鼻内镜下鼻窦开放术围手术期护理浅谈

中南大学网络教育学院专科毕业大作业 学习中心：  重庆              专      业：护理学 学生姓名：丁红                学      号：101 评定成绩：                    评阅教师： 鼻内镜下鼻窦开放术围手术期的护理 内容提要： 目的  对应用鼻内镜下鼻窦开放术治疗慢性鼻窦炎患者的传统护理及系统化术前术后护理、并发症观察及护理进行探讨，预防和避免并发症的发生，以保证治疗效果，提高治愈率。 方法  选择笔者所在医院耳鼻喉科2010年8月至2011年08月实施鼻内镜手术病例490例。490例随机分为标准组和对照组，标准组245例，采用系统化护理，包括术前准备、制定有预见性的护理措施、术中配合和术后护理重点及措施、出院指导；对照组245例，采用常规护理。根据疗效标准统计有效率及无效率、并发症发生率。 结果  两组有效率比较有显著性差异（P＜0.05）。标准组有效率为98%，与对照组比较有显著性差异；无效率为2%，与对照组比较有显著性差异；并发症发生率为3%，与对照组比较有显著性差异。 结论  鼻内镜下鼻窦开放术是较好的治疗方法，其手术前后的各种护理措施是否到位，直接关系到手术效果和术后复发等并发症发生机会。所以为了提高疗效，根据术后恢复的不同阶段开展规范化的护理及随访非常重要。 关键词：慢性鼻窦炎；内镜手术；护理 1 绪言 鼻内镜手术是近年来开展的一项新技术，它是在鼻内镜直视下，以尽可能保留鼻腔、鼻窦的结构和功能为前提，以消除病变、改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能为目的的鼻外科手术。是治疗慢性鼻窦炎及鼻息肉的新方法，具有痛苦小，操作精细，观察准确等优点，在清除发病因素的基础上重建和恢复鼻腔鼻窦的通气和粘膜纤毛的功能，是一种符合鼻腔鼻窦生理的手术方法，把以往根治性或者破坏性手术改变为功能性手术。鼻内镜手术的目的：1.拓宽鼻腔和鼻窦间的联系空间；2.最大限度的保留正常的解剖结构和粘膜，对局部生理功能的保护贯穿于整个治疗的过程中。对于慢性鼻窦炎而言，手术只是治疗的开始，术后要经过复杂的处理过程，才能彻底治愈，单纯依靠手术而不注重手术后的处理并不能获得可靠的疗效。特别是手术后的鼻窦冲洗尤其重要，它能有效地去除干痂，增加局部血液循环，促进黏液纤毛清除功能，收缩水肿组织，更加有利于鼻腔和鼻窦的充分通风和引流，从而大大缩短术后治疗时间。系统的鼻内窥镜手术围手术期的护理!对于缩短手术恢复时间、提高治疗效果至关重要。因此本研究重点探索系统化、标准化的鼻内镜手术围手术期的护理对鼻内镜手术治疗效果的影响。 2 研究设计 2.1研究类型 本研究属于病例对照研究。 2.2研究对象 选择笔者所在医院2010年8月至2011年08月实施鼻内镜下鼻窦开放手术490例。其中标准组、对照组各245例。男259例，女231例；年龄9～14岁38例，19～50岁289例，60岁以上163例。22例采用全麻，余均采用局麻。随机分为两组，年龄、性别、侧别无差异。 纳入标准：所有采用鼻内镜下鼻窦开放术的慢性鼻窦炎患者（含I型、II型、III型），且保守治疗无效者。 排除标准：鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术、鼻甲部分切除术、颅底手术、鼻腔泪囊造孔术。 诊断按海口标准（1997年）。 （一）慢性鼻窦炎的分期依据：病史、内窥镜检查和鼻窦CT扫描 （二）慢性鼻窦炎、鼻息肉的分型与分期（一侧别计，前后筛窦分开） I型：单纯型慢性鼻窦炎（经保守治疗无效） 1期：单鼻窦炎 2期：多鼻窦炎 3期：全鼻窦炎 II型：慢性鼻窦炎并鼻息肉 1期：单鼻窦炎伴单发性鼻息肉 2期：多鼻窦炎伴多发性鼻息肉 3期：全鼻窦炎伴多发性鼻息肉 III型：全鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生 2.3 研究步骤 2.3.1 首先选择笔者所在医院2010年8月至2011年08月实施鼻内镜手术所有例。 