空腹血糖受损的研究进展

空腹血糖受损的研究进展 《临床荟萃》2008年8月20日第23卷第16期ClinicalFocus,August20,2008,Vol23,No.16 空腹血糖受损的研究进展 邵海琳 (天津市第四中心医院内科,天津300140) 关键词:糖尿病;糖尿病前期;血糖;心血管疾病 中图分类号:R587.1 文献标识码:A 文章编号:1004—583X(2008)16—1208—03 糖调节受损(impairedglucose,IGR)是美国糖尿病协会 (ADA)在1997年引入的概念,是任何一种类型糖尿病发病 过程中的中间阶段.可分为空腹血糖受损(impairedfasting glucose,IFG)和糖耐量受损(impairedglucosetolerance,IGT) 两种类型.越来越多的证据显示,高血糖与大血管病变的关 系虽然不如高血糖与微血管病变的关系那么密切,但是在 ,大血管病变的发病危险已经显着增加.IGR既是 IGR阶段 糖尿病发病的危险因素,也是大血管病变发病的危险因素. 1IFG概念的提出 1980,1985年世界卫生组织(WHO)的诊断是正常 空腹血糖(FPG)3.3,6.1mmol/L正常餐后或75g口服葡 萄糖试验(0GTT)2小时血糖(2hPG)<7.8mmol/L;IGT为 FPG<7.8mmol/L,且2hPG处于7.8,l1.1mmol/L,糖尿 病为FPG?7.8mmol/L和(或)2hPG?l1.1mmol/L,诊断 标准中均未提及FPG水平处于6.1,7.8mmol/L之间的血 糖状态的概念.1991年法国前瞻性研究组对非糖尿病中年 白种人3年的随访研究中,发现2hPG正常但FPG处于 6.1,7.8mmol/L的人群,以后进展为2型糖尿病的危险与 IGT人群相似,由此首次提出”空腹血糖受损”的概念.1997 年ADA提出FPG的诊断切割点应从7.8mmol/L下调到7.0 mmol/L,同时提出IFG的概念.1999年WHO正式采纳 ADA提出的,正式确定IFG的定义,即介于糖尿病和正 常人之间的”非糖尿病的空腹高血糖状态”(FPG6.1,7.0 mmol/L,如果做75gOGTT则2hPG<7.8mmol/L). 2IFG标准的下调的争议与共识 2003年11月ADA提出IFG下限诊断标准从6.1mmol/L 下调到5.6mmol/L,而上限诊断点不变j.这一观念的提出 引起了广泛的争议. 下调的具体标准主要基于受试者工作曲线(ROC)中2 hPG在7.8,11.1的人群最理想的FPG下限切割点在5.6左 右.在ROC曲线中,不同种族所对应的糖尿病预测敏感度 和精确度达到结合的FPG值不尽相同.荷兰人群是5.7 mmol/L.Pima印地安人和毛里求斯人是5.4mmol/L,美国 SanAntonio人群是5.2mmol/L.ADA专家认为:IGR包括 IFG和IGT,这些过渡类型确立的原则主要是基于对将来发 生糖尿病的预测能力.将IFG的诊断下限下调到5.6mmol/L 能相应提高IFG对糖尿病发生预测的灵敏度和特异度,还能 增加IFG和IGT诊断出的人群的一致性 然而WHO专家组经过讨论决定仍坚持原来的标准]. 其理由如下:?证据不充分:虽然有大量的数据证实FPG的 理想切点应该在5.5,5.6mmol/L,但没有足够的试验数据 证明以5.6mmol/L的诊断标准对于预测糖尿病或其他终点 事件有更好的效果,有大量试验证实只有当FPG>6.1 mmol/L甚至更高的水平时,不良事件的发生才会显着增 加r3].?缺乏硬终点的相关研究:R0C曲线的绘制主要是基 于FPG预测糖尿病发生的敏感度和特异度,而未考虑其他不 良硬终点事件r2].?临床意义不明显:对于IGT,目前已有随 机试验证明生活方式干预及药物治疗可以预防或推迟糖尿病 的发生和进展,但尚无类似的试验或数据能证实从IFG到糖 尿病这一发展过程同样是可以预防的;同样尚无充分的证据 证实,与WHO现行的诊断标准相比,新标准诊断的人群具有 更好的心血管疾病(CVD)和发展成为糖尿病的危险性的预 测性.?社会负担增加:很多研究显示,运用ADA倡导的新 标准可导致IFG的发生率增加2,3倍.如果以5.6,6.9 mmol/L作为IFG标准,发现有1O,15的美国人存在 IFG.