第三十九单元 下丘脑一垂体疾病 PDF

第三十九单元 下丘脑一垂体疾病 PDF 第三十九单元 下丘脑一垂体疾病 第一节 垂体腺瘤 脑垂体瘤是常见的颅脑肿瘤包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、颅颊囊囊肿及少见的胶质瘤、转移性癌等位于垂体部位的肿瘤。以垂体腺瘤占绝大多数腺癌罕见。无症状的垂体微小腺瘤在连续尸检的检出率可高达20在神经外科手术中垂体腺瘤占颅内肿瘤的l0CT扫描及MRl的普遍使用无症状的微小腺瘤临床检出的也越来越多。 一、垂体腺瘤的分类 既往根据苏木精一伊红染色HE染色在光学显微镜下将垂体腺瘤分为嗜酸性、嗜碱性和嫌色性细胞腺瘤这种分类常与临床不一致例如病理上同为嫌色细胞腺瘤临床可现为肢端肥大症、库欣病、闭经一泌乳综合征或无激素分泌过多的表现。目前根据腺瘤的临床表现和细胞的分泌功能将垂体腺瘤分为功能性和无功能性两大类腺瘤直径gt10mm的为大腺瘤lt10mm的为微腺瘤。功能性垂体腺瘤是腺瘤激素分泌过多致血中激素水平升高、有激素过多的临床表现无功能性垂体腺瘤是指无激素分泌或激素分泌量不足以致血水平升高或分泌的激素无生物活性例如垂体糖蛋白激素a-亚单位分泌瘤、无激素分泌过多的临床表现表7—39—1。 表7—39—1 功能状态 分泌细胞 分泌激素 肿 PRL细胞 PRL 催乳素腺瘤 闭经一泌乳综合征女 性瘤命名 临床症状群 功能性 功能减退男 GH细胞 GH 生长激素腺瘤 肢端肥大症、巨人症 ACTH细胞 ACTH 促肾上腺皮质激素腺瘤 库欣病皮质醇增多症 ACTHLPH细胞 ACTHLPH 促肾上腺皮质激素一促 Nelson综合征 脂素腺瘤 TSH细胞 TSH 促甲状腺激素腺瘤 垂体性甲状腺功能亢进症 Gn细胞 FSHLH 促性腺素腺瘤 性功能低减症 混合性 两种 无功能细胞 无激素或两种以 混合性腺瘤 上列一种表现为主的混合症群 上激素 分泌或分泌的激素无生物活性 无功能垂体腺瘤 无症状常偶而被发现成人垂体前叶功能低减儿童生长、发育障碍颅神经及下丘脑压迫症群尿崩症较少见 ?一个分泌细胞内有2种激素颗粒或一个垂体腺瘤内有2种分泌细胞。 ? 无功能性垂体腺瘤中有一类分泌垂体糖蛋白激素a一亚单位的腺瘤糖蛋白激素a一亚单位无生物活性它也见于部分生长激素腺瘤、催乳索腺瘤等功能性垂体腺瘤中成为混合性垂体腺瘤。 二、 垂体腺瘤的临床表现 临床表现与患者的年龄、性别、肿瘤大小及腺瘤的激素分泌功能有关可无明显症状被偶然发现或发现时肿瘤已很大也可激素分泌过多的典型表现而较早得以诊断。 1PRL分泌过多 PRL腺瘤Prolactinoma是最常见的功能性垂体腺瘤女性多见育龄女性患者是男性的l0l5倍。 例题.有功能的垂体腺瘤最常见的是2001 A.ACTH B.TSH C. GH D.PRL E.FSHLH D2001 协和习题在功能性垂体瘤中最常见的是 A生长激素瘤 B生长激素泌乳素混合瘤 C泌乳素瘤 D促甲状腺素瘤 E促肾上腺皮质激素瘤 答案C 女性典型表现是闭经一泌乳综合征患者继发性闭经不育持续触发泌乳性欲减退体重增加可有糖耐量低减病程长久者骨质疏松。育龄女性闭经约l4由于高PRL血症、PRL瘤。微腺瘤比大腺瘤多见大腺瘤占l3。 