诊断学考试重点

诊断学考试重点 1.正常叩诊音的种类及其出现的部位 临床上分为清音、鼓音、过清音、浊音和实音5种。 种类 出现部位 清音 正常肺部 过清音 临床见于肺气肿 鼓音 正常见于左下胸的胃泡区及腹部 浊音 由叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如叩击被肺的边缘所覆盖的心脏 或肝脏部分 实音 生理情况下见于叩击不含气的实质脏器，如心脏、肝脏 ※深部触诊: 适用范围 深部滑行触诊 适用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查 双手触诊 适用于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查 深压触诊 阑尾压痛点、胆囊压痛点 冲击触诊 会使患者不适，操作时应避免用力过大 2.体温测量方法及其正常值 临床上以口腔、肛门、腋下三个部位的温度表示体温。 测量方法 正常值 口腔温度 将水银柱甩到35度以下，水银端置于舌下，紧闭口唇，不用口腔36.3~37.2 呼吸，放置5分钟后读数 肛门温度 将水银柱甩到35度以下，肛表水银端涂以润滑剂，徐徐插入肛门，36.5~37.7 深达肛表的一半为止，放置5分钟后读数 腋下温度 将水银柱甩到35度以下，温度计的水银端放在患者腋窝深处，嘱36~37 患者用上臂将温度计加紧，放置10分钟后读数 ※正常人24小时内体温略有波动，相差不超过1度。生理状态下，运动或进食后体温稍高，老年人体温略低，妇女在月经期前或妊娠期略高。 3.正常脉率，脉搏短绌 ?正常成人，在安静状态下频率为60~100次/分钟。 ?心律失常时，如心房颤动、频发早搏等，脉率少于同等计数的心率，这种现象称为脉搏短绌。 4.什么是高血压(或正常血压)，脉压增大减小的临床意义 ?未服抗高血压药情况下，收缩压?140mmHg和(或)舒张压?90mmHg，即为高血压。 ?脉压增大:脉压>40mmHg称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、高热，甲状腺功能亢进症、严重贫血。 ?脉压减小:脉压<30mmHg称为脉压减小，见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压休克、心包积液、缩窄性心包炎。 ※血压记录方法是:收缩压/舒张压，如120/70mmHg(记住写单位)。正常血压上限参考值:<140/90mmHg。 5.急性面容，慢性面容，甲亢面容，二尖瓣面容概念 ?急性(热)病容:面色潮红，兴奋不安，有时面部与发际多汗，口唇干燥，呼吸急促，表情痛苦，有时鼻翼煽动，口唇疱疹。 ?慢性病容:面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，双目无神，表情淡漠。 ?甲亢面容:眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，呈惊恐貌，兴奋不安，烦躁易怒。 ?二尖瓣面容:面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发紺。 6.什么是自动体位，被动体位，强迫体位(8种) ?自动体位:患者活动自如，不受限制。 ?被动体位:患者不能随意调整或变换体位，需别人帮助才能改变体位。 ?强迫体位:患者为了减轻疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊体位。 a.强迫仰卧位:患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉紧张。 b.强迫俯卧位:俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。 c.强迫侧卧位:患者侧卧于患侧，以减轻疼痛，且有利于健侧代偿呼吸。 d.强迫坐位:又称端坐呼吸，患者坐于床沿上，以两手置于膝盖上或扶持床边。 e.强迫蹲位:患者往往在步行或其他活动的进程中，由于感到呼吸困难和心悸，而采取蹲 踞体位或膝胸位以缓解症状。 f.强迫停立位:在步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站立，并以右手按抚心脏 部位，待稍缓解后，才离开原位。 g.辗转体位:患者坐卧不安，辗转反侧。 h.角弓反张位:患者颈及脊背肌肉强直，以致头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈反弓 形。 7.什么是紫绀，黄染，瘀点，紫癜，瘀斑，血肿 ?紫绀:皮肤黏膜呈青紫色。 ?黄染:皮肤粘膜呈不正常的黄色。 ?瘀点:皮肤或粘膜下出血，出血面的直径<2mm者。 ?紫癜:皮下出血直径在3~5mm者。 ?瘀斑:皮下出血直径>5mm者。 ?血肿:片状出血并伴有皮肤显著隆起者。 ※ 定义 好发部位 发红 皮肤发红是由毛细血管扩张充生理情况下见于饮酒、日晒、运动、情绪激动。病 血、血流加速级增多所致 例情况下见于发热性疾病及阿托品和一氧化碳中 毒 发绀 皮肤黏膜呈青紫色 舌、唇、耳郭、面颊和指端 苍白 皮肤黏膜苍白 贫血，雷诺病，血栓闭塞性脉管炎 黄染 皮肤粘膜呈不正常的黄色 生理情况下见于过多食用胡萝卜、南瓜、橘子等， 使胡萝卜素在血中含量增加。病例情况下见于黄 疸。长期服用带有黄颜色的药物，如阿的平、呋喃 类也可使皮肤发黄，严重者可表现巩膜黄染。 8.蜘蛛痣的概念，好发部位，临床意义 ?概念:是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。 ?好发部位:多在上腔静脉分布区，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部。 ?临床意义:蜘蛛痣的发生一般认为与雌激素增多有关。肝功能障碍使体内雌激素灭活功能减退，常见于慢性肝炎、肝硬化。 ※ 特点 常见病 斑疹 只是局部皮肤发红，一般不高出皮肤 麻疹初起，斑疹伤寒，丹毒 玫瑰疹 鲜红色的圆形斑疹 伤寒、副伤寒 丘疹 除局部颜色改变外还隆起皮面 药物疹、麻疹、猩红热、湿疹 斑丘疹 在丘疹周围合并并皮肤发红的底盘 药物疹、风疹、猩红热、湿疹 荨麻疹 边缘清楚的红色或苍白色瘙痒性皮肤损害，出各种异性蛋白性食物或药物过敏 现块，消退快，消退后不留痕迹 9.浅表淋巴结的检查方法，肿大的临床意义 ?检查方法:正常情况下，淋巴结很小，与临近组织无粘连，不易触及，亦无压痛。检查表浅淋巴结时，检查顺序依次为:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。 A.检查左颌下淋巴结时，将左手置于被检查者头顶，以便能随时改变其头位而配合检查， 使头微向左前倾斜，右手四指并拢，屈曲掌指及指间关节，沿下颌骨内缘向上滑动触摸。检查右侧时，两手换位，让被检查者向右前倾斜。 B.检查颈部淋巴结时，检查者站在被检查者背后，让患者的头向前倾，并稍向检查的一侧倾斜，然后用手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。 可取坐位或仰卧位)，用右手检查患者的左锁 C.检查锁骨上窝淋巴结时，检查者面对患者( 骨上窝，用左手检查其右锁骨上窝。检查时将示指与中指屈曲并拢，在锁骨上窝进行触诊，并深入锁骨后深部。 