2.3.2 随机分为两组： （1）标准组(系统化护理组) ：选取严格执行系统化护理，包括术前准备、制定有预见性的护理措施；术中配合和术后护理重点及措施；出院指导的病例245例。 （2）对照组采取常规护理：选取245例行常规护理的病例。 2.3.3 整理并统计男、女性别及各年龄阶段病例数及各种麻醉例数；治疗效果及并发症的发生情况。 2.3.4 用统计学工具计算出各种数字得出结果。 2.3.5 翻阅文献讨论并得出结论。 2.4研究工具 资料收集工具: 查阅病历资料。 慢性鼻窦炎、鼻息肉疗效评定标准（一鼻内窥镜鼻腔检查为准）： 治愈：临床症状消失，鼻内窥镜检查窦口开放良好，术腔黏膜上皮化，无脓性分泌物： 好转：症状改善，鼻内镜见术腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少许脓性分泌物 无效：临床症状无改善，内镜见术腔连粘，窦口狭窄或闭塞，息肉形成，有脓性分泌物 2.5资料分析 本研究所有数据均应用x2检验和t检验,比较标准组和对照组之间的差异是否具有显著性。 3结果与分析 3.1 一般资料 样本量490例。男259例，女231例，年龄9～14岁38例，19～50岁289例，60岁以上163例。22例采用全麻，余均采用局麻。两组性别、年龄无统计学差异。具体见表1 。 表1  一般资料 项 目 标准组 对照组 x2 值/ t值 p 人 数 245 245     男 性 136 123 x2=1.38 P>0.05 女 性 109 122 x2=1.38 P>0.05 9-14岁 18 20     19-50岁 136 153     60岁以上 91 72               3.2两组有效率人次比较 （见表2） 标准组有效人数241人，对照组有效人数186人，标准组有效人数明显高于对照组（p<0.05）。 表2两组有效率比较 项 目 标准组人数 对照组人数 x2 值 p 例 数 245 245     有效人数 241(98%) 186(75%) 55.10 p<0.01           3.3两组无效率人次比较（见表3） 标准组无效人数4人，对照组无效人数59人，标准组无效人数明显低于对照组（p<0.05）。 表2两组无效率比较 项 目 标准组人数 对照组人数 x2 值 p 例 数 245 245     无效人数 4(1.6%) 59(25%) 55.10 p<0.01           3.4两组并发症发生率人次比较（见表4） 标准组并发症发生人数8人，对照组并发症发生人数68人，标准组并发症发生人数明显低于对照组（p<0.05）。 表4两组并发症发生率 项 目 标准组人数 对照组人数 x2 值 p 例 数 245 245     并发症发生人数 8(3%) 68(27%) 56.06 p<0.01           4 讨  论 4.1 讨论 现代鼻内镜手术基于对鼻窦微观解剖的重新认识，强调手术的重点是解除鼻道窦口复合体的阻塞并尽力保护黏膜以便恢复引流[6]。所以手术达到了既精确、彻底地清除病灶又恢复功能的双重目的[7]。鼻内镜手术对护理配合要求较高，手术室护理人员要加强学习新知识、新技术，提高整体素质。熟练掌握各种仪器的性能和使用注意事项，严格执行仪器，保证各种仪器的正常运转；在连接鼻内镜系统设备时动作要轻柔，防止碰撞、跌落等损坏，鼻内镜导线和冷光源导线弯曲角度要＞90°，最好无角度环形弯曲直径＞15 cm[8]，避免折断光纤；鼻内镜镜头有雾气或血迹时可用0.5%碘伏棉球轻轻擦拭镜头，以保持良好的显像效果，从而保持手术野清晰；鼻内镜手术器械手术后要认真清洁、保养，专人保管避免遗失和人为的损坏，延长器械的使用时间。 