男性性腺功能低减有性欲减退、阳痿、男性第二性征减退、睾丸变软缩小、精子生成减少、男性不育、体力下降、发胖部分患者乳腺增生及少量触发泌乳。早期仅有性欲减退不被注意、不易发现待就诊时都已发展成大腺瘤。 青春期前起病的女性可表现原发闭经、男女均可有第二性征发育和生长落后。 协和习题19岁女性患者因原发性闭经就诊查体女性体态双乳?期乳核大于乳晕触发泌乳征阳性化验血雌二醇正常范围低值血泌乳素水平210ug/L垂体明正常B超示子宫体积小最可能的诊断是 A子宫源性闭经 B卵巢性闭经 C下丘脑垂体性闭经 D垂体泌乳素分泌微腺瘤 E以上都不是 答案D 2GH分泌过多 GH分泌腺瘤长期过度地分泌生长激素使软组织、软骨和骨骼过度生 长及引起一系列代谢紊乱。GH分泌过度始于青春期前、骨骺尚未愈合时表现为巨人症GH分泌过度始于成年后则为肢端肥大症若GH分泌过度始于青春期前、延续到成年后则为肢端肥大性巨人症。 巨人症全身性均匀性身材高大、生长过速70以上自幼身材高大有的2532岁还在长高。部分病人青春发育障碍原发闭经或男性第二性征缺乏、也有的性发育较早、性欲亢进。早期体力过人、多汗、基础代谢率高可继发糖尿病。我国巨人症成年身高女性gt185cm、男性gt200cm儿童巨人症的身高比同年龄同性别身高均值2SD还要高10cm以上。生长高峰过后几年开始衰退、渐消瘦、四肢肌肉萎缩无力、驼背、性功能低减。巨人症预后不良常因心力衰竭、心律紊乱或合并感染等原因夭折。不经治疗平均寿命约28岁。 肢端肥大症起病缓慢的进展性疾病由鞋帽嫌紧、体重增加渐发展成典型手足肥厚粗大、唇厚鼻大、舌大门齿稀疏、眉弓颧骨突出、下颌延长、反咬合面貌变丑陋全身皮肤粗厚、色素加深、多汗和皮脂溢出。内脏肥大、桶状胸可出现骨关节病变和关节痛、肌肉酸痛稍后伴高血压、动脉硬化50有糖尿病或糖耐量低减。声带肥厚语音低沉。晚期肌肉松弛、精神萎靡、性欲减退可因心力衰竭、心脑血管意外、感染、糖尿病酮症酸中毒等死亡。肢端肥大症约30血PRL水平升高20左右血糖蛋白激素a亚单位水平升高。 3ACTH分泌过多 垂体性皮质醇增多症见库欣综合征。 4TSH分泌过多 垂体性甲状腺功能亢进症临床TSH瘤很少见。有甲状腺功能亢进的症状、甲状腺增大、血中甲状腺激素水平T3、T4、FT3、FT4增高一般无突眼。特点是血中TSH水平也增高、TRH兴奋试验TSH可呈过高反应。垂体腺瘤可是大腺瘤或微腺瘤这种甲亢的治疗在抗甲状腺药物治疗后需及早手术治疗垂体瘤。 二垂体前叶功能低减表现 垂体腺瘤对周围正常垂体组织的压迫、侵蚀使有关垂体激素分泌减少相应的垂体靶腺萎缩。受损垂体激素的顺序和严重性是GHgtGnHgtACTH及TSH。 协和习题腺垂体组织受损时哪项激素缺乏的症状出现最早 A促性腺激素 B促肾上腺皮质激素 C促甲状腺激素 D泌乳素 E生长激素 答案A 临床上见性腺、甲状腺及肾上腺等一个或二个以上靶腺继发性功能低减参阅腺垂体功能减退节。在儿童则性成熟障碍、垂体性生长素缺乏性侏儒。病人血中垂体及其靶腺激素水平低垂体功能兴奋试验呈低反应。 垂体前叶功能低减是无功能性大腺瘤和男性PRL瘤首要表现。 三垂体周围组织结构受压迫表现 1头痛 肿瘤增大压迫鞍膈、血管引起23以上大腺瘤患者头痛。