后路椎间盘镜下侧隐窝扩大术治疗侧隐窝狭窄症

后路椎间盘镜下侧隐窝扩大术治疗侧隐窝狭窄症 后路椎间盘镜下侧隐窝扩大术治疗侧隐窝 狭窄症 2005年2月第28卷第1期ChinJMicrosurg,Feb.,: 反复,将肿瘤分块,分次切除在分离附着于包膜上的血管时, 要确认该血管仅对肿瘤供血,才可以电凝切断.术中要认真辨 认被侵犯的神经,血管,脑干,有的与肿瘤之问尚存在一层蛛网 膜,有的则缺乏.如粘连严重者.可残留薄片肿瘤附于其上. I型肿瘤多数为肿瘤从后方长入或压迫海绵窦,保留神经血管 的同时尽量切除侵入海绵窦的肿瘤.骨蜡严密封闭磨除的岩 骨以防术后脑脊液漏 三,结果 手术切除及近期疗效:I型肿瘤全切除ll例,近全切除5 例,其中4例为海绵窦内残留;?型全切除5例,近全切除3 例.本组镜下全切除率66.7%.术后出现颅内血肿2例,均再 次手术清除血肿j脑脊液耳漏l例.再次手术修补漏口后愈 合.术后出现偏瘫者3例,不完全失语3例均为I型.l0例 出现新的脑神经功能障碍:I型者动眼神经麻痹5例,三叉神 经损伤l例,外展麻痹4例,周围性面瘫l例;?型者动眼神经 麻痹l例,外展麻痹l例.周围性面瘫2例.本组无手术死亡. 24例均得到随访,随访时间6个月到6年,平均3年2个月.l 例偏瘫患者生活不能自理,余2例出院时肌力即恢复到?级. 6例动眼神经麻痹中4例有不同程度恢复至轻度不全麻痹.海 绵窦内和粘于脑干上的6例近全切除术后均行一刀治疗.随访 期间未见肿瘤明显增大. 讨论 多数作者认为岩尖脑膜瘤是否侵及海绵窦是决定手术能 否全切及手术预后的一个重要因素,但对其发生率少有确切报 道.'.作者根据术中所见,本组24例中有l6例侵入海绵窦, 其发生率高达66.7%,并把24例分为两型:侵入海绵窦者和未 侵入海绵窦者,进一步对肿瘤未能全切除的原因进行探讨:? 海绵窦侵袭:肿瘤往往从海绵窦后壁长入,质地多数较韧.切除 时容易导致海绵窦或颈内动脉及分支的损伤,从而发生迅猛出 ? 84? 血,以至手术残留.本组I型肿瘤5例行近全切除,其中4例 为海绵窦内残留者,占此型近全切除的80%,占本组近全切除 的50%,说明海绵窦内残留还是手术不能全切除的一个重要因 素?脑干软膜侵犯:Sekhar等根据肿瘤生长的不同时期, 提出肿瘤侵及脑干的三个不同阶段如果肿瘤与脑干之间的 蛛网膜界面消失或软膜受到侵犯,即不能强行切除与脑干粘连 紧密的肿瘤.本组5例肿瘤与脑干粘连紧密,其中2例肿瘤与 脑干之间的软脑膜受侵犯,脑干水肿,手术残留薄片粘于脑干 的肿瘤而行近全切除?肿瘤大小:肿瘤巨大者,更易侵及海 绵窦,压迫脑干,包绕神经,加之暴露困难,手术切除难度明显 加大.本组巨大型者全切除率56%.而较小者8例中7例全 切.?手术入路:本组主要采用两种手术入路:幕上下经岩骨 乙状窦前人路和颞枕开颅经小脑幕入路.本组早期多数采用 乙状窦前入路,I型7例中全切5例,近全切2例,?型1例全 切.由于乙状窦前入路手术较费时,创伤大,后期多数采用颞 枕开颅,磨平弓状隆起外侧的岩骨,广泛切开小脑幕,从而获得 良好暴露,手术创伤相对较小,而手术时间明显缩短.采用此 入路I型9例中全切6例,近全切3例,?型3例全切2例,近 全切1例 参考文献 l郭智霖,丁美修.显微手术切除岩斜区脑膜瘤.中华显微 外科杂志,1999,22:236. 2王汉东,史继新,刘承基,等.经颞下一乙状窦前入路切除巨 大岩斜脑膜瘤.中华显微外科杂志.1998,21:166—168. 3SekharLN.SwamyNKS.JaiswalV.eta1.Surgicalexcisionof meningiomasinvolvingtheelivus:preoperativeandintraopera— tivefeatures,aspredictorsofpostoperativefunctionaldeteriora. tion.JNeurosurg,l994,8l:860—868. (收稿日期:2004—06—07) 后路椎问盘镜下侧隐窝扩大术治疗侧隐窝狭窄症 许伟华杨述华肖宝钧李进 【摘要】目的了解后路椎间盘镜下侧隐窝扩大术治疗侧隐窝狭窄症的手术和疗效.