丹麦资料显示应用新标准后,IFG发生率从l1.8提高 到37.6%_4],同样,新加坡IFG流行率为32.3_5].印度人 群IFG发生率为3.6.香港1997年IFG的发生率为 8.9.澎湖岛IFG流行率是21.0.中国大陆1994年国家 糖尿病调查资料报道IFG发生率为14.7,改用新标准后, IFG上升至32.4r6].在我国实施新标准,4O,64岁人群中 将会有超过两千万的IFG,如此庞大的数字会给国家的健康 服务和医疗系统增加沉重的负担j. 虽然支持新旧两个标准的专家各执一词,但对于IFG多 定义的糖代谢状态却已有共识:在ADA和WHO的诊断标 准中,IFG和IGT同属于正常糖代谢和糖尿病之间的中间状 态,曾称为”糖尿病前期”,IFG指的是从正常FPG上限到糖 尿病诊断标准之间的FPG区域,反映的是基础状态下的血糖 调节功能受损.它并不是一种有意义的临床疾病,而是一个 将来可能发展成为糖尿病和发生不良后果的危险因素. 3IFG和IGT的关系 IFG和IGT的一致性较差,根据WHO的IFG诊断标准 仅能确定2O,3O的IGT,仅有22.0的IFG个体同时合 并IGT,28.6的IGT个体合并IFG.ADA的IFG新标准使 对IGT的检出率从28.6升至51.8,而IFG中合并IGT比 例降至17.1,降低了FPG预测IGT的阳性率.ADA新标 准使IFG中I-IFG比例由66.4升至76.1,二者的一致性 仍较低.IFG切点降至5.6mmol/L时,IFG的患病率上升到 27.6,接近IGT患病率的3倍,1/4的个体为”糖尿病前 期”,仅有63.3的个体为NGT.多项研究结果表明,ADA 新标准将会使中国,印度,美国40,60岁人群中IFG患者分 别增长77,135和196J. 4IFG的病因 遗传和出生低体质量是IFG重要的风险因子.在没有 糖尿病家族史的男性人群中,低出生体质量和糖尿病,IGT以 《I临床荟萃》2008年8月20日第23卷第16期ClinicalFocus,Agu!!!!!: 及IFG之间的风险比分别为2.3,l_8,3.3.在同时有家族史 和低出生体质量的男性中,其相应的风险比分别为l_9,2.4, 5.9. 与代谢综合征相关的一些指标如甘油三酯,血尿酸浓度, 肥胖等因素均与IFG的发生有关.另外,心肺功能异常,环 境中的镉含量,血清谷氨酰转移酶含量和吸烟等因素与IFG 的发生密切相关. 5IFG个体的代谢特点 IFG和IGT者都存在胰岛素抵抗和胰岛8细胞分泌缺 陷;但IFG与基础胰岛素分泌缺陷和肝脏胰岛素抵抗更相 关,而IGT与外周组织(脂肪,肌肉等)胰岛素抵抗和胰岛8_ 细胞早时相分泌缺陷关系更密切.这就意味着以FPG划分 的IFG人群和以负荷后2hPG划分的IGT人群的血糖增高 机制并不一致.有学者认为,与胰岛素分泌缺陷有关或与胰 岛素抵抗相关,更多研究表明IFG兼有不同程度的胰岛素分 泌缺陷和胰岛素抵抗.FPG与内源性葡萄糖输出密切相关. 肝脏葡萄糖合成与输出增加以及早期胰岛素分泌缺陷是IFG 的重要特点,而IGT则以外周胰岛素抵抗为特征.Festa 等l_8的研究发现单纯糖耐量异常(isolated—IGT,I-IGT)比单 纯FPG异常有更高的快速胰岛素反应峰值,更高的C反应蛋 白(CRP)或甘油三酯以及较低的胰岛素原含量.因此I-IGT 者胰岛素抵抗程度高于I—IFG. 另有研究表明,IFG以基础胰岛素抵抗和代谢综合征的 其他特征为其特点,而IGT则表现为高血糖状态胰岛素分泌 缺陷.Hanefeld等_g发现I—IGT者胰岛素分泌第一时相和第 二时相缺陷程度更为严重,而IFG则表现出明显的高胰岛素 血症,提示IFG具有更大程度的胰岛素抵抗. 6IFG的危害 6.1糖尿病发病危险上海市糖尿病研究所对上海华阳社 区4O岁以上人群发生糖尿病的情况进行了3年随访.基线 资料中非糖尿病者共1704例,完成随访1292例.3年糖尿病 累积发生率为4.64,年发病率为1.55.正常糖调节及糖 调节受损人群的糖尿病年发病率分别为0.97及6.97.随 访FPG5.6,6.1mmol/L,6.1,6.9mmol/L,而2hPG< 7.8mmol/L的两组人群,观察到糖尿病发病危险分别增加 3.71及28.12倍(P<0.001)D0-n3. IGT或IFG两者间哪个能够更好地预测未来2型糖尿 病的发病危险?