D.检查腋窝淋巴结时，用手扶被捡者前臂稍外展，医师以右手检查左侧腋窝，以左手检查右侧腋窝，由浅入深，直达腋窝顶部滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前及侧壁。 E.检查滑车上淋巴结时，以左(右)手扶托被检查者左(右)前臂，以右(左)手在其肱骨丄髁两横指许、肱二头肌内测滑动触诊。 F.检查腹股沟淋巴结时，被检查者仰卧，检查者用手指在腹股沟平行处进行触诊。 ? 临床意义 局限性淋巴结肿大(局限非特异性淋巴结炎 炎症 于某一组的淋巴结肿大) 淋巴结结核 多发生在颈部，结核 转移性淋巴结肿大 恶性肿瘤 全身性淋巴结肿大(有两组以上的淋巴结同时肿传染性单核细胞增多症，淋巴细胞性大) 白血病，淋巴瘤，系统性红斑狼疮 10.(单侧双侧)眼睑水肿、下垂，闭合不全，眼球突出，眼球凹陷的临床意义 临床意义 眼睑水肿 多见于肾炎(、慢性肝病、贫血、营养不良、血管神经性水肿) 上睑下垂 (双侧)重症肌无力、先天性上眼睑下垂;(单侧)能引起动眼神经麻痹的 各种疾病，如脑炎、脑脓肿、白喉、蛛网膜下腔出血 眼睑闭合不全 (双侧)甲状腺功能亢进症;(单侧)面神经麻痹 眼球突出 (双侧)甲状腺功能亢进症;(单侧)局部炎症或眶内占位性病变 眼球凹陷 (双侧)重度脱水;(单侧)Horner综合征和眶尖骨折 11.瞳孔扩大缩小大小不等的临床意义，什么是瞳孔的对光反射，调节和聚合(辐辏)反射 ? 临床意义 瞳孔扩大 外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、完全失明、濒死状态、颈交感神经刺 激和阿托品、可卡因等药物影响 瞳孔缩小 虹膜炎、有机磷农药中毒、毒蕈中毒，吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱等药物 影响 瞳孔大小脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等颅内病变 不等 ,瞳孔的对光反射:用手电筒照射瞳孔，观察其前后的反应变化。正常人受照射光刺激后，双侧瞳孔立即缩小，移开照射光后双侧瞳孔随即复原。对光反射分为直接对光反射(电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原)和间接对光反射(用手隔开双眼，电筒光照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原)。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。 ,瞳孔的调节反射与聚合反射:嘱被检者注视1m以外的目标，然后逐渐将目标移至距被检者眼球约10cm处，这时观察双眼瞳孔变化情况。由看远逐渐变为看近，即由不调节状态到调节状态时，正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小(调节反射)、双眼球向内聚合(聚合反射)。瞳孔调节反射和聚合反射消失，见于动眼神经受损害的病人。 12.鼻窦有几组 額窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，统称鼻窦。 13.什么是唇缘疱疹，什么是麻疹粘膜斑 ,唇缘疱疹:口唇与皮肤相交处发生成簇半透明小水泡，伴有痒或刺痛，多为单纯疱疹病毒感染。 ,麻疹粘膜斑:在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约1mm的灰白色小点，外有红色晕圈，为麻疹粘膜斑。 14.扁桃体肿大的分度及其临床意义 分度 临床意义 ?度 扁桃体不超过咽腭弓 扁桃体炎(红肿增大，伴有黄白色分泌 物或苔片状易剥离假膜)、白喉(充血?度 扁桃体超过咽腭弓，介于?度与?度之间 红肿，并有不易剥离的假膜) ?度 扁桃体达到或超过咽后壁中线 15.腮腺管的开口部位 腮腺导管开口在与上颌第二磨牙牙冠相对的颊粘膜上。 16.颈静脉怒张、颈动脉搏动的概念及临床意义，甲状腺肿大的分度及其临床意义 , 概念 临床意义 颈静脉怒张 在坐位或半卧位(上半身与水平面提示体循环静脉血回流受阻或上腔静 形成45度)明显尽到颈静脉充盈，脉压升高，常见于右心衰竭、缩窄性心 称为颈静脉怒张 包炎、心包积液及丄腔静脉受压 颈动脉搏动 在坐位或立位，能见到颈部血管明提示心排血量增加或脉压增大，常见于 显搏动，触诊时感到强劲有力，压发热、甲状腺功能亢进症、高血压、主 迫颈外静脉下段搏动依然存在，为动脉瓣关闭不全或严重贫血 颈动脉搏动 , 分度 临床意义 ?度 不能看出肿大但能触及者 单纯性甲状腺肿、甲状腺功能 亢进症、甲状腺肿瘤、慢性淋?度 即可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域者 巴细胞性甲状腺炎 ?度 肿大超出胸锁乳突肌外缘者 17.气管偏移的临床意义 推向健侧(左肺部):大量胸腔积液、气胸或纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大 拉向患侧(右肺部):肺不张、肺硬化、胸腔粘连 18.正常成人呼吸频率，什么是呼吸过速，呼吸过缓，什么是酸中毒大呼吸，什么是潮式呼吸 ,正常成人呼吸频率为12~22次/分钟 ,成人呼吸频率超过22次/分钟，称为呼吸过速;低于12次/分钟，称为呼吸过缓 ,酸中毒大呼吸:严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而深，呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔呼吸，又称酸中毒大呼吸 ?潮式呼吸:呼吸由浅慢逐渐变为深快，由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻，再开始上述周期性呼吸，形成如潮水涨落的节律，称为潮式呼吸 19.什么是触觉语颤，其生理性，病理性增强、减弱的临床意义 ,触觉语颤:检查者将两手掌或手掌尺侧缘平贴于病人胸壁两侧对称部位，让病人用低音调拉长说“一”字音或重复发“一、二、三”字音，这时检查者手掌所感觉到的震动，称为触觉语颤 ,临床意义: 增强 减弱 生理性 在胸部的不同区域，语颤的强弱有所不同,前[上(右上>左上)>下]>后(上<下),， 男>女，成人>儿童，瘦者>胖者 病理性 (固体)肺实变、压迫性肺不张、(液体)肺泡内含气量增多、支气管阻塞、胸 较浅而大的肺空洞 壁距肺组织距离加大，体质衰弱。大量胸腔积 液、严重气胸时，语颤可消失 20.胸膜摩擦感的最佳触诊部位 腋中线第5~7肋间隙 21.正常肺下界的范围，肺下界上移、下移的临床意义 ,范围:平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、第8、第10肋骨。左肺下界除在左锁骨中线上变动较大(因有胃泡鼓音区)外，其余与右侧大致相同。矮胖体型或妊娠时，肺下界可上移1肋;消瘦体型者，肺下界可下移1肋。卧位时肺下界可比直立时升高1肋 ,肺下界上移:肺不张、肺萎缩、胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连，以及腹压增高所致的膈肌上抬如腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤、膈肌麻痹 ,肺下界下移:肺气肿、腹腔内脏下垂 22.