方法随访凋查 2000年6月至2002年12月使用后路椎间盘镜行腰椎侧隐窝扩大术治疗侧隐窝狭窄症65例,男34例,女31例年龄 26,72岁左侧32例.右侧33例.其中腰,.1例,腰. 33例,腰骶.3l例;所有患者均有一侧根性疼痛,部分患者伴有 持续的感觉和运动异常.于侧隐窝狭窄节段插入椎间盘镜工作通道,经椎板间隙进入椎管,沿神经根扩大侧隐窝. 结果术后平均随访7.3个月(4,29个月),优42例,良17例,可5例,差1例,优良率为90.8%,其中25例术后复查 腰椎正侧位X片,无1例发生腰椎滑税.结论后路椎间盘镜下侧隐窝扩大术主要适用于伴或不伴有椎问盘突出的 侧隐窝狭窄症,可最大程度地保留了脊柱后柱原有结构的稳定性. 【关键词】椎管狭窄;内镜;显微手术;椎间盘切除术 后路椎间盘镜手术最初由Schreiber和Suezawa运用于临 科 作者单位:430o22武汉市,华中科技大学同济医学院协和医院骨 床,是内镜和常规椎间盘手术相结合的脊柱显微手术,但大多 数仅局限于椎间盘髓核摘除术(microendoscopicdiseetomy. MED).我们自2000年6月以来,借助磨钻和自制骨凿等器 ? 85?中华显微外科杂志2005年2月第28卷第1期 ChinJMicrosurg.February,2005,Vol28,No.1 械,经后路椎间盘内窥镜行腰椎侧隐窝扩大术选择性治疗了一 部分侧隐窝狭窄症,现就其初步的临床观察进行分析. 资料与方法 一 ,临床资料 2000年6月至2002年12月我院使用后路椎间盘镜行腰 椎侧隐窝扩大术治疗一侧单节段侧隐窝狭窄症患者83例,随 访到65例,平均随访时间7.3个月(4,29个月).男34例,女 31例.年龄26—72岁.病程3个月,30年,左侧32例,右侧 33例;其中腰,,1例,腰,33例,腰一骶.31例;所有患者均有 一 侧下肢间歇性跛行,32例患者伴有持续的感觉和运动异常; CT扫描狭窄节段侧隐窝矢状径小于3mm,并与神经定位体征 相一致,其中33例伴有椎间盘突出. 二,手术方法 俯卧位,透视定位后,于侧隐窝狭窄节段棘突旁插入椎间 盘镜工作通道直达椎板或椎板间隙,经常规的椎板间隙进入椎 管,显露相应神经根.沿神经根走行方向切除椎板和内侧关节 突关节,由于边缘椎板和小关节突骨质较厚,可用磨钻或自制 长柄窄骨凿去除一部分面骨质后,再用微型的斜面Kerrison 咬骨钳彻底解除神经根背侧的压迫.然后用球性神经根解剖 器探查神经根管出口,如该处有狭窄则须切除部分或全部峡部 的椎弓.接着松解并拨开神经根探查其前壁,如有椎间盘突出 并顶压神经根,则行髓核摘除术;若椎间盘边缘有骨赘,可用骨 凿凿松后取出或用骨栓打入椎体.最后再次探查整个侧隐窝, 确认神经根减压彻底后冲洗缝合伤口. 三,结果 VSA)法判断患者疼痛程度并患 根据视觉模拟评分( 者无症状行走距离,术后根据改良Macnab提出的评定'I_ 进行分级.优:症状,体征消失,恢复正常工作和活动;良:症 状,体征明显改善,偶有疼痛,可从事较轻的工作和活动;可:症 状,体征有改善,仍有疼痛,不能工作;差:症状,体征无改善,仍 有神经根受压表现,有再次手术指征. 术后疼痛评分为2.1?2.4,与术前的7.3?2.2比较,差异 有统计学意义(P<0.01).术后无症状行走距离平均240nl (10,3000n1),较术前无症状行走距离平均34in(5,500n1) 有显着改善(P<0.01). 