巨大垂体瘤引起颅内压增高时有持续的剧烈头痛伴恶心、呕吐头痛的出现和加重常提示垂体瘤在进展、增大。 2视功能障碍 视力下降、视乳头水肿、视神经萎缩尤其中线为界的双颞侧视野缺损、偏盲是腺瘤鞍上发展视神经交叉受压特征性的表现。少数血运丰富的垂体微腺瘤也可视野缺损。 12004 A. B.Graves C. D. E.希恩Sheehan 答案D2004 3海绵窦压迫 腺瘤向两侧发展压迫、侵蚀海绵窦累及?、?、V第1、2支及?颅神经。可见眼球运动障碍突眼、复视、斜视、瞳孔扩大、眼睑下垂、三叉神经痛等可缓慢发生也可因肿瘤出血而急骤发生。 4下丘脑压迫及颅内压增高。腺瘤向鞍上发展侵及下丘脑出现肥胖、嗜睡、多食或厌食或可有尿崩症、体温调节障碍。压迫?脑室、室间孔阻塞可有脑积水、颅内压增高。 5脑脊液鼻漏。少数垂体腺瘤向下生长破坏鞍底、穿过蝶窦造成脑脊液鼻漏可并发脑膜炎造成严重后果。 四垂体卒中 脑垂体卒中几乎都发生在垂体瘤患者、是因垂体腺瘤出血或梗死。患者突发的剧烈头痛、恶心、呕吐及视力下降、视野缺损甚至失明、眼球突出、颅神经麻痹。严重者神志障碍、昏迷、颅压增高、肾上腺皮质功能衰竭等可致死亡。卒中后常有垂体功能低减激素分 泌过多的表现可能减轻或痊愈。 垂体卒中也有“寂静”型的病人无明显自觉症状或仅有不严重的头痛史在影像学检查时被发现。 三、诊断 垂体腺瘤的诊断关键的是要熟悉垂体腺瘤的临床表现想到垂体腺瘤的可能性作进一步检查或转到专科确诊。GH和ACTH分泌瘤有肢端肥大症、巨人症、库欣病的典型临床表现较易发现。无功能性大腺瘤及PRL瘤可能漏诊常见的例如因视功能障碍就诊于眼科长期按“球后视神经炎”治疗因闭经就诊于妇科予以女性素周期治疗而促使垂体腺瘤快速增大。 进一步的检查主要是 一垂体及或垂体靶腺激素的测定、垂体功能动态试验 非应激情况下血中PRL水平正常值20—30tugL垂体PRL瘤时血中PRL水平明显升高、都在150-200ugL以上瘤体越大PRL水平越高。血PRL水平增高而影像学无垂体腺瘤时为高PRL血症一般PRL水平lt150ugL可能是未被发现的微小PRL分泌腺瘤也需除外药物、应激等的影响应长期随诊观察。肢端肥大症和巨人症血中GH、IGF—I水平升高、巨人症时GH水平较正常人基础值升高可达l00倍以上。葡萄糖抑制试验当增高的GH水平在服葡萄糖后不能被高血糖抑制到正常可确诊GH瘤病情有活动性。垂体ACTH分泌腺瘤、库欣病时血和尿中皮质醇增高小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制是库欣病的确诊试验。 垂体靶腺激素测定例如性腺、甲状腺和肾上腺皮质激素的测定可帮助了解垂体功能的亢进或低减。 对结果判断必须注意药物的影响、各实验室的测定方法和正常值、激素分泌的昼夜节律、病人是否处在应激情况下等可能影响测定结果的各种因素。 二影像学检查 目前最有价值的是鞍区MRl或CT扫描可鉴别肿瘤的大小、位置、形状、囊变、出血、鞍外发展、海绵窦浸润、空鞍等及用于治疗后的复查MRI优于CT增强扫描可提高检出率3cm的微小腺瘤也能发现。头颅X线平片或多层断层摄片蝶鞍扩大或双鞍底不能区分垂体占位病变或空蝶鞍、微腺瘤大多不能显示。核素显像对微腺瘤不敏感。