宫颈机能不全治疗体会

宫颈机能不全治疗体会 床医学CHINAFORElGNMEDICAL墨固 宫颈机能不全治疗体会 白红朱芳 (辽宁省大连市妇产医院辽宁大连116033) 【摘要】目的探讨影响宫颈缝扎术成功因素.方法对80例宫颈机能不全的患者行宫颈环扎术,回顾性分析其治疗效果.结果妊 娠期或非妊娠期手术与妊娠结局无明显关系;手术时孕周及宫颈长度对妊娠结局有明显影响.结论宫颈缝扎孕周,缝合时宫颈长度 与孕周延长有明显关系. 【关键词l宫颈缝扎术宫颈机能不全 【中图分类号]R713【文献标识码lA【文章编号】1674—0742(201O)03(a)一0067—02 宫颈机能不全(cervicalincom~tenoe,CI)是指妊娠中期尢瘸}生的宫 颈扩张,导致羊膜囊膨出,进而引起胎膜破裂造成流产或早产l1_】.宫颈 机能不全矫冶术(本研究指宫颈环扎术)对防治妊娠期的流产和早产具 有比较重要的临床意义.本文对我院治疗的80例宫颈机能不全患者进 行回顾性分析,现总结如下. 1资料与方法 1.1一般资料 80例患者年龄23,42岁,F均(30?3.4)岁.非孕期治疗28例,妊 娠期治疗52例,入院孕周14,28,其中<20周的34例,?2O周的18 例,孕次3,8次. 1.2诊断依据【 (1)有明确的多次中期妊娠自然流产史;(2)流产时常无先兆症状, 既往无子宫收缩痛而颈管消失,甚至羊膜囊突出;(3)非孕期时,可将8 号Heger宫颈扩张器无阻力地置人宫颈内直至宫腔;(4)非孕期时子宫 输卯管造影(HSG)i_【E实子宫峡部漏斗区呈管状扩大;(5)B超测量妊娠予 宫颈内lj宽度>1.5cm.具备上述诊断标准第1条,并符合其它4条中任 何1条即可确诊. 1.3治疗方法 1.3.1术前准备常规检查血常规,出凝血时间及血型,阴道 分泌物涂片及培养.妊娠期住院患者并行B超检查排除胎儿畸形可能, 了解宫颈长度,内LI宽度及胎膜嵌入情况,胎盘最低附着点与内gl的关 系,以作为术中进针参考指标.术前3d根据病情予黄体酮,维生素E降 低子宫敏感性,应宫缩抑制剂抑制宫缩.如有胎囊膨出应臀高头低 位15.,以期待胎囊回缩,利丁手术. 1.3.2于术时间非孕期:孕前半年,月经后3,5d;妊娠期:常 规l6,20周,本研究在l4,28周. 1.3.3手术方法(1)非孕期于术方法:采用Lash法.(2)妊娠期 于术方法:采用"u"形缝合术或McDonald法.除收缩宫颈内V1外,如 有陈旧宫颈裂伤一缝合裂伤.麻醉采用:硬膜外麻醉或骶麻. 1.3.4术后处理非孕期手术者术后预防感染即可.妊娠期术 后均应卧床休息l周,于术当灭给以足够的镇静药物,常规应用黄体酮 保胎或宫缩抑制剂,预防性应用抗生素3,5d.黄体酮用丁<16孕周者, 常用量为20,40rag,每天1次,肌注3,7d;>16孕周手术者,用宫缩抑 制剂硫酸舒喘灵,硫酸镁或盐酸利托君抑制宫缩.术后至产前严禁性 表1宫颈长度与孕周延长关系 交,负重,久坐久站,预防便秘,咳嗽. 1.3.5术后管理加强孕期管理,定期产前检查,必要时增加产 前检查次数.手术失败,流产已不可避免时,应立即拆线;手术成功者应 在预产期前2-3/<拆线;提前临产者应随时拆线.特别需要注意拆线的 最佳时机,以避免出现不应有的良结果. 1.4统计学方法 采用SPSS11.5软件进行统计学分析,采用z检验. 2结果 2.1手术成功率 非孕期Lash法缝合的患者中有18例再次妊娠,其中12例妊娠达37 孕剧以上,成功率为67%(12/18),IIJL存活率为72%(13/18).妊娠期采 用宫颈缝合术的患者有33例妊娠达37孕剧以上,成功率为63%.12例早 产,7N晚期流产.