本组手术评定疗效,优42例,良17例,可5例,差1例,优 良率为90.8%.其中25例术后复查腰椎正侧位x线片,无1 例发生脊椎滑脱. 讨论 腰椎管狭窄症可分为中央型,侧隐窝型,椎 根据解剖部位, 间孔型和极外侧型,侧隐窝是位于椎弓根水平椎管的两个侧 翼,近年来一些学者将侧隐窝的概念扩展至整个神经根管或侧 椎管,包括从硬膜囊的神经根硬膜袖突出点至椎间管外ISl,可 分成三段:入ISl区,中间区和出ISl区.除了少数先天或发育性 腰椎管狭窄外,大多数是继发性退变性椎管狭窄,椎间盘及其 上下所连接的椎体和两侧小关节突关节组成的三关节复合体 退变增生,导致中央椎管和侧隐窝容积均减少,因为侧隐窝绝 对容积小,所以容易受累而挤压该段神经根,发生缺血性神经 炎引起临床症状. 传统的手术方法是行全椎板或半椎板切除术,手术切口较 大,需要大范围的剥离棘旁肌.导致手术出血多,术后疼痛剧烈 以及术后需要长时间卧床休息近年来微创的概念和技术在 医学领域越来越受到重视,内镜在脊柱手术中也得到了广泛运 用,后路椎间盘镜手术是脊柱微创手术中较为成熟的技术,通 过由棘突旁插入的直径约为17mm工作通道,借助内镜和特殊 的显微手术器械完成部分脊柱后路手术.但由于椎间盘镜手 术是眼手分离的操作,电视监视系统显示为二维图像和手术空 间狭小等因素,手术难度较高,因而文献报道主要局限于髓核 摘除术. 我们在开展后路椎间盘镜下髓核摘除术一段时间后,掌握 了镜下操作的技巧.用磨钻或骨凿有助于镜下骨质的处理,方 便了侧隐窝前壁和后壁的减压,达到了松解神经根目的,不仅 具有切口小,创伤轻,出血少,疼痛轻微等优点,而且由于内镜 良好的照明和6o多倍的视野放大,解剖结构显示清晰,易于处 理细微的病变,因而对神经根和脊髓刺激更小'.选择性治疗 一 些单侧单节段的伴或不伴有椎问盘突出的侧隐窝狭窄症患 者,近期术后随访主观和客观症状均有明显好转,手术疗效满 意,术后随访未发现有明显腰椎不稳现象的患者.本研究是后 路椎间盘镜下侧隐窝扩大术的初步l临床观察,我们认为该技术 用于侧隐窝狭窄症患者,具有术中出血少,术后疼痛轻微和康 复迅速等优点,但应将适应证局限于单侧单节段的病例,是否 伴有椎间盘突出不是手术禁忌证.至于双侧和多节段的侧隐 窝扩大,可在一个切口内左右和上下移动椎间盘镜工作通道达 到减压目的,但是手术时间和操作难度大大增加,而且可能会 破坏脊柱的稳定性.另外虽然后路椎间盘镜手术对脊柱结构 破坏很小和单纯切除一侧小关节突及椎弓峡部对脊柱稳定性 无严重影响,但如果有明显腰椎不稳的患者不宜行单纯减压手 术,而应以脊柱稳定手术为主.从脊柱稳定性方面考虑,上述 两种侧隐窝狭窄的患者我们不主张行椎间盘镜手术,虽然国外 已有学者尝试经后路椎间盘镜一侧植入椎间融合器另一侧行 小关节突螺钉内固定的脊柱稳定术,但究竟结果如何?还有待 进一步的调查研究 参考文献 1杨惠林,唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要. 中华骨科杂志,1994,14:60. 2张功礼,邓长康,施永彦,等.经椎板显微内窥镜腰椎问盘 切除术初步报告.中华显微外科杂志,2000,23:109.110. 3张普国,黄明光,曾秋涛,等.后路显微椎间盘切除术的初 步报告.中华显微外科杂志,2001,24:142.143. 4彭耀庆,张朝跃,李小如,等.后路显微椎间盘镜治疗腰椎 间盘突出症205例分析,中华显微外科杂志,2002,25:56. 57. 5SchickU,DohneaJ,RichterA.eta1.Microendoscopiclum. bardiscectomyversusopensurgery:anintraoperativeEMG study.EurSpineJ,2002,11:20—26. (收稿日期:2004—02—12)