先天性甲状腺功能减低症诊疗常规

先天性甲状腺功能减低症 （Congenital Hypothyroidism, CH） 诊疗常规 一、 先天性甲状腺功能减低症的定义：  先天性甲低（Congenital Hypothyroidism, CH）是因患儿甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所致的先天性疾病，主要临床表现为体格和智能发育障碍。 二、 先天性甲状腺功能减低症的病因： ①甲状腺发育异常（如甲状腺缺如、异位、发育不良、单叶甲状腺等）； ②甲状腺激素合成障碍（碘钠泵、甲状腺过氧化物酶、甲状腺球蛋白、碘化酪氨酸脱碘酶、过氧化氢合成酶等基因突变）； ③中枢性甲减（甲状腺受体β亚单位突变、垂体前叶发育相关的转录因子缺陷、促甲状腺激素TRH分泌缺陷、TRH受体突变）； ④外周性甲减（甲状腺激素抵抗、转运缺陷）； ⑤新生儿一过性甲减（母亲抗甲状腺药物治疗、母源性TSH受体阻断抗体、母亲或新生儿的缺碘或碘过量等）； 三、临床表现：   ①新生儿期：新生儿期的症状多数先天性甲状腺功能减退症患儿在出生时并无症状，因为母体甲状腺素（T4）可通过胎盘，维持胎儿出生时正常T4浓度中的25%～75%。新生儿期该症症状出现的早晚及轻重与甲减的强度和持续时间有关，约有1/3患儿出生时伟大与胎龄儿、头围大、囟门及颅缝明显增宽，可有暂时性低体温、低心率极少哭、少动、喂养困难、易呕吐和呛咳、睡多、淡漠、哭声嘶哑、胎便派出延迟、顽固性便秘、生理性黄疸期延长、体重不增或增长缓慢、腹大，常有脐疝、肌张力减低。由于周围组织灌注不良，四肢凉、苍白、常有花纹。额部皱纹多，似老人状，面容臃肿状，鼻根平，眼距宽、眼睑增厚、睑裂小，头发干枯、发际低，唇厚、舌大，常伸出口外，重者可致呼吸困难。 ②婴幼儿及儿童期：主要表现为智力落后及体格发育落后。典型表现有： （1）特殊面容--表现为塌鼻、眼距宽、舌厚大常伸出口外、面色苍黄，表情呆滞、面容浮肿、皮肤粗糙、干燥、贫血貌，鼻唇增厚，头发稀疏、干脆、眉毛脱落。   （2）智力发育迟缓，神经反射迟钝，言语缓慢，发音不清，声音低哑，多睡多动。表情呆滞，视力、听力、嗅觉及味觉迟钝。有幻觉、妄想，抑郁、木僵，昏睡，严重者可精神失常。   （3）生长发育落后，骨龄落后，身材矮小，四肢短促，身体上部量大于下部量，行动迟缓，行走姿态如鸭步。牙齿发育不全。性发育迟缓，青春期延迟。   （4）可有便秘，全身粘液性水肿状，心脏可扩大，可有心包积液。   （5）可有骨痛和肌肉酸痛，肌张力地方性甲状腺功能减低症者 因胎儿期缺碘而不能合成足量的甲状腺激素，严重地影响到中枢神经系统的发育。临床表现有两种，一种以神经系统症状为主，出现共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智力低下，而甲状腺功能减低的其他表现不明显。另一种以粘液性水肿为主，有特殊的面容和体态，智力发育落后而神经系统检查正常。 四、诊断： ㈠、新生儿筛查：卫生部规定新生儿先天性甲减筛查方法为足月新生儿出生72h后---7天之内，充分哺乳，足跟采血，滴于专用滤纸片上测定干血滤纸片TSH值。TSH浓度的阳性切值根据实验室及试剂盒而定，一般大于10～20mIU/L为筛查阳性。 ㈡、确诊性检查：测定血清FT4和TSH，若血TSH增高、FT4降低者，诊断为先天性甲状腺功能减低症；若血清TSH增高、FT4正常，可诊断为高TSH血症；若TSH正常或降低、FT4降低，诊断为中枢性甲减。 ㈢、其他辅助检查 1、 甲状腺B超：可评估甲状腺发育状况但对异位甲状腺判断不如放射性核素显像敏感，甲状腺肿大常提示甲状腺激素合成障碍或缺碘。 2、 甲状腺放射性核素摄取和显像：可判甲状腺的位置、大小、发育情况及摄取功能。 3、 X线摄片：新生儿膝关节正位片显示股骨远骨端骨化中心出现延迟提示可能存在宫内甲减，幼儿和儿童手腕部摄片可显示骨成熟明显延迟。 4、 甲状腺球蛋白（Tg）测定：甲状腺发育不良患儿Tg水平明显低于正常对照。 5、 抗甲状腺抗体测定：TRB-Ab可引起暂时性甲减。 6、 基因学检查：仅在有家族史或其他检查提示为某种缺陷的甲减时进行。 7、 其他检查：延迟诊断和治疗的患儿需检查血常规、肝功能、心肌酶谱、血脂；继发性甲减应做下丘脑-垂体部位MRI及其他垂体激素检查。 五、治疗：   1、治疗原则：一经确诊应尽快开始选用左旋甲状腺素（L-T4）治疗，在1-2周内使患儿血清T4恢复到正常水平，2-4周血清TSH恢复至正常水平。   2、治疗目标：血清FT4在参考值的50%上限范围；血清TT4于1-2岁维持在10-16μg/dl, ＞2岁在参考值的50%上限范围；血清TSH＜5.0mIU/L,最佳范围是0.5-2.0mIU/L。 3、治疗方法：治疗首选左旋甲状腺素（L-T4) 治疗，每天剂量1次口服。L-T4初始治疗剂量6-15 g/kg/d，使 FT4在2周内达到正常范围。在之后的随访中，L-T4维持剂量必须个体化，根据血FT4、TSH浓度调整。血FT4应当维持在平均值至正常上限范围之内。高TSH血症酌情给予L-T4治疗，初始治疗剂量可根据TSH升高程度调整。 六、随访：  1.患者需定期复查FT4、TSH浓度，以调整L-T4治疗剂量。首次治疗后2周复查。如有异常，调整L-T4剂量后1个月复查。在甲状腺功能正常情况下，1岁内23月复查1次，1岁至3岁34月复查1次，3岁以上6月复查1次。 2.定期进行体格发育评估，在1岁、3岁、6岁时进行智能发育评估。 3.甲状腺发育不良、异位者需要终生治疗，其他患儿可在正规治疗23年后减药或者停药1个月，复查甲状腺功能、甲状腺B超或者甲状腺同位素扫描（ECT）。如TSH增高或伴有FT4降低者，应当给予L-T4终生治疗；如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能减低症，停药并定期随访。 七、宣教：坚持服药 注意观察药物的反应   对患儿家长进行指导，使其了解坚持服药的重要和必要性；甲状腺制剂作用比较慢，用药1周后方达最佳效力，故服药后要密切观察患儿食欲、活动量和排便情况，定期测体温、脉搏、体重和身高。用药量小疗效不佳，用药量过大则会导致甲亢、消耗多，并促使骨骼成熟过快致生长障碍。药物发生副作用时，轻者发热、多汗、体重减轻、神经兴奋性增高；重者呕吐、腹泻、脱水、高热、脉速、甚至痉挛及心力衰竭，此时应立即送往医院急救。