胎儿存活率为73%(38/52),2组比较无显着性差异 (P>0.05). 2.2缝合孕周与孕剧延长关系 将延长孕周分为以8刷为界,14,19周组<8N3例,?8N31例; 20,28剧组<8N6例,?8N12例.经)c检验,2组孕周延长有显着性差 异(O.05). 2.3宫颈长度与孕周延长关系 4例缝合前宫颈长度<1.5cm,延长孕周<8N3例,?8N1例;18例 宫颈长度1.5,3.0cm,延长孕周<8N8例,?8N10例;30例宫颈长 度>3.0cm,延长孕周<8N2例,?8N28例.统计学分析,缝合时宫 颈长度对孕周延长有明显影响(:O.05). 3结论 3.1宫颈机能不全发生的原因 宫颈机能不全的发生率约0.1%,2%,在妊娠16,18N习惯性流 产中占15%左右[4].宫颈机能不全的病因目前仍不明确,包括先天性及 后天性.先天性宫颈发育不良,主要考虑构成宫颈的胶原纤维减少,胶 原1平滑肌的比率降低致使宫颈维持宫内妊娠物的能力降低.服用已 烯雌酚的孕妇生育的女婴将来发生宫颈机能不全的频率高.后天性包 括机械性损伤,创伤及生化因素_51的影响.其中主要是手术及产伤等 造成的颈管的损伤,尤其是妊娠中期gi产引起宫颈组织的损伤最为常 见.另外,值得注意的是在分娩过程中剖宫产时,由于子宫下段切口 低,靠近宫颈,有可能造成宫颈机能不全,凶此建议当处理胎头下降宫 口开大剖宫产时段切口的位置应偏高,可以避免对宫颈的损伤.而 宫颈锥切术是否会引起宫颈机能不全,有学者认为可能与锥切术后残 (下转69页) CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT中夕l医疗67 基_, l三,8m, 临床医学CHlNAF0REIGNMEDICAL墨圃 种更为有效的治疗方法. (2)时间窗与预后:预后与治疗开始的时间,血管重建程度有明显 相关性.本组共有15例于发病6h以内开始接受冶疗,13N(86.7%)疗 效好,2例(13.3%)疗效差;11例在6,lOh开始冶疗,6例(54.5%)治疗效 果好,5ffq(45.5%)疗效差,说明治疗开始时间越早,血管重建越好,则预 后越好.但是,目前对于治疗的时间窗尚没有明确的规定,火多数学者 认为6h以内进行最好,本组病例也lJF实了这一点.局灶性脑缺血动物实 验证实:脑血流停止超过6,lob,缺血区周围的半暗带神经元恢复的可 能性明显减少.但是脑缺血的个体差异比较大,同时缺血程度,侧枝循 环建立的情况对冶疗都有着影响,所以也有报道超过6h治疗一样有效, 本组病例中就有36.4%的病例血管再通的程度>5O%.但我们的结果提 示应尽早进行治疗,6h以内开始冶疗的效果优丁6,lOh. (3)高龄是溶栓引起出ff?性并发症的危险因素:一项心肌梗死溶栓 的多网素分析结果显示年龄>65岁为发牛实质性脑出血的独立危险因 素.急性脑梗死的溶柃治疗也是如此,而本组26例患者预后好的2l例 中,年龄65岁以下学19例(90.5%);预后差者5例中,65岁以上者3例 (60%),1例溶栓失败,并发颅内出血(3.8%),年龄为7O岁.2组患者年龄 与预后有显着性差异(尸<0.005).高龄患者预后差,易出血,应是溶栓 的禁忌证.因此,溶栓成功的关键是严格掌握适应证,目前的冶疗建议 溶栓的年龄适应证为70岁以下,而本组中年龄均?70岁. 参考文献 【1]中华神经科杂志编委会溶拎标准[J1.中华神经杂志,1996,6:379. [2】薛群.溶栓治疗急性脑梗塞的研究进展[J].国外医学?脑血管疾病 分册,1997,5:226. (上接67页) 【3】苏慧.急性缺血性卒中溶栓治疗新进展….国外医学?