出现的病理性Q波;影像学证据示新出现的存活心肌丧失或室壁运动异常;?心源性猝死，包括心脏骤停，通常伴有心肌缺血的症状、伴有新发的ST段的抬高或LBBB或新发冠脉血栓(冠脉造影和/或尸检);同时死亡发生时没有来得及采血化验，或者死亡发生时心脏生化标志物还没有升高;?对基线肌钙蛋白(Tn)正常的患者行PCI时，若心肌生化标志物的升高超过正常上限的99%，则提示围手术期心肌坏死，超过正常上限99%的3倍即提示PCI相关MI;?行CABG术的患者，其Tn基线 水平正常，出现术后Tn的升高超过正常高限99%以上，则提示为围手术期MI。传统认为，当Tn的升高超过正常高限5个99%，同时有新鲜的病理性Q波生成，或者同时有影像学发现新的存活心肌的损失时则被认为是CABG相关的MI;?病理发现AMI的改变。 1.2.2 陈旧性MI诊断标准 以下任一条皆可诊断陈旧性MI:无论有无症状，新发生的病理性Q波;在没有非缺血原因情况下，影像学检查发现某处心肌变薄，丧失收缩能力;痊愈的和正在愈合的MI的病理发现。 传统沿用的MI诊断标准是1979年世界卫生组织制定的，主要根据临床症状、ECG改变和血清心肌酶学改变进行评定。2000年，ESC、ACC发布联合共识，对诊断标准进行了修改 。2007年指南再次修订，并未提出标记物的典型变化曲线，只要求超过正常上限，并明确将PCI相关MI、CABG相关MI单独列了出来，详细分析了心源性猝死，使定义更加广泛细化。 1.3 AMI生化标志物选择与标准 共识指出，心脏生物标志物优选Tn(T或I)，因其更具敏感性和特异性，次选肌酸激酶 ,9 h后、必要12,24 h)中，至少有一次同工酶(CK-MB)。要求入院后的3 次检测(首次、6 升高超过正常上限的99%。对于初发MI后临床症状或体征怀疑再梗死的患者，建议立即检测心肌生化标志物，3,9 h后再次检测。如果第二次样本显示较第一次升高程度>20%，且大于正常上限即可诊断再梗死。 1.4 MI心电图改变标准 1.4.1 急性心肌缺血ECG改变 在无心左室肥大和LBBB的前提下，具备以下三者之一即可诊断:?两个相邻导联新出现ST段抬高:V2-V3导联，男性?0.2 mV，女性?0.15 mV;和(或)其他导联?0.1 mV;?两个相邻导联新出现ST段水平或下斜型压低?0.05 mV;?两个相邻导联T波倒置?0.1 mV，伴有显著的R波或R/S>1。 1.4.2 坏死性Q波ECG标准 Q波是陈旧性MI的特异性ECG表现，其出现在多个导联(组)时特异性最强，具备下列三者之一即可诊断:?V2-V3导联出现?0.02 s的Q波;??、?、aVL、aVF、或V4-V6导联任何两个相邻的导联组出现Q波宽度?0.03 s，深度?0.1 mV;?V1-V2导联导联R波?0.04 s，R/S?1，伴随正向T波，无传导障碍。 1.4.3 再梗死ECG改变 至少2个以上相邻导联上ST段再次抬高?0.1 mV或新出现病理性Q波，特别是同时出现持续时间?20 min的心肌缺血的临床症状，应当考虑再梗死。然而， ST段再次抬高也可见于致命性心脏破裂，应进行补充诊断。 1.4.4 冠脉重建治疗有意义的ECG改变 宋晓琨，等:心肌梗死再定义和心电图诊断新理念辽宁医学院学报 2010年8月，31(4)?PCI相关MI的ECG标准同自发性MI类似，但其标志物升高须超过正常上限的的3倍;?CABG相关的MI的ECG标准:当外科手术前缺血区域以外的心肌区域出现新的病理性Q波或新出现的LBBB，尤其是当伴有术后前72 h生化标志物超过99%正常参考范围的5倍以上，或血管造影显示桥血管或自体冠状动脉阻塞或影像学检查显示有新的存活心肌丢 失。新的ST-T改变没有诊断意义且仅凭生化标志物的改变不能诊断。 1.5 新定义带来的影响 据估计，当用特异性更高的Tn来作为诊断依据时，大约有30%的过去诊断为不稳定心绞痛的病人，实际上诊断为非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) ，使诊断更加精确。 