正常肺下界移动度的范围，肺下界移动度缩小的临床意义 ,范围:正常人，两侧肺下界移动度为6~8cm ,缩小的临床意义:提示肺组织弹性减退、胸膜粘连或膈肌移动受限，见于阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、肺炎及各种原因所致的腹压增高 23.肺部正常叩诊音，肺部叩诊出现浊音，实音，鼓音及其过清音的临床意义 肺部正常叩诊音:清音(正常肺部含有适量空气，肺泡壁又有一定的弹性) 临床意义 浊音 肺组织含气量减少或消失(肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺硬化)、 肺内不含气的病变(肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿)、胸膜腔病变(胸腔实音 积液、胸膜增厚粘连)、胸壁疾病(胸壁水肿、肿瘤) 鼓音 空洞型肺结核、液化破溃了的肺脓肿或肺肿瘤 过清音 肺气肿、支气管哮喘发作时 24.正常呼吸音的种类，听诊特点，正常分布部位 种类 听诊特点 正常分布部位 支气管呼吸音 吸气短、弱;呼气长、强。颇只能在喉部、胸骨上窝、背部 似“哈-------”音 第6颈椎至第2胸椎附近 肺泡呼吸音 吸气长、强;呼气短、弱。颇腋下，乳房，肩胛下 似“夫--------”音，声音柔和 而有吹风性质 支气管肺泡呼吸音 吸气音与肺泡呼吸音相似，呼只能在胸骨角附近，肩胛间区 气音与支气管呼吸音相似 的第3、4胸椎水平及右肺尖 25.病理性支气管呼吸音的临床意义 肺组织实变(见于大叶性肺炎实变期、肺结核大块渗出性病变、肺脓肿、肺肿瘤、肺梗死)、肺内大空洞(见于肺结核、肺脓肿、肺癌形成空洞时)、压迫性肺不张(见于中等量胸腔积液的上方、大量心包积液时的左肩胛下区域以及肺肿块的周围) 26.什么是听觉语音，支气管语音，出现支气管语音的临床意义 ,听觉语音:当被检查者按平时说话的音调数“一、二、三”时，在胸壁上可用听诊器听到柔和而模糊的声音，即听觉语音 ,支气管语音:听觉语音增强、响亮，且字音清楚，称为支气管语音 ,出现支气管语音的临床意义:见于肺组织实变 27.什么是心尖搏动，心尖搏动位置改变的生理病理意义 ,心尖搏动:心脏收缩时，左心室心尖右内侧未被肺遮盖的一部分冲击心前区左前下方胸壁引起的局部向外搏动，称为心尖搏动 ,生理意义:A.体位(卧位时膈肌位置较坐位高，心尖搏动稍向上移;左侧卧位时，心尖搏动 左移;右侧卧位时，心尖搏动右移) B.呼吸(深吸气时膈肌下降，心尖搏动下移;深呼气时膈肌上升，心尖搏动上移) C.体型(矮胖、小儿及妊娠，心尖搏动向上外方移动;瘦长体型，心尖搏动向下、向内移) ,病理意义:A.心脏疾病(左心室增大，心尖搏动向左下移动;右心室增大，心尖搏动向左移动) B.胸部疾病 C.腹部疾病(腹水、肠胀气、妊娠，心尖搏动向上外移动) 28.什么叫震颤，出现震颤着什么 ,震颤:是用手触及的一种微细的震动感，其感觉类似在猫的颈部或前胸部所触及的震动感，故又称为“猫喘”。是血液经狭窄的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位所产生的湍流场或漩涡，使瓣膜、心室壁或血管壁产生振动，传至胸壁所致。 ,是器质性心血管疾病的特征性体征之一 29.正常心界的组成成分，什么是心底上部浊音区，心腰 ,右心房、心底、上腔静脉、升主动脉、主动脉弓、心腰(肺动脉干+左心耳)、左心室、心尖 ,心底上部浊音区:位于第1、2、肋间隙水平的胸骨部分的浊音区，称为心底(上)部浊音区 心腰:显著向外隆凸的左心室段与半球形突出的主动脉结之间的肺动脉段及左心耳部相对较凹陷，称为心腰部 30.正常心音有几个,听觉可以分辨的几个 正常心音有4个，第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音(S3)、第四心音(S4)。通常听到 的是S1和S2，在儿童和青少年中有时可听到S3，一般听不到S4。 31.第一、二心音的区别 第一心音 第二心音 声音特点 音强调低，时限较长 音弱调高，时限较短 最强部位 心尖部 心底部 与心尖搏动及颈与心尖搏动和颈动脉的向外搏动心尖搏动之后出现 动脉搏动的关系 几乎同时出现 与心动周期的关出现在心室等容收缩期，标志心出现在心室等容舒张期，标志心室舒系 室收缩期开始 张期开始 32.第一心音增强，减弱的临床意义，什么叫钟摆律，胎心律 , 临床意义 S1增强 二尖瓣狭窄，完全性房室传导阻滞，发热、甲状腺功能亢进症 S2减弱 二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全，心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭 ,钟摆律:心肌有严重病变时，心肌收缩力明显减弱，致使S1失去其原有特征而与S2相似，同时因心搏加速使舒张期明显缩短而收缩期与舒张期的时间几乎相等，此时听诊S1、S2酷似钟摆的“滴答”，称为钟摆律。 ,胎心律:如钟摆律时心率超过120次/分钟，酷似胎儿心音，称为胎心律。 33.什么叫心音分裂，第一、二心音分裂的临床意义 ,心音分裂:如左、右两侧心室活动不同步的时距较正常明显加大，组成S1、S2的两个主要成分间的时距延长，则听诊时出现一个心音分裂成两个声音的现象，称为心音分裂。 , 听诊部位 生理情况 病理意义 第一心音分裂 二、三尖瓣听诊区 偶见于儿童及青少年 完全性右束支传导阻 滞 第二心音分裂 肺动脉瓣区 青少年常见 肺动脉瓣关闭明显延 迟、二尖瓣狭窄 34.什么是奔马律，开瓣音，及其临床意义 概念 临床意义 奔马律 在S2后出现的响亮额外音，当心率快时与心肌损害 原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声， 故称为奔马律。 开瓣音 亦称二尖瓣开放拍击音，出现在S2之后约见于二尖瓣狭窄。它的出现表示狭窄 0.07S，听诊特点为音调高，历时短促而响的二尖瓣尚具有一定弹性，可作为二 亮、清脆，呈拍击样 尖瓣分离术适应症的参考条件之一 35.杂音的产生原因及其特征(时期，性质。最响部位，传导，强度，和呼吸体位的关系) ,产生原因:血流加速，瓣膜口、大血管通道狭窄，瓣膜关闭不全，异常通道，心腔内漂浮物 器质性 相对性 狭窄 瓣膜有病，打不开 瓣膜口相对性狭窄，而瓣膜本身并无病变 关闭不全 瓣膜有病，关不上 瓣膜环变大，关闭不全，而瓣膜本身并无病变 ,心脏杂音的特性:A性质:. 杂音性质 收缩期杂二尖瓣关闭不全 吹风样 音 主动脉瓣狭窄 吹风样/喷射音 舒张期杂二尖瓣狭窄 隆隆样 音 主动脉瓣关闭不全 叹气样 动脉导管未闭 机器样 B.时期: 出现时期 收缩期杂音 出现在S1与S2之间 舒张期杂音 出现在S2与下一心动周期的S1之间 连续性杂音 出现在收缩期及舒张期的杂音，并不为S2所 打断 双期杂音 搜索器和舒张期均出现，但不连续 C.最响部位: 最响部位 提示病变部位 心尖 二尖瓣 胸左2 肺 胸右2 A 胸左3、4 A 胸骨下端 三尖瓣 D.传导: 传导方向 二尖瓣狭窄 局限在心尖 二尖瓣关闭不全 U.心尖部?左腋下、左肩胛下角 主动脉瓣狭窄 A.胸右2?上传至颈部 主动脉瓣关闭不全 E.胸左3、4?心尖部及胸骨下端 E.