目前国外各研究结果的共同结论是兼有IFG 和IGT者未来进展为糖尿病的发病率最高;单纯IGT比单纯 的IFG预测能力强;单纯IFG人群预测糖尿病发病的危险已 经具有统计学意义的升高_1.由于多数人群中单纯IGT比 单纯IFG更常见,因此IGT人群中进展到糖尿病的绝对人数 更多. 6.2CVD发病危险IFG使得冠状动脉,颈动脉l_1.以及外 周动脉的粥样硬化表现更明显,从而使心血管事件的发生率 显着增加.而且,IFG显着增加冠心病的病死率.心肌梗死 合并IFG者,极易发生心源性休克,此外IFG>5.6mmol/L, 即与冠状动脉搭桥术(CABG)术后病死率以及急性冠状动脉 综合征(ACS)病死率明显相关_l.不仅如此,有研究还发现 IFG和与心血管疾病的联系比IGT更紧密.在先前有妊娠 期糖尿病的女性中研究发现,I-IFG的心血管风险要高于I— IGT受检者. ? 12O9? IFG对心血管系统的首先可能与CRP,动脉内膜中层厚 度(IMT)l_15],内皮功能紊乱,运动后的异常心律恢复等因素 的改变有关. 当然,也有研究认为IFG与CVD危险并无显着相关性, 对于在IFG的人群中严格控制血糖水平能否起到阻止动脉 粥样硬化进展的作用仍须进一步评价.分别在欧洲和亚洲进 行的DECODE和DECODA研究一致证实,在预测心血管疾 病发病和所有原因死亡危险时,无论FPG还是糖负荷后 2hPG未发现任何”阈值”l_1”]. 事实上,多年的研究一直提示,与IFG相比,IGT与心血 管疾病的联系可能更紧密一些.当IFG与IGT同时存在时, 发生CVD的风险则更大.IGT与IMT相比IFG更相关,仅 仅IFG并不能增加动脉内膜的厚度.Blake等l_1.提出即使其 标准下调,IFG仍然不是冠心病的风险因子.但这些结果需 进一步证实. IFG与代谢综合征的各种风险因子之间存在明显相关关 系.多数研究发现,与正常FPG(NFG)组相比,IFG者的平 均体质量指数,血中甘油三酯和胆固醇水平,收缩压,舒张压 及脉压差显着升高. 7IFG的干预 7.1生活方式干预改变生活方式可以预防8的IFG转 化为糖尿病.因此确诊IFG以后患者应减重5,7,并且 每周至少进行2.5d,时中等程度的体力活动. 7.2药物干预各种降糖,调脂药物均对IFG有益.已经 证实二甲双胍和阿卡波糖可以推迟或预防糖尿病发生.使用 二甲双胍每年可以减少2,ll%的IFG向糖尿病转化. Lindblad等认为1mg格列美脲是预防IFG向糖尿病转化的 最佳剂量.Bavirti等的研究发现格列美脲20~g/kg体质量 可使FBG有效下降12,血糖产生速率(glucoseproduction rate,GFR)下降7,同时不引起低血糖.在IFG受试者中使 用普伐他汀降胆固醇治疗可以预防包括中风在内的心血管事 件的发生.阿伐他汀在降胆固醇同时,还可以降低CRP浓 度,促使胰岛素敏感性增加,降低餐后甘油三酯反应,减少动 脉粥样硬化斑块形成l_1. 7.3其他有研究表明中等程度的饮酒(乙醇23.O,4.9g/d) 可以减少发生IFG和糖尿病的风险,尤其适于无糖尿病家族 史,不吸烟的老年男性. 参考文献: [1]GenuthS,AlbertiKG,BennettP,eta1.Follow-upreporton thediagnosisofdiabetesmellitus[J].DiabetesCare,2003,26 (11):3160-3167. [2]TechnicalReportofWHO.Definitionanddiagnosisofdiabetes mellitusandimpairedglycaemiaregukation~S].2006. [3]JeeSH,OhrrH,SullJW,etakFastingserumglucoseleveland cancerriskinKoreanmenandwomen[J].JAMA,2005,293 (2):194—202. E4]Borth-JohnsenK,ColagiuriS,BalkauB,etal.Creatinga pandemicofprediabetes:theproposednewdiagnosticcriteria forimapiredfastingglycamemia[J].Diabetologia,2004,47(8): 1396-1402. [5]TaiES,GohSY,LeeJJ,eta1.Loweringthecriterionfor imapiredfastingglucose:impactondiseaseprevalenceand associatedriskofdiabetesandischemicheartdisease[J]. ?1210?