2 心肌缺血/梗死ECG诊断新理念 2009年，AHA、ACCF、HRS三大组织共同制定了《心电图标准化与解析建议》，共包括6部分内容:心电图及技术;心电图诊断术语;室内传导障碍;心室复极;心室肥大相关心电图改变;急性心肌缺血与梗死。指南对第6部分的ECG诊断标准进行了重新审定。 2.1 ST段抬高与降低的重要意义 在心肌缺血或梗死区外膜面导联出现的ST段抬高，通常会伴有相对应(背离，相差180 ?)导联ST段的压低，反之亦然(见图1)。临床分析时应注意:?抬高与压低的程度受电极与缺血区距离影响，且与对应两个导联轴背离程度有关(非180?);?当无背离导联(如V1、V2)或传导到体表的电压过低时，可记录不到对应性改变;?需排除并鉴别非缺血性ST段抬高(如心包炎、高钾血症、急性心肌炎、心脏肿瘤、Osborn波、早期复极综合征等)或压低(如心室肥厚、心血管药物、低钾血症等)多种因素。 图1 急性下壁心肌梗死心电图，STII、III、aVF抬高，对应导联STI、aVL压低 2.2 解剖学相邻导联的概念 解剖学相邻导联，即按解剖学顺序排列的相邻导联。在常规标准心电图中胸前导联V1-V6是从右前-左外解剖学顺序排列，但肢体导联则不符合解剖学顺序。建议将肢体导联从左上-右下按解剖顺序排列:aVL、?、-aVR、?、aVF、?，即Cabrera排列方式(瑞典已应用25 年)，有利于临床ECG分析(见图2、3)。 A、额面6导联轴方向 B、常规排列方式 C、Cabrera排列方式 图2 额面导联排列方式 2.3 ST段改变新标准 新指南强调ST段偏移的测量点为J点，同时强调偏移标准与性别、年龄及心电图的导联有关。“建议”推荐:ST段偏移正常范围:?ST段抬高:男性，V2及V3导联J点抬高?0.2 mV(40岁以下?0.25 mV)，其它导联?0.1 mV;女性，V2及V3导联J点抬高?0.15 mV，其它导联?0.1 mV;?非常规导联:V3R及V4R导联J点抬高?0.05 mV(30岁以下男性?0.1 mV);V7及V9导联J点抬高?0.05 mV;?ST段压低:J点压低在V2及V3导联?0.05 mV，在其它导联?0.1 mV。 2.4 ST空间向量分析梗塞相关动脉 2个或2个以上解剖学相邻导联ST段抬高超过正常上限，可作为急性心肌缺血/梗死诊断和定位的依据，且有助梗死相关动脉以及闭塞部位的判断。“建议”指出:?当STI、aVL、V1—V4(可及V6)抬高，STIII、aVF、II压低时，提示前降支近段闭塞致广泛前壁或前壁基底部心肌缺血/梗死;?当STV3-V6抬高，同时ST?、?、aVF导联未出现压低，提示前降支 中远段闭塞致前壁心室缺血/梗死。?当ST?、?、aVF抬高超过0.1 mV，应描记V3R、V4R，若STV3R、V4R未抬高，则提示右冠状动脉远段病变致下壁缺血/梗死;若STV3R、V4R亦抬高，则提示右冠状动脉近段病变致右室合并下壁缺血/梗死;?当静息ECG表现为8个或8个以上导联ST段压低>0.1 mV，同时伴aVR和或V1导联ST段抬高，应考虑缺血原因为多支病变或左主干病变。 2.5 缺血后T波改变的临床意义 心肌缺血/梗死后，部分患者在V2-4(偶及V5)导联可出现T波深倒置(>0.5 mV)，伴QT间期延长，但每次胸痛后ECG尚无进展为MI的证据。冠脉造影常显示前降支近段严重狭窄伴有侧支循环形成，这部分患者应高度警惕前降支闭塞致急性前壁MI。这种ECG改变也可见于颅内出血及部分心肌病患者。 2.6 LBBB合并心肌缺血/梗死的诊断 LBBB并AMI患者出现同向性改变，是指即在以R波为主导联ST段抬高>0.1 mV，或在以S波为主导联(V1-V3)ST段压低>0.1 mV;非同向性改变，指在以S波为主导联，ST段抬高>0.5 mV。同向性改变诊断MI的特异性高，敏感性低，患者死亡率高;而非同向性改变诊断MI的特异性和敏感性都较差，患者死亡率低。 2.7 量化QRS评估陈旧性MI的范围 建议提出，如欲用QRS改变评估陈旧性MI范围，可采用Selvester评分法。 学习心肌梗死全球统一再定义，应用心电图诊断新标准，促进国际交流;加强对AMI早期ECG、再灌注ECG认识，有助MI早期诊断、指导治疗、改善预后。 【参考文献】