不同路径微创经皮肾取石术治疗肾上盏结石

不同路径微创经皮肾取石术治疗肾上盏结石 word格式论文 不同路径微创经皮肾取石术治疗肾上盏 结石 作者,袁坚,雷鸣,王露萍,刘冠昭,罗金泰,刘永达,叶政 【关键词】 肾,结石,手术 Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with different pathways in treatment of upper calyx calculi (report of 64 cases) ABSTRACT: Objective To summarize experience and improve the level of treating upper calyx calculi with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL). Methods 64 patients underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. The operative approach, effect and main complications were summarized retrospectivelly. Results 43 patients underwent middle calyx nephrostome,the stonefree rate bEing 88.4%; 7 word格式论文 patients lower calyx nephrostome,the stonefree rate bEIng 85.7%; 14 patients upper calyx nephrostome, the stonefree rate being 78.6%;1 patient with 10th subocostal and upper calyx nephrostomy, suffered from light hydrothorax after the nephrostomy tube was pulled out on 6th day postoperation. None of the patients suffered from severe haemorrhage or needed transfusion. Conclusion Chosing appropriate pathway of MPCNL according to the size, shape, site of the upper calyx calculi and the anatomy construction of kidney collecting system, can improve the efficacy and decrease complications. KEY WORDS: renal; calculi; operation 摘要,目的 提高微创经皮肾取石术 治疗 肾上盏结石的水平。 方 法 回顾性总结64例肾上盏结石患者接受微创经皮肾取石的手术路径、效果和 主要并发症。结果 肾中盏穿刺入路43例,结石清除率为88.4%,下盏穿刺入 路7例,结石清除率为85.7%,上盏穿刺入路为14例,结石清除率为78.6%。 1例第10肋间上盏穿刺入路患者,术后第6天拔除肾造瘘管后出现轻度液胸。 无严重出血和需要输血病例。结论 根据上盏结石的大小、形态、部位和肾脏集 合系统的解剖情况,恰当地选择微创经皮肾取石的手术入路,可以提高疗效和减 少并发症的发生。 word格式论文 关键词,肾,结石,手术 对于单纯性上盏结石,临床上首先考虑的是体外冲击波碎石(ESWL)。但是对于体积大于1.5cm、上盏颈狭长和/或结石占满肾盏空间的上盏结石,ESWL的效果并不理想[1]。我科在XXXX年1月至XXXX年6月采用微创经皮肾取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)治疗单纯性肾上盏结石患者64例,取得良好效果,现如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组患者64例。男37例 ,女27例。年龄16-79岁 ,平均49岁。左侧肾结石39例,右侧25例,均为阳性结石。肾脏上盏结石大小为9mm×11mm至25mm×32mm,平均14mm×19mm。所有患者术前接受中段尿细菌培养、泌尿系B超、IVP和/或逆行上尿路造影等一系列检查,以明确诊断,了解肾盏积水状况,排除手术禁忌证。肾上盏结石伴相应肾盏积水患者43例,相应肾盏完全无积水患者21例。7例为开放手术后上盏残留结石或结石复发。9例患者曾接受至少一次ESWL治疗。所有患者均接受MPCNL治疗,术后3d内接受KUB检查,了解结石清除情况。肾脏造瘘管在术后4-7d拔除。双 word格式论文 “J”管在手术后1个月拔除。统计住院期间的主要并发症。 1.2 手术方法 患者在接受连续硬膜外麻醉后,先行患侧输尿管逆行插入输尿管导管。然后在完全俯卧体位下,经插入的输尿管导管逆行向患肾内注入造影剂,以C臂X线机辅助定位,经患侧第11肋间、12肋下或10肋间穿刺预定的肾盏建立经皮肾工作通道,通道直径为16F。使用F9.8/8.0的输尿管硬镜或微创肾镜F11.5/8.5经工作通道进入肾集合系统内,配合使用气压弹道碎石器将结石击碎,并用灌注冲洗法和钳夹法将碎石取出。手术结束时,患侧输尿管内顺 ”管,经皮肾造瘘通道内停留16F的肾造瘘管。 