通过对两组病例的比较分析我们可以得出：通过系统化、标准化的鼻内镜下鼻窦开放术围手术期的护理，可以大大的降低鼻内镜手术的并发症，与传统护理相比提高了治疗的有效率。 王翠莲［9］通过探讨120例鼻内镜下功能性鼻窦开放手术的手术配合及护理后得出结果：120例鼻内镜下功能性鼻窦开放手术 手术顺利、效果满意，无一例发生并发症。与我们统计的结果基本相同，可见鼻内镜围手术期标准化护理的重要性和可行性。 曹翠霞［10］等通过对586例病例的围手术期护理进行回顾性分析后认为慢性鼻窦炎的治疗和护理是一整套的综合性的过程，鼻内窥镜手术是治疗慢性鼻窦炎的第一步，而术后的精心护理同等重要，尤其是病人出院时向患者宣教术腔定期清理的方法和必要性，以及让患者按时复诊极为重要。这对提高手术的治疗果具有重要意义。这与我们研究的结果基本相同，所以有必要制定全国性的统一的规范化鼻内镜围手术期的护理程序，进而提高鼻内镜手术的整体效果。 4.2 术前准备及护理制定有预见性护理措施 4.1.1鼻内镜手术虽具有视野清晰、病变清除彻底、损伤小、比较安全可靠的特点，但手术并发症的发生率仍为2%～17%［1］。常见并发症有：脑脊液鼻漏、眶内血肿、视神经损伤、鼻出血［2］。另外，既往手术类型、次数、解剖标志的破坏亦可增加并发症的机会。曾长期服用类固醇药物和有多次手术史的患者有更多的出血倾向。因此我们针对患者手术部位、既往史、手术次数等的不同，制定了相应的、有预见性的护理措施，以保证护理目标的实现。 4.1.2　重视心身整体护理，针对不同年龄、具体心理问题做好细致的心理疏导：有反复多次手术史的患者，常有恐惧心理；高龄患者因自身血管弹性差或动脉硬化、精神紧张易引起血压升高；儿童抗拒心理强，不愿配合手术等。针对上述护理问题，评估患者的心理状况，根据不同年龄、文化程度、性格特点等进行术前教育。不仅从手术目的、意义、安全性、如何配合手术等方面进行宣教，还通过播放内镜手术录像、请有此经历的患者现身讲解等，使患者易懂、易明、易接受，取得良好效果。 4.1.3　了解病史及既往史：注意有无慢性呼吸道疾病、高血压、冠心病及出血性疾病。根据全身情况、心理状态，找出存在的护理问题，制定护理措施，进行卫生宣教。如术前注意防止受凉感冒，以免引起手术感染及术中、术后打喷嚏；对老年患者注意照顾饮食、起居，及时监测血压；保证充足休息和睡眠，必要时给予镇静药物。 4.1.4　协助患者做好各项辅助检查：注意出凝血时间和血小板数， 以帮助判断术中是否有出血倾向并及时采取对应措施。协助进行视力、视野、眼球运动、瞳孔、眼底等检查。 4.1.5　术前7d口服广谱抗生素及局部用皮质激素喷鼻，1/日，术前3d使用止血剂及鼻腔冲洗。术前0.5 h，肌肉注射立止血1 kU，手术开始后静脉通道滴壶加入立止血1 kU静脉输注。 4.1.6　防止鼻腔鼻窦的反复感染：病原学研究发现，中鼻道前端副鼻窦引流道首先接触呼吸气流，易于细菌及变应原颗粒沉积，致局部反复感染，继而发生鼻窦内炎性病变。为预防感染，术前除使用抗生素外，应做好院内防感染管理，术前进行室内空气消毒，并行复方硼酸钠液漱口3次/d. 4.3 术中配合    患者进入手术室后，通常具有紧张恐惧的情绪，手术护士要热情接待，耐心解答患者的询问，使其精神放松，消除恐惧心理。告知患者术中应用口呼吸，不能用鼻呼吸，否则会使放入鼻中的内镜起雾，影响操作；术中有血流至鼻咽、口咽部时不能将血咽下，应将其用舌头轻轻顶在嘴边，提示医生将其吸出。术中密切注意脉搏、血压、呼吸的变化，询问患者有何不适，随时向手术医生反映，以便及时处理。并告知患者术中有疼痛(如眼痛、呼吸困难)等应及时告知手术医生，以防术中并发症的发生。