气脑造影和脑血管造影已基本被MRI和CT检查取代。原发性甲状腺功能低减、原发性性腺功能低减时反馈性垂体腺增大及鞍区其他肿瘤需鉴别。 三视力视野发眼底检查 其中视野缺损有定位意义双颞侧偏盲是典型视交叉受压也可同名偏盲、单眼盲。视野缺损虽大多是大腺瘤鞍上发展压迫视交叉的表现有时可能是血运丰满的微腺瘤早期症状视野也是判断疗效的一个指标。每例垂体瘤都应做视野检查。 四、垂体腺瘤的治疗 治疗目的是去除或减少功能性垂体腺瘤激素分泌过度对全身脏器和代谢的影响去除或破坏肿瘤以解除或减轻压迫症状、尤其对视神经交叉的压迫恢复或保护残余垂体功能防治因垂体功能低减、垂体卒中、糖尿病、高血压动脉硬化、心脑血管病变、感染等影响生活、工作和寿命。 一手术治疗 除了PRL瘤外手术治疗是各种功能性垂体腺瘤和无功能性大腺瘤主要的、首选的治疗方式。经蝶窦显微外科手术切除垂体腺瘤目前占90不经脑、创伤小、手术死亡率低、效果较好尤适用中、小腺瘤对微腺瘤有可能全摘除并保留垂体功能疗效达4080。复发率仍较高尤其是浸润性生长的大腺瘤。 经额开颅垂体瘤大部切除、视交叉减压手术用于蝶鞍外发展的大腺瘤有明显视交叉压迫或其他颅神经压迫及垂体卒中时。术后一般均需加用放射治疗来抑制残余肿瘤、防治肿瘤复发。 例题男38岁。性欲减退、阳萎3年近1年轻度头痛。头颅磁共振MRI检查发现高28cm垂体大腺瘤、压迫视神经交叉、浸润左侧海绵窦第二天晨取血查垂体及其靶腺功能后接受了γ-刀垂体外照射放射治疗。5天后化验血睾酮水平O.7mmolLFSH及LH均lt2mUL垂体-性腺轴功能减低血PRL、GH、ACTH及TSH、T3、T4水平均无特殊。符合垂体无功能性大腺瘤本例垂体腺瘤治疗 A采用γ-刀放射治疗是合理的选择 B用睾酮类药 物替代治疗后再放射治疗 C首选溴隐亭等多巴胺激动剂治疗 D手术治疗后加用放射治疗 E无功能性垂体腺瘤可暂不处理观察12年 答案D 解析垂体无分泌功能腺瘤以往称系统嫌色细胞瘤占垂体腺瘤的 2035因缺乏血浆激素水平而临床症状不显著但现在发现无分泌功能垂体腺瘤内有特殊的糖蛋白亚单位故有人假设无功能性垂体腺瘤可能是特殊糖蛋白肿瘤。无分泌功能细胞腺瘤生长缓慢不产生内分泌症状往往到肿瘤较大出现压迫、侵袭症状时方被确诊。无分泌功能细胞腺瘤确诊时往往已较大首选手术切除但因常伴有硬膜侵犯及骨质破坏即使手术显微镜下包膜内肿瘤全切除术后影像学检查证实肿瘤无残留及复发仍难以达到组织学治愈因此为提高和巩固疗效防止复发多主张术后放射治疗。 共用题干910题 14岁男性患者因近56年身材过长近2年头痛视力下降伴多饮乏力就诊查身高l94cm血糖FBG101 mmolL蝶鞍矢状位CT示垂体增大向鞍上发展临床诊断巨人症垂体生长激素瘤 协和习题下述哪项是错误的 A血生长激素升高 B馒头试验中生长激素不降低 C继发性高血糖对胰岛素治疗反应良好 D血磷升高 E TRH刺激试验中生长激素升高 答案C 协和习题下述哪种治疗对该患最适宜 A溴隐亭 B放疗 C经蝶垂体瘤手术 D经额垂体瘤手术 E经额手术及术后放疗 答案E 二放射治疗 主要采用垂体外照射、直线加速器多野照射组织量50Gy5—6周有效率80以上。但出现疗效慢、激素分泌逐渐减少肿瘤逐渐缩小。主要用于垂体腺瘤术后补充治疗。