行放置5F的双“J 2 结 果 43例采用中盏造瘘,其中41例为第11肋下穿刺建立通道,2例为第12肋下穿刺建立通道。术中患者状况稳定。术后3d内复查KUB,结石清除率为88.4%(38/43), 治疗 成功率为93%(40/43)[2]。3例上盏内残留最大径,4mm的碎石。16.3%(7/43)第11肋间穿刺者术后拔除肾造瘘管前,存在较明显的伴随呼吸的术侧下胸部疼痛,需要镇痛药物处理。无严重出血病例,无输血病例,无液、气胸并发症,7例采用下盏造瘘,均为第12肋下穿刺建立通道。术中患者状况稳定。术后3d内复查,结石清除率为85.7%(6/7),1例上盏内残留最大径 word格式论文 ,4mm的碎石。无术侧下胸部伴呼吸疼痛病例,无其他明显并发症发生,14例采用上盏造瘘,其中4例为第11肋间穿刺建立通道,10例为第10肋间穿刺建立通道。30%(3/10)第10肋间穿刺建立通道的患者,术中穿刺时述同侧肩部疼痛,但无明显胸膜损伤的体征,经麻醉处理后手术均能够正常进行。术后3d内复查,结石清除率为78.6%(11/14),治疗成功率为85.7%(12/14),2例存在最大径,4mm的碎石进入肾下盏而未能取出。35.7%(5/14)第10肋间穿刺者术后拔除肾造瘘管前,存在明显的伴随呼吸的患侧下胸部疼痛,需要镇痛药物处理。1例第10肋下穿刺者术后第6天拔除肾造瘘管后出现轻度的液胸,经处理后第2天液胸即消失。无严重出血和输血病例。 3 讨 论 Obek C报道ESWL对肾上、中、下盏结石治疗效果的差别并不很大,并且当结石直径大于2cm时,随着结石体积的增大,ESWL的效果会迅速下降[3]。 目前 ,对于肾上盏较大体积的结石,可以选择的微创手术 方法 有经尿道输尿管软镜碎石或经皮肾镜取石术。由于经尿道输尿管软镜碎石费用高、操作困难、排石时间长等原因,其在临床难以广泛开展。伴随着MPCNL的广泛 应用 ,采用此技术治疗肾盏结石的报道日益增多。在大量应用MPCNL的工作中,我们体会到选择适当的穿刺点和穿刺方向,建立合适的经皮肾通道是MPCNL手术成功的关键。Atallah等对481例经不同肾盏穿刺路径行PCNL进行比较,发 word格式论文 现上盏穿刺的并发症严重程度最高,尤其是胸膜损伤,而中下组盏穿刺的并发症情况相近,并以中盏入路最安全[4]。李逊等主张采用肾中后组肾盏入路,经皮肾窥镜能容易地进入肾盂,并且可以大范围地摆动进入肾上盏和下盏来处理结石,因此可以利用一个手术通道最大限度地清除肾内结石[5]。基于建立适当通道的重要性,应用MPCNL治疗上盏结石时,术前的影像学检查对于手术入路的设计有重要的价值。当上盏颈相对短、宽、结石分支不多的病例,较适合采用中盏造瘘建立工作通道。建立这样的通道安全性高,并且纤细的窥镜可以通过摆动进入上盏来处理结石,而窥镜难以到达的结石部分,术中再结合撬动结石法、灌注冲洗、轻拍背部震动法等操作技巧,使其活动后改变位置而被取出。本组有67.2%(43/64)的患者采用了这一手术路径,治疗成功率达到93%(40/43)。采用中盏造瘘取石,多数情况下第11肋间、少数第12肋下穿刺即可以建立理想的工作通道,避免了高位穿刺带来胸膜损伤的风险。少数上盏结石病例,其肾脏集合系统空间相对较宽大,并且上下盏长轴排列接近直线,这类病例采用第12肋下肾下盏低位穿刺造瘘建立工作通道,往往也能达到较理想的手术效果。手术中纤细的窥镜可以通过下盏、肾盂进入上盏来处理结石。但由于在肾脏集合系统内的路径相对狭长,窥镜在肾内的摆动受到空间限制,因此接近多分支形的上盏结石,少数分支部位结石窥镜可能难以达到,而导致结石残留。我们报道中即有1例属于这类情况。部分上盏结石病例,上盏盏颈狭长、上盏结石的分支较多或者上盏长轴与拟定的中、下盏入路通道间的夹角过小,若采用间接的中、下盏入路,则窥镜难以进入上盏到达结石,因此并不适合中、下盏手术入路取石。对于这类病例往往选择直接的上盏造瘘取石,但是上盏造瘘取石,常需第10肋间穿刺才能建立比较理想的工作通道,容易对胸膜造成损伤,并且术中碎石容易被冲入肾 word格式论文 脏中下组肾盏导致难以清除,所以对于这一手术路径,我们主张在没有其他选择时采用。国外也有类似观点[6]。本组有15.6%(10/64)的患者选择了这一手术路径,治疗效果比较满意,但是术后下胸部的疼痛比例高达35.7%(5/14),并且1例拔除肾造瘘管后出现轻度液胸,考虑与胸膜损伤有关。为了提高结石清除率和降低手术风险,采用高位穿刺肾造瘘手术时,笔者认为应注意以下几点,?术时可先在拟定的路径行B超检查,若通道穿过超声下呈高反射活动的肺叶组织,则应重新设计手术通路,以避免损伤肺组织。?术中最好在呼气末穿刺,并尽量减少穿刺次数,以减少可能的胸膜损伤,造瘘应快速完成,扩张通道时应更加轻巧以减少胸膜撕裂。?术中灌注液体的压力和流速应适当控制,避免将碎石冲到中下组肾盏导致难以清除,并可以减少液体外渗引起的胸膜反应甚至是液胸。?术后停留肾造瘘管时间应相对延长,最好?7d ,拔除肾造瘘管后,患者应采用斜坡卧位24h,以使可能存在的胸膜损伤黏连闭合,减少拔除肾造瘘管后尿外渗引起的胸痛甚至液胸。应用MPCNL治疗肾上盏结石,应根据结石的大小、形态、上盏颈的宽窄、长度和角度等综合考虑拟定手术入路。应尽量避免第10肋间高位穿刺取石。鉴于肾中盏手术入路窥镜活动范围大、损伤小的优点,可以作为优先考虑的手术路径。若术中确有部分碎石难以取出时,可辅以术后的ESWL治疗,不应强求术中取尽结石而造成不必要的损伤。 参考 文献 , word格式论文 [1]Pricop C, Novac C, Negru I, et al. 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