具体为： 4.2.1　给予患者情感支持，选派一名资历较深、经验较丰富的护士自始至终参与手术全过程，从而保证整体护理过程的连续性，有利于患者平稳放松地渡过麻醉、手术关，对减少出血有一定意义。 4.2.2　患者取平卧位或头高15～30°仰卧。75%酒精消毒，铺无菌巾，消毒巾遮盖双眼但不可过紧，以便观察术中有否复视、眼球外突、瞳孔变化等异常情况，以及时发现有无视神经损伤，使用血管收缩剂后彻底检查双侧鼻腔，并根据鼻窦CT扫描提示，着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况及与手术相关的必要解剖定位参考标志。 4.2.3　该手术以筛前、筛后动脉或蝶颚动脉出血为多见，术中须观察出血情况。当手术进入相关区域后，及时监测血压，观察吸引瓶内失血量，以指导术中补血补液并观察有无出血情况。 4.2.4　鼻内镜为精密、贵重仪器，清洗时应避免碰撞、损坏。光导线应予无角度环绕放置。各种视角内镜及摄像镜头生理盐水冲洗后用专用纸擦拭，严禁接触油污或磨擦。乙型肝炎表面抗原阳性者所用器械应用2%戊二醛液浸泡消毒后以流水冲洗。上述器械均须经环氧乙烷、等离子或高压灭菌后方可使用。 4.4 术后护理重点及措施    术后取半卧位，有利于鼻腔引流，同时可减少头面部充血，减少出血。 4.3.1　鼻腔冲洗及用药：患者术后48?h内逐步抽出鼻腔填塞物后,因鼻腔黏膜反弹及肿胀,常再次鼻塞不通,需鼻腔滴入1%麻黄素,每日3次,并用生理盐水加庆大霉素、地塞米松冲洗鼻腔,每日1次。在鼻腔抽完填塞物后初期,伤口尚未愈合极有可能再次出血,一定要告知患者不能用力擤鼻,注意休息,不能大量活动。耳鼻咽喉手术患者,特别是鼻内镜术后,损伤范围小,对全身影响不大,饮食、活动很少受限制,很多患者放松警惕,结果造成不良后果。为减少术后鼻腔结痂、中鼻道粘连、上颌窦口封闭，应促进分泌物排出及粘膜炎症、水肿消退。根据病情不同配制相应鼻腔冲洗液，如术侧鼻腔粘膜明显水肿者，加入具有收敛作用的药物配制冲洗液；发生感染、脓性分泌物较多时选用呋喃西林液加庆大霉素等具有抗炎作用的冲洗液。常规冲洗为生理盐水。 4.3.2　出血的观察护理：慢性鼻窦炎术后用膨胀海绵或油纱条填塞止血。因此要严密观察鼻腔及口腔内有无血性分泌物流出,有无频繁的吞咽动作,如患者自诉有液体自咽部流下,嘱一定要吐出观察,如是血液不要咽下,以免引起胃部并发症,影响对出血量的分析、估计,造成严重失血。因血性分泌物常使患者精神紧张、害怕而致恐惧、加重出血，故要及时安慰患者,做好患者的心理疏导工作。给予鼻额部持续冷敷,减少血性分泌物生成。指导用舌尖顶上腭等动作以克制咳嗽、打喷嚏,以防止填塞物脱出引起大出血。嘱患者不要自行拉扯、松动鼻腔的填塞物。鼻后有血性分泌物时,指导患者尽量轻轻吐出,用清洁纸巾盛取,观察分泌物的颜色、量;若出血量多时,要及时医生做进一步的处理。 4.3.3术后疼痛的护理：术后疼痛主要是鼻腔填塞引起的头部、鼻部持续性胀痛、钝痛,疼痛的程度与填塞物质及其松紧密切相关,其中以凡士林纱条填塞者较严重,医用吸血海绵者较轻。本组547例凡士林纱条填塞鼻腔患者中,有8例诉头痛严重;医用吸血海绵堵塞者疼痛较轻,能够承受,患者较容易接受,与报道相似。术后48h内减轻疼痛的护理对策,是鼻额部持续冰敷,可有效地减轻疼痛;鼻前庭轻松地塞一棉球,减少冷空气的流量减轻冷刺激,也可减轻头痛。24～48?h拔除堵塞物后头痛、鼻痛明显减轻 4.3.4　视神经损伤的观察护理：严密观察患者有无复视、视力障碍或眼球突出、眶周有无淤血、肿胀、结膜有无充血，注意检测视力。可给予血管扩张剂、地塞米松、能量合剂等以利视力恢复。同时将观察情况准确地记录在护理病历中。 4.3.5　脑脊液鼻漏的观察护理：严密观察患者有无水样分泌物自鼻腔内流出，一经发现及时送检。嘱患者勿用力擤鼻及剧烈咳嗽，防止便秘。