强度: 强度 器质性杂音 3/6级和以上的收缩期杂音 功能性或生理性杂音 2/6级和以下的收缩期杂音 F.和呼吸体位的关系:(略) 36.二尖瓣狭窄、关闭不全，主动脉瓣狭窄、关闭不全听诊特点、临床意义 (听诊特点见37) 临床意义 二尖瓣狭窄 , 二尖瓣关闭不全 (器质性)见于风湿性或退行性心瓣膜病、二尖瓣脱垂、冠心病乳头 肌功能不全 主动脉瓣狭窄 (器质性)见于各种病因的主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 , 37.二尖瓣狭窄关闭不全，主动脉瓣狭窄关闭不全临床体征 视诊 触诊 叩诊 听诊 二尖瓣狭窄 二尖瓣面心尖搏动心浊音界早期心尖部S1亢进，心尖部较局限 容，心尖搏左移，心尖稍向左，以后的递增型隆隆样舒张中晚期杂 动左移，中部可触及向右扩大，心音，可伴开瓣音，P2亢进、分裂， 心性发绀 舒张期震腰部膨出，呈肺动脉瓣区GrahamSteell杂音， 颤 梨形 三尖瓣区收缩期杂音 二尖瓣关闭心尖搏动向心尖搏动心浊音界向左心尖部S1减弱，心尖部有3/6不全 左下移位 向左下移下扩大，后期级或以上较粗糙的吹风样全收 位，可呈抬亦可向右扩大 缩期杂音，范围广泛，常向左腋 举性 下及左肩胛下角传导，并可掩盖 S1、P2亢进、分裂，心尖部可有 S3 主动脉瓣狭心尖搏动向心尖搏动心浊音界向左心尖部S1减弱，A2减弱或消失，窄 左下移位 向左下移下扩大 可听到高调、粗糙的递增---递减 位，呈抬举型收缩期杂音，向颈部传导，可 性，主动脉有收缩早期喷射音，甚至S2逆 瓣区收缩分裂 期震颤 主动脉瓣关颜面较苍心尖搏动心浊音界向左心尖部S1减弱，A2减弱或消失，闭不全 白，颈动脉向左下移下扩大，心腰主动脉瓣第二听诊区叹气样递 搏动明显，位并呈抬明显，呈靴型 减型舒张期杂音，可向心尖部传 心尖搏动向举性，有水导，心尖部可有柔和的吹风样收 左下移位且冲脉 缩期杂音，也可有Austin---Flint 范围较广，杂音，可有动脉枪击音及杜氏双 可见点头运重杂音 动及毛细血 管搏动征 ※周围血管征:包括点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。 38.什么是舟状腹，板状腹，揉面感，液波震颤，移动性浊音，压痛反跳痛，阑尾点，胆囊点 ,舟状腹:脱水、明显消瘦及恶病质，严重者前腹壁几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合尤为显露，全腹呈舟状，称为舟状腹。 ,板状腹:急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，因炎症刺激腹膜引起腹肌反射性痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称为板状腹。 ,揉面感:结核性腹膜炎时，因炎症发展缓慢，对腹膜刺激不强，且有腹膜增厚，肠管和肠系膜粘连，故全腹紧张，触之犹如揉面的柔韧之感，不易压陷，称为面团感或揉面感。 ?液波震颤:检查时患者仰卧，医师用手掌面贴于患者腹壁一侧，以另一手并拢屈曲的四指指端迅速叩击腹壁另一侧，如腹腔内有大量游离液体(3000ml以上)时，贴于腹壁的手掌 就可感到液波的冲击，称为液波震颤或波动感。 ?移动性浊音:腹腔积液时，因体位改变而出现的浊音区变动的现象。 ?压痛反跳痛:触诊时，由浅入深进行按压，如发生疼痛，称为压痛。在检查到压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。 ?阑尾点:又称麦氏点，位于右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处，阑尾病变时此处有压痛。 ?胆囊点:位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时时此处有明显压痛。 39墨菲氏征，蠕动波，振水音，胃泡鼓音区 ,墨菲氏征:医师将左手掌平放于患者右胸下部，先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为墨菲征阳性。 ,蠕动波:胃肠蠕动过程中呈现出波浪式运动，称为蠕动波。 ,振水音:患者仰卧，医师用耳凑近患者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速冲击患者上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音，称为振水音。 ?胃泡鼓音区:位于左前胸下部肋缘以上，呈半圆形，因胃底含气而形成，叩诊呈鼓音。 40腹壁静脉血流方向，腔静脉梗阻时血流方向如何变化 ,血流方向:脐水平线以上的腹壁静脉血流自下而上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉血流自上而下经大隐静脉而进入下腔静脉。 ,上腔静脉阻塞时，?。下腔静脉阻塞时，?。 41肝脏触诊内容 (见161) 42脾脏肿大的分度 分度 轻度肿大 深吸气时脾脏在肋下不超过3cm者 中度肿大 超过3cm但在脐水平线以上者 高度肿大，又称巨脾 超过脐水平线或前正中线者 43泌尿系统疾病在腹壁上相应的压痛点有那些 季肋点，上输尿管点，中输尿管点，肋脊点，肋腰点 44腹部正常可触及的组织或器官 腹直肌肌腹与腱划、腹主动脉、腰椎椎体与骶骨岬、横结肠、乙状结肠、盲肠 45肝浊音界的正常范围，此浊音界扩大，缩小，上升，下移的临床意义 正常范围为9~11cm 临床意义 扩大 见于肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝癌和多囊肝 缩小 见于急性肝坏死、晚期肝硬化和胃肠胀气 上移 见于右肺不张、右肺纤维化、气腹及鼓肠 下移 见于肺气肿、右侧张力性气胸 46.门静脉性肝硬化的临床体征 ,腹水:由于腹水出现之前，多发生肠内胀气，腹水出现后即表现为腹胀，腹壁紧张度增加。患者立位时下腹部膨隆，仰卧时腰部膨隆，呈蛙腹状;叩诊有移动性浊音，大量腹水时有液 波震颤，有时可见脐疝。 ,静脉侧支循环的形成与开放:A.经胃冠状静脉、食管静脉、奇静脉而入上腔静脉。侧支循环高度发展，形成静脉曲张后，常因腹内压突然升高或进食粗糙食物，而至曲张静脉破裂，发生呕血。 B.经脐静脉(肝圆韧带)、腹壁静脉、胸廓内静脉与上腔静脉相连，可形成脐周及腹壁静脉曲张。 C.门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉吻合，明显扩张时形成痔核，易破裂引起便血。 ,脾肿大:高度肿大，质地变硬，引起脾功能亢进。 47.什么叫杵状指，匙状甲 概念 临床意义 杵状指 又称槌状指(趾)，指手指(或足趾)末端指(趾)节常见于呼吸系统疾病、某 明显增宽、增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆些心血管疾病、营养障碍 起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的性疾病 基底角等于或大于180度 匙状甲 又称反甲，指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表多见于缺铁性贫血 面粗糙有条纹，似匙状 48.浅反射包括那些 角膜反射、腹壁反射、提睾反射 49.