γ一刀x一刀是近年新开展放疗尚处于积累经验中。经蝶或经额手术将放射性核素植入垂体内的内照射因副作用较多现已少用。放射治疗垂体肿瘤在出现疗效的同时垂体功能低减也常常发生。 三药物治疗 是20世纪70年代初开始发展起来的、进展很快。其中多巴胺激动剂溴隐亭bromocriptine治疗PRL分泌瘤是最成功的第一个药物。目前药物治疗是垂体PRL瘤的首选治疗有效率达90不仅可使血PRL水平恢复正常抑制泌乳而且使垂体PRL瘤缩小甚至达到影像学上消失、恢复月经和生育。但停药后大多数患者高PRL血症和肿瘤增大再现因而需长期维持用药。溴隐亭同类药或作用相似的不同结构的药物如诺果宁、cabergoline、培高利特抑制PRL效果更强、副作用更小。该药对部分肢端肥大症也有效。 协和习题30岁女性经蝶窦行垂体泌乳素瘤手术2个月放疗后l个月血泌乳素123ug/L下述哪种治疗最适合 A左旋多巴治疗 B溴隐亭治疗 C赛庚啶治疗 D再次放疗 E行经额垂体瘤手术 答案B 人工合成的生长抑素类似物奥曲肽Octreotide治疗肢端肥大症有效。大部分病人的病情活动性被控制头痛、出汗、关节痛缓解软组织肥厚、关节软骨增厚减轻睡眠呼吸暂停减轻血GH水平大都降至正常范围血IGF—I水平也下降但有胆囊结石发生率高、每天需皮下注射3次等限制了长期应用。最近已有长效的生长抑素类似物制剂Lan—reotide、Somatostatin LAR只需2周或4周注射一次可有效降低血生长激素水平副反应也比奥曲肽小术前短期使用可能提高手术疗效。库欣病虽有赛庚啶、酮康唑、氨基导眠能、米妥坦等多种药物治疗但仅能使皮质醇分泌增多短期减少目前主要是用作辅助治疗手段或用于手术前准备。 四垂体靶腺功能低减的治疗 根据甲状腺、肾上腺和性腺功能低减情况以缺什么补什么的原则以适当的激素补充治疗常用药物为强的松、甲状腺素或甲状腺片、长效睾酮和女性素类。垂体腺瘤围手术期需给予肾上腺皮质激素。尿崩症时以口服DDAVP去氨加压素优于长效尿崩停或其他口服药。 第二节 腺垂体功能减退症 腺垂体功能减退症是临床常见疾病是各种病因引起的腺垂体激素分泌功能部分或全部丧失的结果临床表现及预后在很大程度上与原发病的病理性质及病人的年龄、性别、发病速度、受累及的激素种类和分 泌受损程度有关。临床上以各种垂体瘤引起的最常见但以产后大出血引起的腺垂体坏死、即Sheehan综合征最典型、最严重。 ZL 腺垂体功能减退症最常见的病因是 A.垂体或邻近的肿瘤 B.颅内感染 C.产后大出血 D.颅脑外伤 E.脑血管疾病 答案A 3.2003 A.希恩Sheehan B. C. D. E. 答案B2003 解析垂体瘤是成人腺垂体功能减退的最常见原因。 一、腺垂体功能减退症病因 原发性 一垂体缺血性坏死 1产后大出血Sheehan综合征 2糖尿病 3其他血管性病变颞动脉炎、动脉粥样硬化等 二垂体区肿瘤 1鞍内肿瘤垂体腺瘤、颅咽管瘤 2鞍旁肿瘤脑膜瘤、胶质瘤、生殖细胞瘤 三垂体卒中主要见于垂体大腺瘤时 四原发性空蝶鞍症 五医源性手术创伤、局部放疗 六海绵窦栓塞、颈内动脉瘤 七感染结核、脑膜炎、脑炎 八浸润性、代谢性、免疫性疾病 九特发性常为单一激素缺乏、偶为家族性 继发性 一垂体柄损伤 1外伤性 2医源性垂体及鞍区手术损伤 3肿瘤或动脉瘤压迫 二下丘脑及其他中枢神经系统病变 1创伤 2肿瘤生殖细胞瘤、颅咽管瘤 3结节病、组织细胞病等病变、类脂沉着症 4神经性厌食、营养性疾病 5心因性侏儒 6激素长期使用糖皮质激索 7中毒长春新碱 8 体功能减退症的是 A.