对老年高血压患者除积极治疗原发病外，给予精神安慰，保持镇静；对儿童采用听音乐、讲故事等分散注意力的方法，防止哭闹及剧烈躁动。 4.3.6　呼吸道并发症的观察护理：对带麻醉插管的患者，注意及时吸引分泌物，防止误吸；术后纱条填塞鼻腔，可引起肺气体交换减少，故对老年或虚弱患者及时监测血气分析，防止高碳酸血症或低氧血症。观察敷料填塞情况，防止患者因打喷嚏、咳嗽等使敷料脱出阻塞或误入呼吸道。 4.3.7术后营养护理：术后患者由于鼻腔填塞,多有头部胀痛,咀嚼及吞咽时疼痛加重,影响患者进食,此时可予患者鼻部冷敷,减轻其疼痛,鼓励患者坚持进半流食、富有营养且易消化的食物,可少食多餐,尤其要保证蛋白质的摄入,以满足机体新陈代谢的需要,增强机体抵抗力,促进伤口愈合。同时食物温度不宜太高，以免使伤口血管扩张，增加鼻腔出血。此外，注意保持大便通畅,严防出现大便秘结,否则极易导致大便时用力致鼻腔内伤口出血,一旦出现大便秘结,一定要及时对症处理,必要时行灌肠治疗。 4.3.8囊泡生成阶段的护理(鼻腔黏膜恢复阶段—术后2周～2个月) ［4］：该阶段黏膜水肿，囊泡肉芽生成，鼻窦内分泌物较多，易引起窦腔粘连；针对以上病变特点，必须做好以下护理：(1)减轻黏膜肿胀。局部使用类固醇及收敛药至少半年。(2)保持窦腔引流通畅。嘱患者出院后继续行鼻腔冲洗，指导患者正确冲洗方法：患者取坐位，头下方放一盛器，取低头位，头稍向外侧，将温度约为30℃的溶液装于容器中，嘱患者一手持冲洗瓶，张嘴屏气，同时将冲洗液引入鼻腔，压力不易过大，以免损伤鼻腔黏膜引起出血，每日早晚各1次，冲洗量为250ml左右。(3)定期随访门诊，术后2周～2个月，每1～2周复查1次，术后3月以上，每月复查1次，直至半年。(4)加强营养，增强抗病能力，预防感冒和复发。(5)避免用力咳嗽或打喷嚏，勿挖鼻，指导患者掌握正确擤鼻方法(单侧鼻孔轻轻地擤或将鼻涕吸入口中吐出)，保持大便通畅。(6)及时清除囊泡和肉芽。 4.5 出院指导 指导患者正确使用鼻腔冲洗器，自行配制盐水定期冲洗，以利于鼻腔鼻窦粘膜功能的恢复。交待注意事项及其他自身护理工作。定期随访。要教会患者或家属正确的鼻腔冲洗方法，以利出院后自行鼻腔冲洗及用药，防止鼻腔粘连、结痂、保证中鼻道引流通畅促进分泌物排除及黏膜水肿消退。 4.4.1出院时向患者讲明术后随访，综合治疗的重要性，术后随访是提高鼻内镜鼻窦手术疗效的重要阶段，不断清除术腔的肉芽、血痂、分泌物及滤泡口坏死组织，解除术腔粘连［5］，保持鼻腔鼻窦的通畅引流，有利于促使术腔黏膜尽早上皮化，并发放书面出院宣教内容。 4.4.2鼻内窥镜手术后要建立随访，并建立文字档案、病历。出院后1个月内每7天来院复查1次，目的是内镜下清理鼻腔，观察创面上皮化情况，有无息肉复发或因水肿形成的囊泡，如有囊泡及新生的肉芽式复发的小息肉及时清理，以保证术后的效果良好，避免复发并完全彻底康复。第2个月每2周1次，连续2～ 3次，第3个月每月1次，至术腔黏膜上皮化。一般随访3～12个月。出院后如有鼻塞、鼻出血、流脓涕及头痛等症状随时就诊［3］。 总之，认真做好鼻内镜手术前的准备和术后护理关系到手术的成功与失败以及并发症的发生，因此要做好这项工作。 5 结论与展望 5.1研究结论 鼻内镜手术采取系统化标准护理可以明显提高手术后的治疗效果，有效的降低术后并发症的发生率，是鼻内镜手术护理的最佳选择，值得推广。 5.2不足和建议 （1）运用方便抽样的方法收集资料，使得本研究结果的代表性降低。建议采用随机抽样的方法进行资料收集，以增加研究的说服力。 （2）建议以后采用随机抽样的方法收集资料。 参 考 文 献 [1]陈燕燕，任重.眼耳鼻咽喉口腔科护理学.北京：人民卫生出版社，2002. 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