《临床荟萃》2008年8月2O日第23卷第16期 ClinicalFocus,August2O,2008,Vol23,No.16 DiabetesCare,2004,27(7):1728—1734. YangZJ,YangWY,XiaoJZ,eta1.Impacctofloweringthecut— pointforimpairedfastingglucoseonthedistributionof impairedglucoseregulationsubcategoriesinChineseadult population[-J’].ZhonghuaYiXueZaZhi,2004,84(2i):1773— 1776. 金萌萌,潘长玉.空腹血糖受损诊断标准的探讨Eli.中国糖尿 病杂志,2007,15(2):125一i28. FestaA,dAgostinoRJr,HanleyAJ,eta1.Differencesin insulinresistanceinnondiabeticsubjectswithisolatedimpaired gloeusetoleranceorisolatedimpairedfastingglucose[J]. Diabetes,2004,53(6):1549-i455. HanefeldM,KoehlerC,FueckerK,eta1.Insulinsecretionand insulinsensitivitypatternisdifferentinisolatedimpaired glucosetoleranceandimpairedfastingglucose:theriskfactor inImpairedGlucoseToleranceforAtherosc1erosisandDiabetes studyEJ].DiabetesCare,2003,26(3):868—874. 贾伟平,潘洁敏,陈蕾,等.空腹血糖受损切点变化与糖尿病及 心脑血管事件风险的关系一上海华阳社区4o岁以上人群的随 访研究Eli.中华内分泌代谢杂志,2004,20(5):392—395. 陈蕾,贾伟平,陆俊茜,等.上海市成人代谢综合征流行调查 Eli.中华心血管病杂志,2003,31(12):909—912. UnwinN,ShawJ,ZimmetP,eta1.Impairedglucosetolerance andimpairedfastingglycamiathecurrentstatuson intervention[J].DiabetMed,2002,19(9):708—723. 苏如婷,韩晓骏.2型糖尿病患者血脂水平与颈动脉病变的关 系及氟伐他汀干预影响口].临床荟萃,2007,22(6):428—429. AndersonRE,Klerda1K,IvertT,eta1.Areevenimpaired fastingbloodglucoselevelspreoperativelyassociatedwith increasedmortalityafterCABOsurgery?[J].EurHeartJ, 2005,26(15):1513—1518. TropeanoAI,BoutouyrieP,KatsahianS,eta1.Glucoselevelis amajordeterminantofcarotidintima—mediathicknessin patientswithhypertensionandhyperglycemiaEJ].J Hypertens,2004,22(11):2153—2160. DECODEStudyGroup.EuropeanDiabetesEpidemiology Group.Isthecurrentdefinitionfordiabetesrelevantto