脑血管疾病 分册,2000,2:l06 [4]马可夫.急性脑梗死的溶栓治疗并发症….国外医学?脑血管疾病 分册,2001,2:104. [5】王维冶.神经病学[M】.第4版.北京:人民卫生出版社,2001:1367. [6]范玉华.急性脑梗死溶栓治疗的并发症及处理[J】_国外医学?脑血 管疾病分册,2001,5:312. 【7】陈灏珠,胡德培.血栓栓塞性疾病的溶栓治疗[J】.医学进修杂志, l994,17:7. 【收稿日期】2010-02-01 留颈管长短有关. 3.2宫颈缝扎术日,t'机选择 预防性宫颈缝扎术应在在妊娠10,16周进行,主要治疗有可能因 宫颈机能不全造成流产及早产的患者.补救性宫颈缝扎术是针对28周 前无宫缩而宫颈扩张或宫颈管展退(f半有或不伴有胎膜膨出)来施行,文 献报道其成功率(50%,59%)较预防性环扎术的成功率(81%,86%) 明显降低,胎儿存活率(22%,100%),是否优于卧床休息仍不清楚,所 以不建议补救性宫颔缝扎术.本文针对14,28周的患者施行该手术,宫 颈缝扎周数越早,宫颈长度越长,宫颈开大越小的预防性宫颈缝扎患者 延长孕周越长,与缝扎周数晚,宫颈长度短,宫颈开大明显的患者在延 长孕周上有明显统计学差异,达与上述论点一致. 本文亦对非孕时及妊娠时行宫颈缝扎术作以比较,本文结论是无 明显统计学差异.故本文建议在妊娠期进行宫颈缝扎术,这样可尽量减 少由于非孕期施术的不良并发症.此项结论还有待于进一步研究.总 之,为了保证手术成功,选择适当的手术时机非常重要,故应加强早期 诊断,除在非孕期已明确诊断者,对丁以往有可疑病史的患者进行早期 B超诊断对于选择适当的手术时机,提高手术成功率及新生儿存活率至 关重要.术前严格抗感染,有阴道炎应治愈后方可手术;术后要加强护 理,积极抑制宫缩及预防感染,加强孕期检查积极治疗妊娠期疾病,亦 是减少流产早产的发生的关键.孕37-38周提前住院拆除缝线,若有流 产或甲.产征象则及时拆除缝合线,避免造成宫颈撕裂伤. 参考文献 [1]BelejRakT,OkunN,windrimR,eta1.Effectivenessofcervi- calcerclageforasonographical1yshonenedcervix;Asys— tematicreviewandmeta—analysis[J].AmJObstetGynecol, 2003,189:1679,1686. [2】DrakeleyAJ,RobertsD,A1firevicZ.Cervicalcerclageforpreven— tionofpretermdelivery:me—taanalysisofrandomizedtrials[J]. ObstetGynecol,2003,1O2:621,627. 【3】曹泽毅.中华妇产科学【M].北京:民卫生出版社,l999:325. [4]RandL,NorwitzER.Currentcontroversiesincervicalcerclage[J].Semi— narsinperinatology,2003,27(1):80,85. [5]LeeKY,JunHA,KimHB,eta1.Interleukin一6,butnotrelxin,pre— dictsoutcomeofrescuecerclageinwomenwithcervical incompetence[J】.AmJObstetGynecoI,2004,191(3):784, 789. 【收稿日期】2O10-01-29 CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT中夕医疗69