垂体大腺瘤 B.希恩Sheehan综合特发性先天性或家族性 ZL 2 征 C.霉菌性垂体脓肿 D.外伤性垂体柄断裂 E.垂体卒中 答案D 34题共用选项 A B.产后大出血 C.脑垂体卒中 D.垂体腺瘤手术治疗后 E.创伤性垂体柄损伤 ZL 3 D ZL 4Sheehan综合征的是 B ZL 5. 希恩Sheehan综合征主要原因是2006 A垂体脓肿 B下丘脑肿瘤 C垂体柄受压 D垂体腺瘤 E. 产后大出血 答案E 二、临床表现 一腺垂体功能减退 表现为垂体的靶腺性腺、甲状腺及肾上腺皮质继发性功能减退。性腺功能减退出现最早、最普遍出现甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表示病情较重。Sheehan综合征患者腺垂体毁损超过75时方出现临床症状有持续的甲状腺、肾上腺功能低减者毁损已超过95。实际上产后大出血造成Sheehan综合征时最早受影响的是催乳素和生长激素最早的表现是产后无乳汁分泌。生长激素缺乏在成年人常症状不明显在腺垂体功能减退的病人有肾上腺皮质功能减退时与生长激素缺乏协同作用临床表现为空腹血糖降低或容易发生低血糖症。无功能性垂体瘤早期瘤体较小时症状不明显。功能性垂体瘤在一种垂体激素分泌过多的同时可有其他垂体激素分泌不足。腺垂体功能减退症发生在儿童以生长、发育障碍为主要表现。临床出现性腺与甲状腺或肾上腺两个腺体功能减退基本都是腺垂体功能减退。 例题1.女38岁10年前分娩后出现无乳闭经食欲减退怕冷面色苍白毛发脱落。最可能的诊断是2001 A. B. C. D. E. 答案A2001 解析分娩后出现无乳闭经食欲减退怕冷面色苍白毛发脱落为腺垂体功能减退症。 例题2.2002 A.PRL及LH B.PRL及TSH C.PRL及ACTH D.GH及TSH E.GH及ACTH 答案E2002 协和习题腺垂体功能减退症常先出现 A皮肤色素沉着 B溢乳一闭经 C继发性糖尿病 D产后无乳汁长期闭经不育 E体位性头晕低血压 答案D 继发性垂体靶腺功能低减需与原发性性腺、甲状腺及肾上腺皮质功能减退症鉴别。 二肿瘤压迫的表现 在垂体瘤等肿瘤性占位病变引起的腺垂体功能减退症患者可有肿瘤压迫症状最常见的表现是头痛及视神经交叉受压引起视野缺损见垂体腺瘤。垂体腺瘤或鞍旁病变压迫、浸润垂体柄或下丘脑使多巴胺对垂体PRL细胞的抑制作用减弱引起血中PRL水平升高出现泌乳、月经紊乱、不育等需与垂体PRL瘤鉴别。此情况一般血PRL水平轻度升高大多lt100ugL。颅咽管瘤也是较常见病因15以上伴有尿崩症儿童腺垂体功能减退、生长发育障碍伴有中枢性尿崩症时大多为颅咽管瘤或其他占位性病变。影像学检查半数以上见病变内有钙化。 三腺垂体功能减退 症危象 腺垂体功能减退症严重病例因感染占70、劳累、中断治疗等原因使应激情况 下腺垂体功能不足、尤其是肾上腺皮质激素分泌不足更加突出使腺垂体功能减退病 情急骤加重出.