深反射有哪些，(每个深反射的概念) 肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、踝反射 概念 肱二头肌反射 医师以左手托扶患者屈曲的肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手用叩 诊锤叩击左手拇指指甲，正常时出现肱二头肌收缩，前臂快速屈曲 肱三头肌反射 患者半屈肘关节，上臂稍外展，医师左手托扶患者肘部，右手用叩诊锤直 接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处，正常时肱三头肌收缩，出 现前臂伸展 桡骨骨膜反射 医师左手托扶患者腕部，并使腕关节自然下垂，用叩诊锤轻叩桡骨茎突， 正常时肱桡肌收缩，出现屈肘和前臂旋前 膝反射 坐位检查时，小腿完全松弛下垂，仰卧位检查时医师在其腘窝处托起下肢， 使髋、膝关节屈曲，用叩诊锤叩击髌骨下方之股四头肌腱，正常时出现小 腿伸展 踝反射 患者仰卧，下肢外旋外展，髋、膝关节稍屈曲，医师左手将患者足部背伸 成直角，右手用叩诊锤叩击跟腱，正常为腓肠肌收缩，出现足向跖面屈曲 50.锥体束征有哪些(每个锥体束征的概念) 上肢1个征:霍夫曼征;下肢4个征+2个阵挛:巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征、髌阵挛和踝阵挛 概念 霍夫曼征 医师用左手托住患者的腕部，用右手示指和中指夹持患者中指，稍向上提， 使腕部处于轻度过伸位，用拇指快速弹刮患者中指指甲，如引起其余四指轻 度掌屈反应为阳性 巴宾斯基征 患者仰卧，髋、膝关节伸直，医师以手持患者踝部，用叩诊锤柄部末端的钝 尖部在足底外侧从后向前快速轻划至小趾根部，再转向拇趾侧。如出现拇趾 背伸，其余四趾呈扇形分开，称巴宾斯基阳性 奥本海姆征 医师用拇指和示指沿患者胫骨前缘用力由上而下滑压，阳性表现同巴宾斯基 征 戈登征 医师用手以适当的力量握腓肠肌，阳性表现同巴宾斯基征 查多克征 医师用叩诊锤柄部末端钝尖部在患者外踝下方由后向前轻划至跖趾关节处 止，阳性表现同巴宾斯基征 髌阵挛 患者仰卧，下肢伸直，医师用拇指与示指掐住髌骨上缘，用力向下快速推动 数次，并保持一定的推力，阳性反应为股四头肌节律性收缩使髌骨上下运动 踝阵挛 患者仰卧，医师用左手拖住腘窝，使髋。膝关节稍屈曲，右手紧贴患者脚掌， 突然用力使踝关节持续过伸，阳性表现为该足呈节律性持续的屈伸 51.什么叫脑膜刺激征，包括那些检查内容(每个检查的概念) 脑膜刺激征是脑膜病变或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根，使相应肌群发生痉挛，当牵扯这些肌肉时出现防御反应的现象。包括颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。 概念 颈强直 患者去枕仰卧，下肢伸直，在确定患者颈椎体或颈髓没有外伤时，医师左 手托其枕部做被动屈颈动作，正常时下颏可贴近前胸。如下颏不能贴近前 胸且医师感到有抵抗感，患者感颈后疼痛时为阳性 凯尔尼格征 患者去枕仰卧，一腿伸直，医师将另一下肢先屈髋、屈膝呈直角，然后抬 小腿伸直其膝部，正常人膝关节可伸达135度以上。如小于135度时就出 现抵抗，且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性 布鲁津斯基征 患者去枕仰卧，双下肢自然伸直，医师左手托患者枕部，右手置于患者胸 前，使颈部前屈，如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性 52.什么是坐骨神经受刺激征 拉塞格征是坐骨神经根受到刺激的表现。患者仰卧，两下肢伸直，医师一手压在一侧膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70度以上。如不到30度即出现由上而下的放射性疼痛为阳性。 53.二氧化红细胞，血红蛋白，白细胞，血小板，网织红细胞，出血时间，凝血时间的正常值 男性 女性 新生儿 二氧化碳细胞 血红细胞 (4.0~5.5)x10 /L(400万(3.5~5.0)x10 /L (6.0~7.0)x10 /L ~550万/mm ) 白细胞 (4~10)x10 /L(4000~10000/mm ) (15~20)x10 /L【儿 童:(5~12)x10 /L】 血小板 (100~300)x10 /L 网织红细胞 0.005~0.015(0.5?~1.5?)，绝对值(24~84)x10 /L 0.03~0.06(3?~6?) 出血时间 6.9?2.1分钟，超过9分钟为异常 凝血时间 手工法:32~43秒，较正常对照延长10秒以上为异常 54.红细胞增多、减少的临床意义 ?减少:a.生理性:血红蛋白男性低于120g/L、女性低于110g/L，但高于90g/L 孕妇在妊娠中后期，血浆容量明显增多，血液被稀释 老年人骨髓造血容量逐渐减少，使造血功能减退 b.病理性:造血原料不足(缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血) 红细胞破坏过多(溶血性贫血、失血性贫血) 红细胞生成减少(再生障碍性贫血、白血病) ?增多:相对性红细胞增多:因血浆容量减少，使红细胞容量相对增多，血液浓缩所致(大 量出汗，连续呕吐，反复腹泻，大面积烧伤) 绝对性红细胞增多:分为继发性和原发性两类: 生理性 病理性 继发性(血中红新生儿、高山居民、重体力劳动者，慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性细胞生成素增因缺氧红细胞生成素代偿性增加所致 心脏病的、发绀型先天性心脏多) 病，某些肿瘤 原发性(真性红真性红细胞增多症是一种原因未明的以红细胞增多为主的骨髓增值性细胞增多症) 疾病 55.中性粒细胞，淋巴细胞增多、减少的临床意义 增多 减少 中性粒细胞 生理【见于新生儿，妊娠末期，分娩时，剧烈运感染(革兰阴性菌)，血 动、劳动后，饱餐，沐浴后及寒冷】;病理性分为液病(再生障碍性贫血)， 反应性增多和异常增生性增多。反应性【感染，药物及理化因素(氯霉 严重组织损伤，急性大出血、溶血，中毒(如糖素，X线及放射性核素)， 尿病酮症酸中毒，安眠药、有机磷杀虫药中毒)，自身免疫性疾患(系统性 恶性肿瘤，其他】，异常增生性【造血干细胞疾病，红斑狼疮)，脾功能亢进 如急、慢性粒细胞性白血病，骨髓增殖性疾病】 (肝硬化) 淋巴细胞 感染性疾病(为病毒感染，麻疹、风疹、水痘)，应用糖皮质激素、烷化 某些血液病(急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴剂，接触放射线，免疫缺 瘤)，急性传染病的恢复期 陷性疾病 56.核左移、核右移的概念及其临床意义 概念 临床意义 核左移 周围血中杆状核增多(,0.06)，见于各种病原体所致的感染、大出血、大面 并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期，急性化脓 粒等细胞，称为核左移 性感染 核右移 正常人血中的中性粒细胞以3叶常伴白细胞总数减少，为骨髓造血功能减退 者为主，若5叶者超过0.03，或或缺乏造血物质所致(见于巨幼细胞贫血、 中性粒细胞分叶过多，大部分为恶性贫血，应用抗代谢药物后) 4~5叶或更多(以至15叶)，称为 核右移 ※ 核左移 概念 轻度 仅有杆状核粒细胞增多 中度 杆状核粒细胞在0.10~0.25并伴有少数晚幼粒细胞甚至中幼粒细胞 重度 又称类白血病反应，杆状核粒细胞,0.25并出现更幼稚的粒细胞 57.