mortalityriskfromal1causeandcardiovascularand noncardiovasculardiseases?l_J].DiabetesCare,2003,26(3); 688—696. NakagamiT,DECODEStudyGroup.Hyperglycameiaand mortatityfromal1causeandmortatityfromal1causeandfrom cardiovasculardisseaseinfivepopulationsofAsianorigin[-J]. Diabetologia,2004,47(3):385—394. BlakeDR,MeigsJB,MullerDC,eta1.Impairedglucose tolerance,butnotimpairedfastingglucose,isassociatedwith increased1evelsofcoronaryheartdiseaseriskfactors:results fromtheBaltimoreLongitudinalStudyonAgingEJ].Diabetes, 2004,53(8):2095-2100. CostaA,CasamitjanaR,CassalsE,eta1.Effectsofatorvastatin onglucosehomeostasis,postprandialtriglycerideresponseand C—reactiveproteininsubjectswithimpairedfastingg1ucose[J]. DiabetMed,2003,2O(9):743-745. 收稿日期:2007—10—16修回日期:2008—02—14编辑:武峪峰 常染色体隐性遗传性包涵体肌病 高云鹰,王朝霞.,张巍.,袁云. (1.河北北方学院附属第一医院老年病科,河北张家口075000;2.北京大学第一医院神经内科,北京100000) 关键词,肌炎,包涵体;基因;疾病遗传易感性 中图分类号:R596.1 文献标识码:A 文章编号:1004—583X(2008)16—1210,04 常染色体隐性遗传性包涵体肌病主要包括”股四头肌不 受累”的包涵体肌病和伴镶边空泡的远端肌病Nonaka远端 肌病,此两种疾病具有相似的临床及病理特征,包括成年发 病,以下肢胫前肌无力萎缩为主,缓慢进行性发展,晚期四肢 远近端肌肉均可受累.病理改变特点是骨骼肌出现肌营养不 良改变伴随肌纤维内出现镶勉空泡,以及在胞浆和肌核内出 现直径14,18nrll的管丝包涵体.目前已明确这两种病均由 位于常染色体9p12-13的尿苷二磷酸一N_已酰葡糖2一表位酶/ N_已酰甘露糖激酶(GNE)基因突变引起,因此认为它们属同 一 等位基因病.笔者重点对常染色体隐性遗传性包涵体肌病 的基因,临床和病理改变特点及可能的发病机制进行和 总结. 1历史回顾 1984年,Argov等首先用”股四头肌不受累的镶边空 泡肌病”对4个波斯犹太家庭的9个呈隐性遗传的病例进行 报道.1993年,Sadeh等0对该病进行了更详细的报道.同 年,Askanas等0对类似肌病进行了总结,并将其统一命名为 遗传性包涵体肌病.1996年Mitrani-Rosenbaum首次将常染 色体隐性遗传性包涵体肌病的基因连锁位点定位于9p1-q1. Nonaka肌病由Nonaka在1981年首先报道,在我国也有零散 报道E].在2O世纪9O年代以前认为该病是一个独立的疾 病.1997年Ikeuchi报道Nonaka肌病的基因连锁位点同样 定位于9号染色体上.由于其临床及病理特征与常染色体隐 性遗传性包涵体肌病非常相似,它们之间的关系一直存有争 议.2001年和2002年,Eisenberg和Nonaka两个研究小组 分别报道常染色体隐性遗传的包涵体肌病和Nonaka肌病的 致病基因为GNE.所以目前认为它们属同一等位基因病,并 且将Nonaka肌病归属于常染色体隐性遗传性包涵体肌病范 畴.目前,常染色体隐性遗传性包涵体肌病的临床和病理特 征被逐步认识,许多科研工作者致力于基因突变,酶活性和病 理改变特点关系的研究;试图找出三者之间潜在的关系,进一 步探究该病的发病机制,寻求有效的治疗方法. 幻阳阳刀叼? 叼钉嘲嘲州亘I [[[[