网织红细胞计数的临床意义 反映骨髓造血功能状态(溶血性贫血、急性失血性贫血，缺铁性贫血及巨幼细胞贫血，再生障碍性贫血、白血病)，贫血疗效观察，观察病情变化 58..血沉检查的临床意义 血沉，即红细胞沉降率。临床意义:生理性增快(妇女月经期、妊娠三个月以上、60岁以上的高龄者)，病理性增快(各种炎症，损伤及坏死，恶性肿瘤，各种原因导致的高球蛋白血症，贫血) 59.出血时间，凝血时间延长的临床意义，血小板减少的意义 ?出血时间延长:血小板显著减少(原发性、继发性血小板减少性紫癜)，血小板功能不良 (血小板无力症、巨大血小板综合征)，毛细血管壁异常(维生素C缺乏 症、遗传性出血性毛细血管扩张症)，某些凝血因子严重异常(血管性血友 病、DIC) ?凝血时间延长:见于血浆?、?、?因子严重减少(重症A、B型血友病，遗传性因子? 缺乏症)，也可见于凝血酶原严重减少(先天性凝血酶原缺乏症)、纤维蛋 白酶原严重减少(先天性纤维蛋白原缺乏症)、DIC后期继发纤溶亢进。活 化部分凝血活酶时间测定，即APTT，是监测肝素治疗的首选指标。 ?血小板减少:见于生成障碍(再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病、骨髓纤维化晚 期)，破坏或消耗增多(DIC、原发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、 淋巴瘤、脾功能亢进)，分布异常(脾肿大、血液被稀释) ※血液常规检测:包括血红蛋白测定、红细胞计数、红细胞平均值测定和红细胞形态检测， 白细胞计数及其分类计数，血小板计数、血小板平均值测定和血小板形态 检测 血液常规检测 RT 中性粒细胞 N 嗜酸性粒细胞 E 嗜碱性粒细胞 B 淋巴细胞 L 单核细胞 M 6出血时间 BT 血小板计数 PC或plt 凝血时间 CT 60.正常尿量，多尿、少尿、无尿的范围 范围 正常尿量 1000~2000ml/24h 多尿 超过2500ml/24h 少尿 少于400ml/24h(或17ml/h) 无尿 少于100ml/24h 61.什么是肉眼血尿，胆红素尿，乳糜尿，血红蛋白尿 概念 血尿 呈淡红色、洗肉水样或混有血凝块 胆红素尿 为尿内含有大量结合胆红素所致，呈深黄色，振荡后泡沫亦呈黄色 乳糜尿 呈乳白色，含有较多血液 血红蛋白尿 当血管内大量红细胞破坏时，出现血红蛋白尿，其颜色呈浓茶色或酱油色， 镜检无红细胞，但隐血试验可呈强阳性 62.蛋白尿，糖尿的临床意义 蛋白尿: 临床意义 糖尿: 临床意义 肾小球性蛋白尿 见于原发性肾小球疾病(急血糖增高性糖尿 见于因胰岛素相对减 性、慢性肾小球肾炎，肾病综少或绝对不足所致的 合征)和某些继发性肾小球疾糖尿病，也见于肢端 病(糖尿病肾病、系统性红斑肥大症、甲状腺功能 狼疮肾病) 亢进症 肾小管性蛋白尿 见于肾盂肾炎、间质性肾炎、血糖正常性糖尿 又称肾性糖尿。见于 中毒性肾病、肾移植术后及马慢性肾小球肾炎、肾 兜铃、木通过量 病综合征。也见于妊 娠时。 混合性蛋白尿 见于肾小球疾病后期(如慢性暂时性糖尿 见于:超过肾阈值的 肾小球肾炎)累及肾小管，肾生理性糖尿(短时间 小管间质疾病后期(如炎症、内摄入大量糖，静脉 中毒)涉及肾小球，以及全身注射大量葡萄糖)，应 性疾病同时侵犯肾小球和肾激性糖尿(颅脑外伤) 小管 溢出性蛋白尿 见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白其他糖尿 哺乳期产生过多乳 血症、大面积心肌梗死、严重糖。可形成乳糖尿 骨骼肌创伤和急性血管内溶 血 组织性蛋白尿 肾脏炎症、中毒时排出量增多 假性糖尿 尿中具有还原性的物 质(如维生素C、尿偶然性蛋白尿 又称假性蛋白尿。 酸、葡萄糖醛酸，或 随尿排出的药物如异 烟肼、水杨酸、阿司 匹林、黄柏、黄连、 大黄)，使班氏试剂中 氧化高铜还原成氧化 低铜，使尿糖定性呈 阳性反应 63.离心每高倍视野红细胞，白细胞的正常范围，什么是镜下血尿、镜下脓尿 ?红细胞:离心后的尿沉渣中，若每个高倍视野均见到1~2个红细胞，即为异常表现。 白细胞:正常尿中，离心沉淀法每个高倍视野白细胞可达0~5个，不离心尿不超过1个。 ?镜下血尿:若每个高倍镜视野红细胞超过3个，尿外观无血色者，称为镜下血尿。 镜下脓尿:若离心后每高倍镜视野超过5个白细胞或脓细胞，称镜下脓尿。 64.什么叫管型，肾病急性期尿中可见哪些管型同时出现 ?管型:是蛋白质或细胞或碎片在肾小管、集合管中凝结而成的圆柱状蛋白聚合体。 ?肾病急性期可见:细胞管型(红细胞管型、白细胞管型、肾小管上皮细胞管型) 65.服用磺胺药物时尿中出现何种物质必须紧急停药，否则有何危险 尿中出现大量磺胺结晶且伴有红细胞或管型，有发生泌尿道结石或尿闭及急性肾衰竭的可能，应及时停药，采取有效。 66.粪便隐血检查的目的、临床意义、出现假阳性的原因 ?目的:消化道出血的诊断，及消化道肿瘤的普查、初筛和监测 ?临床意义:阳性见于消化性溃疡的活动期、胃癌、钩虫病以及消化道炎症、出血性疾病。 消化道溃疡，间断阳性;消化道癌症，持续性阳性。 ?假阳性原因:服用铁剂，食用动物血或肝类、瘦肉，以及大量绿叶蔬菜时，出现假阳性。 口腔出血或消化道出血被咽下后，可呈阳性反应，应注意。 67.渗出液、漏出液的实验室检查特点 渗出液 漏出液 原因 炎症、肿瘤或物理、化学刺激 非炎症所致 外观 不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性 淡黄，浆液性 透明度 多混浊 透明或微浑 比重 >1.018 <1.018 凝固 能自凝 不自凝 粘蛋白定性 阳性 阴性 蛋白质定量 30g/L以上 25g/L以下 葡萄糖定量 常低于血糖水平 与血糖相近 细胞计数 常>500x10 /L 常<100x10 /L 细胞分类 不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主 以淋巴、间皮细胞为主 细菌检查 可找到致病菌 阴性 细胞学检查 可找到肿瘤细胞 阴性 68.正常脑脊液的一般性状(压力、外观、透明度、凝固性) 正常脑脊液为无色液体，清澈透明，不凝结。侧卧位时初压为70~180mmH O，随呼吸波动在10mmH O之内，坐位可为卧位的1倍左右;也可根据脑脊液从穿刺针滴出的滴数来估计压力高低，正常每分钟45~60滴。 69.三种脑膜炎(病毒、化脓、结核)的化学检查鉴别 蛋白质定性 蛋白质定量(g/L) 葡萄糖 (mmol/L) 氯化物(mmol/L) 化脓性 ++以上 显著增加 明显减少或消失 稍低 结核性 阳性++ 增加 减少 明显减少 病毒性 阳性+ 轻度增加 正常 正常 70.淀粉酶，血清肌酸激酶测定的临床意义 ?淀粉酶(AMS):急性胰腺炎,慢性胰腺炎,其他(任何原因所致的胰管受阻) ?血清肌酸激酶(CK):心脏疾患(急性心肌梗死,病毒性心肌炎),其他(假肥大型肌营养不良症, 各种原因的骨骼肌损伤) 71.ASO测定，AFP测定的临床意义 ?ASO(抗链球菌溶血素“O”):a.升高见于A群溶血性链球菌感染及感染后免疫反应所致 的疾病，如感染性心内膜炎及扁桃腺炎，风湿热、链球菌 感染后急性肾小球肾炎，高胆固醇血症、巨球蛋白血症及 多发性骨髓瘤病人 b.在溶血性链球菌感染一周后开始升高，四到六周达到峰 值。故ASO升高，提示曾有溶血性链球菌感染，不一定 是近期感染的指标 c.确已感染溶血性链球菌，但ASO一直不见增高，见于感 染早期就应用大量糖皮质激素或抗生素 ?AFP(血清甲胎蛋白):原发性肝癌(AFP是目前诊断肝细胞癌最特异的标志物，血清中 AFP>300ug/L可作为原发性肝癌的诊断阈值)，病毒性肝 炎、肝硬化，妊娠，其他(先天性胆管闭锁、生殖腺胚胎 性肿瘤) 72.血清总蛋白(STP)测定及白蛋白(A)球蛋白(G)比值测定的正常范围及其临床意义 ?正常范围: STP:60~80g/L A:40~55g/L G:20~30g/L A/G:1.5:1~2.5:1 ?临床意义:肝脏疾病(急性或局灶性肝损害，慢性肝病) 73.血清总胆红素(STB)及其结合胆红素(CB)、非结合胆红素(UCB)测定的临床意义 a.反映黄疸的程度:STB能准确反映黄疸的程度 b.鉴别黄疸的类型: 总胆红素 结合胆红素 非结合胆红素 溶血性黄疸 增高 增高 肝细胞性黄疸 增高 增高 增高 阻塞性黄疸 增高 增高 74.转氨酶，血清碱性磷酸酶测定的临床意义 ?转氨酶:a.转氨酶升高，见于肝脏疾病(急性病毒性肝炎、肝硬化、肝内外胆汁淤积)， 心肌梗死，其他疾病(如肺梗死、肾梗死、胰腺炎) b.ALT/AST比值:ALT(丙氨酸氨基转移酶)，AST(天门冬氨酸氨基转移酶)。 c.AST同工酶:升高见于轻中度急性肝炎，重症肝炎、爆发性肝炎、酒精性肝病， 氟烷性肝炎、妊娠脂肪肝 ?血清碱性磷酸酶(ALP):生理性增加(见于生长中的儿童及妇女妊娠中晚期)，胆道阻塞， 黄疸的鉴别诊断，肝脏疾病(急性肝炎，肝硬化)，肝胆系统以外 疾病(佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤、纤维性骨炎) 75.乙型肝炎标志物免疫学检查的临床意义 ?HBsAg及抗—HBs测定:HBsAg阳性见于乙型肝炎潜伏期和急性期、慢性肝炎、肝硬化、 肝癌及慢性HBsAg携带者。抗—HBs阳性见于注射过乙型肝炎 疫苗或曾感染过HBV。 ?HBcAg及抗—HBc测定:HBcAg阳性提示病人血清中有感染的HBV存在。抗—HBc反 应肝细胞受到HBV侵害的可靠指标，有IgM和IgG两型。抗 —HBcIgM是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指标，提 示病人血液有传染性。抗—HBcIgG能反映抗—HBc总抗体的情 况。 ?HBeAg及抗—HBe测定:HBeAg阳性代表HBV传染性增强，持续阳性表明肝细胞损害 严重，且可转化为慢性乙型肝炎或肝硬化。抗—HBe出现于急 性感染的恢复期。 ?HBV—DNA定性和定量测定:是乙型肝炎的直接诊断证据。 76.血清尿素氮(BUN)测定，内生肌酐清除率(Ccr)测定的意义 ?BUN:肾前性因素(肾血流量不足，体内蛋白质分解过盛)，肾脏疾病(当BUN升高时， 表明60~70的有效肾单位受损害，所以BUN不是反映肾功能损害的早期指标。血 BUN增高的程度与尿毒症病情的严重性成正比)，肾后性因素(尿路结石，前列腺 肥大等引起尿路梗阻，造成肾小管内高压，肾小管内尿素逆扩散入血液，使BUN 升高) ?Ccr:是判断肾小球损害的敏感指标，能较早的反映肾小球滤过功能 可判断肾小球损害的程度 指导治疗 正常人随年龄增长而下降 77.等张尿 尿比重固定，常在1.010左右，称为等张尿。见于肾实质严重损害。 78.血浆二氧化碳结合力(CO CP)增高、降低的临床意义 ?增高:呼吸性酸中毒，代谢性碱中毒 ?降低:代谢性酸中毒(酸性代谢产物排泄减少，酸性产物生成过多，碱离子损失过多)， 呼吸性碱中毒 79.心电图胸导联的放置位置及其所反映的部位 放置部位 反映部位 V1导联 胸骨右缘第4肋间 右心室 V2导联 胸骨左缘第4肋间 V3导联 V2与V4的连线中点 室间隔 V4导联 左锁骨中线与第5肋间相交处 V5导联 左腋前线V4水平处 左心室 V6导联 左腋中线V4水平处 V7导联 左腋后线V4水平处 后壁心肌梗死 V8导联 左肩胛线V4水平处 V9导联 左脊旁线V4水平处 V 导联 胸骨剑突处 下壁心肌梗死 S5导联 胸骨右缘第5肋间 80.心电图记录纸横向、纵向所代表的意义 ?横向距离代表时间，用以计算各波和各间期的时间长短。常规纸速为25mm/s，每小格代表0.04s ?纵向距离代表电压，用以计算各波振幅的高度和深度。 81.心电图各波，间期的测量方法，S-T段移位的测量方法 测量方法 各波振幅(电压) 测量向上(下)的波应自等电位线的上(下)缘垂直量到 波的顶点(底端) 各波时间 从波的起始部的内缘量到终末部的内缘 室壁激动的时间(R峰时间) 从QRS波群的起点量到R波顶点与等电位线的垂直线之间 的距离 间期 P—R间期:自P波起点量至QRS波群的起点。Q—T间期: 从QRS波群的起点量至T波的终点 S—T段移位 测量S—T段抬高(下移)的程度应自等电线上缘(下缘) 垂直量至S—T段上缘(下缘) 82.正常P波的时间，形态，方向，电压，什么是逆行型P波，二尖瓣P波，肺性P波 ?正常P波:时间:?0.11s 形态:在多数导联呈钝圆形，可有轻微切迹，但双峰间距<0.04s 电压:肢体导联P波电压<0.25mV，胸导联<0.20mV 方向:窦性P波在aVR导联倒置，?、?、aVF和V3~V6导联直立，其余导 联(?、aVL、V1、V2)可以直立、低平、双向或倒置 ?逆行型P波:P波在aVR导联直立，?、?、aVF导联倒置，称为逆行P波 ?二尖瓣P波: ?肺性P波: 83.P-R间期的正常范围，延长的意义 ?正常范围:成人0.12~0.20s 老年人0.21~0.22s ?延长的意义:见于一度房室传导阻滞 84.QRS波群时间、电压的正常范围，什么叫低电压 ?正常范围:时间:成人0.06~0.10s VAT <0.03s，VAT <0.05s 婴儿与幼童为0.04~0.08s 电压:胸导联:R/S<1，R <1.0mV(V1、V2导联) R/S>1，R <2.5mV(V5、V6导联) 肢体导联:R <0.5mV(aVR导联) R <1.2mV，R <2.0mV(aVL和aVF导联) ?低电压:若6个肢体导联中每个QRS波群正向波与负向波电压的绝对值之和均小于 0.5mV，或(和)每个胸导联的QRS波群电压的绝对值之和均小于1.0mV，称 为低电压 85.什么叫病理性Q波 86.S-T段上抬、下移的正常范围及其变化的临床意义 ?正常范围:上抬:在V1~V3导联不超过0.3mV，其他导联均不超过0.1mV 下移:不应超过0.05mV ?变化的临床意义:上抬:见于急性心肌梗死，急性心包炎，变异型心绞痛，室壁膨胀瘤 下移:见于心肌缺血、心肌损害，低血钾、洋地黄作用、心室肥厚及室 内传导阻滞 87.T波的形态，方向及其变化的临床意义 ?形态:不对称的宽大而光滑的波，其前支较长，后支较短 方向:大多与QRS波群的主波方向一致，即aVR导联倒置，?、?、V4~V6导联直立， 其余导联的T波可直立、双向或倒置 ?变化的临床意义:在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置见于心肌缺血、心肌损 害，低血钾、洋地黄作用、心室肥厚及室内传导阻滞。T波轻度增高无 临床特异性，若显著增高则见于急性心肌梗死早期与高血钾 88.左心室肥大、右心室肥大的心电图特点 89.心肌缺血(急，慢性)心电图特点 90.急性心肌梗死的心电图特征性改变 91.心肌梗死的心电图演变与分期 92.心肌梗死的定位诊断 93.室性早搏，房性早搏，交界性早搏心电图特点 ?室性早搏:1.提早出现的QRS---T波群，其前无提早出现的异位P’波 2.提早出现的QRS波群形态宽大畸形，QRS波群时间?0.12s 3.继发st下移，T波倒置 4.有完全的代偿间歇 5.联律间期固定 6.R’onT ?房性早搏:1.提早出现的房型P’波，形态与窦性P波不同 2.P’--R间期?0.12s. 3.房性P’波后有正常形态的QRS波群 4.房性早搏后的代偿间歇不完全 ?交界性早搏:1.提早出现的QRS波群，形态基本正常 2.提早出现的QRS波群之前或之后可有逆行P'波，也可见不到逆行P'波。 若逆行P'波在QRS波群之前，P'--R间期<0.12s，若逆行P'波在QRS波群 之后，R--P'<0.12s 3.常有完全性代偿间歇 94.室上性，室性心动过速的心电图特点 ?室上性心动过速:1.相当于一系列连续很快的房性或交界性早搏(连续3次以上)，其频 率大多数为150--250次/分钟，节律一般绝对规则 2.QRS波群形态基本正常，其时间?0.10s。但有时可因心室内差异性传 导而使QRS波群畸形，增宽(多呈右束支阻滞图形) 3.TS--T可无变化，但发作时S--T段下移和T波倒置者亦不少见 4.如能确定房性P'波存在，P'--R间期?0.12s，则可称为房性心动过速: 如为逆行P'波，P'--R间期<0.12s或R--P'间期<0.20s，则可称为交界 性心动过速:如不能明确区分，则统称为室上性心动过速 ?室性心动过速:1.相当于一系列连续很快的室性早搏(连续3次或3次以上)，频率多在 150--200次/分钟，节律可略有不齐 2.QRS波群畸形，增宽，时间?0.12s，T波方向与QRS主波方向相反 3.如能发现窦性P波，可见窦性P波的频率比QRS波群的频率明显缓慢， P波与QRS波群之间无固定关系 4.偶可发生心室夺获或室性融合波 95.什么是心室夺获，室性融合波 ?心室夺获:是指从心房传下来的激动(常为窦性激动)，偶可落在心室的反应期，引起正 常的QRS波群，心电图表现为形态正常的QRS波群提早出现，其前有相关的 P波 ?室性融合波:如果心室夺获时室性异位激动又几乎同时激动心室的另一部分，则产生室性 融合波(又称为不完全性心室夺获) 96.房颤的心电图特点 ?P波消失，代之以一系列大小不等，间距不均，形态各异的心房颤动波(f波)，频 率为350—600次/分钟。 ?R---R绝对不匀齐，即心室率完全不规则。心室率多在120~180次/分钟 ?QRS波群形态一般与正常窦性者相同 97.一度房室传导阻滞的心电图特点 ?窦性P波之后均伴随有QRS波群 ?P---R间期延长:P---R间期?0.21s(老人>0.22s) ?在心率未变的情况下，P---R间期较原来延长0.04s以上 98.什么叫文氏现象 心脏传导系统任何部位的传导逐次减慢，随后发生一次脱漏的心电图表现，称为文氏现象 99.发热的病因，问诊要点，什么叫稽留热，弛张热，间歇热，不规则热 ?病因:感染性发热，非感染性发热(无菌性坏死物质的吸收，抗原—抗体反应，内分泌与 代谢障碍，皮肤散热减少，体温调节中枢功能失常，自主神经功能紊乱)，原因不 明发热 ?问诊要点:询问与感染有关的病史、诱因和发病情况，发热时间的长短与起病缓急和发热 程度，体温变化规律并分析热性型，伴随症状(伴寒战，伴意识障碍，伴咳嗽、 咳痰，伴腹泻，伴尿频、尿急、尿痛，伴皮疹，伴口唇单纯疱疹，伴眼结膜充 血，伴淋巴结肿大，伴肝脾肿大) ?稽留热:体温持续于39-40度以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1度。 弛张热:体温在39度以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2度以上，最低时一般仍 高于正常水平 间歇热:高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期可持续1日至数日， 反复发作。 不规则热:发热无一定规律，可见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染 性心内膜炎等。 100.胸痛的病因及问诊要点 ?病因:胸壁疾病(皮肤及皮下组织病变，肌肉病变，肋骨病变，肋间神经病变)，心血管 疾病(冠心病，心包、心肌病变，血管病变，心脏神经症)，呼吸系统疾病:(支气 管及肺部病变，胸膜病变)，其他原因:(食管疾病，纵隔疾病，腹部疾病) ?问诊要点:发病年龄及病史，胸痛部位，胸痛性质，胸痛持续时间，胸痛的诱因及缓解因 素，伴随症状(伴咳嗽、咳痰，咯血，呼吸困难，吞咽困难，面色苍白、大汗、 血压下降或休克，纵隔疾病所致胸痛常伴上腔静脉阻塞综合征) 101.腹痛的病因及问诊要点 ?病因:腹部疾病(腹膜炎，腹腔脏器炎症，腹腔脏器梗阻或扩张，脏器扭转或破裂 ，腹腔或脏器包膜牵张，化学性刺激，肿瘤压迫与浸润)，胸腔疾病的牵涉痛，全身 性疾病，其他原因 ?问诊要点:既往史及年龄，腹痛部位，腹痛的性质与程度，诱发、加重或缓解腹痛的因素， 腹痛的伴随症状(伴寒战、高热，黄疸，血尿，休克，呕吐、腹胀、停止排便 排气，腹泻，血便，反酸、嗳气) 102.意识障碍的病因及问诊要点 ?病因:颅脑疾病(感染性，非感染性(占位性病变，脑血管疾病，颅脑外伤，癫痫)) 全身性疾病(感染性，非感染性(心血管疾病，内分泌与代谢性障碍，中毒，物理 性损伤)) ?问诊要点:发病情况，有无诱因及病因，既往史，伴随症状(伴发热、呼吸缓慢、呼吸深 大、瞳孔散大、瞳孔缩小、高血压、脑膜刺激征) 103.呼吸困难的病因及问诊要点 ?病因:呼吸系统疾病(肺部疾病，呼吸道梗阻，胸廓活动障碍，神经肌肉疾病，膈肌运动 受限)，心血管系统，中毒，血液病，神经精神因素 ?问诊要点:发病情况，发病诱因，伴随症状(伴发热，咳嗽、咳痰，喀粉红色泡沫样痰， 大量咯血，心悸、下肢水肿，窒息感，胸痛，昏迷) 104.什么叫吸气性呼吸困难，呼气性呼吸困难，混合型呼吸困难 ?吸气性呼吸困难:吸气显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝，锁骨上窝， 肋间隙在吸气时明显凹陷，称为三凹征，常伴有频繁干咳及高调的吸气 性喘鸣音 ?呼气性呼吸困难:呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢，伴有广泛哮鸣音 ?混合型呼吸困难:吸气与呼气均感费力，呼吸频率浅而快，常伴有呼吸音异常(减弱或消 失)，可有病理性呼吸音 105.主诉概念，注意事项 ?主诉:是迫使患者就医的最明显，最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最 主要原因 ?注意事项: 106.现病史概念，及包括的内容 ?现病史: ?包括内容:包括现在所患疾病的最初症状，自开始到就诊时的全过程，即发生，发展，演 变和诊治经过。 107.问诊项目(标题) 一般项目，主诉，现病史，既往史，系统回顾，个人史，婚姻史，月经史及生育史，家族史