微创经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石

微创经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石 974 临床论丛 TianjinMedJ,Nov2009,Vol37No11 微创经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石 田子农温端改侯建全严春寅浦金贤平季根 关键词肾造口术,经皮肾盏憩室结石 肾盏憩室临床少见,静脉肾盂造影片中有O.21%,0.45% 的检出率….肾盏憩室继发结石约占10%,39%t.2005年8 月一2o08年3月,笔者应用微创经皮肾镜取石术(minimally invasivepercutaneousnephrolithotomy,MPCNL)治疗11例肾 盏憩室结石患者,疗效肯定,报告如下. 1与方法 1.1一般资料11例患者中,男8例,女3例,年龄29,65 岁,平均(44.6+11.3)岁.病程3,36个月,平均(11.2-+7.5)个 月.临床表现:患侧肾区疼痛9例,间断肉眼血尿l例,间歇 腰痛伴反复泌尿系感染1例.所有患者均通过B超,泌尿系 X线片+静脉尿路造影(intravenousurography,IVU),cT确诊 .肾盏憩室结石.左侧7例,右侧4例;结石位于上盏2例,中 盏4例,下盏5例.其中结石位于后组肾盏10例,前组肾盏 1例.单发结石7例,多发结石4例,最大结石2.0emX 1.8cm,最小为多发结石,约0.5cmX0_3em大小.4例患者术 前曾接受1,2次体外冲击波碎石术(extraeorporealshockwave lithotripsy,EswL)治疗. 1.2手术方法全麻或硬膜外麻醉,患者先取截石位,行患 侧输尿管逆行插管后改俯卧位.腹部垫以小枕使腰背成一平 面,采用B超在肩胛下线和腋后线之间,上下在l1肋和12 肋范围探查肾盏憩室结石,选取最佳穿刺部位并测量皮肤至 肾盏憩室的距离,以l8G穿刺针直接穿刺结石部位的肾盏 憩室.穿刺成功后,将0.035英寸(1英寸=0.0254m)斑马导 丝经针鞘置人,退出针鞘,筋膜扩张器从8F扩张通道至16 F,留置16F的Peel-away鞘,建立经皮肾通道.引Wolf8.0/9.8 F输尿管硬镜,进镜后先观察能否发现憩室盏颈,确定盏颈 部位.找到结石后用钬激光(Ho:YAG,美国科以人公司)将结 石粉碎,利用异物钳以及灌注泵的脉冲水流冲洗取出结石.6 例使用钬激光烧灼囊腔及盏颈,憩室内留置16F肾造瘘管. 4例使用在斑马导丝引导下将肾盏憩室与肾盂相通的细管 用筋膜扩张器扩张并扩大憩室盏颈,至16F肾造瘘管跨过 憩室盏颈置入肾盂内.所有患者常规留置7F输尿管D—J 管,术后夹闭肾造瘘管2h,防止出血.l例穿刺失败,改开放 手术. 2结果 I1例患者中,10例穿刺成功并顺利取石.1例结石位于 前组肾上盏,术中穿刺失败,出血较多,改开放手术并输血 400mL.MPCNL平均手术时间(72.0+12.7)min,平均住院天 数(10.0-+0.8)d.1例术中扩张肾盏颈部大出血,输血400 mL,无其他严重并发症.6例留置于.肾盏憩室内造瘘管术后 7d拔除.4例肾造瘘管通过肾盏颈留置于.肾盂内的造瘘管 术后4周拔除,输尿管D—J管于术后4周拔除.11例随访2, 18个月,平均(9.5-+5.6)个月,1例术后复查KUB示小结石残 留,结石清除率为90.9%.肾盏憩室消失者9例,减小者2 例.10例患者症状完全消失,1例缓解. 3讨论 肾盏憩室是位于肾实质内的囊性病变.憩室同肾盂肾盏 之间有细管相通,其囊壁被覆移行上皮,无收缩和分泌功能. 憩室长期引流受阻,不畅,可发生结石及并发感染.对伴有明 显腰痛,反复泌尿系统感染,肉眼血尿,憩室结石较大等症状 者,多需要外科治疗131.处理的原则是在取石的同时,同期处 理肾盏憩室的囊腔或盏颈,消除结石形成的因素. 研究显示,经皮肾镜手术治疗肾盏憩室结石,结石清除 率为80.O%,95.9%,肾盏憩室融合或明显减小者占85%以 上.由于MPCNL使用的通道在14F,16F,而不是传统 PCNL的24F,36F,因而创伤,失血及并发症的发生概率更 小,而且在取净结石的同时,能同期处理肾盏憩室囊壁或扩 , 张憩室与肾盂肾盏相通的细管,消除结石复发的因素.因此对于肾盏憩室结石的治疗,现在更多学者倾向于MPCNL. 建立经皮肾通道是MPCNL手术的关键步骤.术前常规 双肾CT扫描检查至关重要,CT可以明确肾盏憩室的位置. 如果憩室位于后组,中下肾盏,则手术相对容易.如果是前 组,肾上盏则手术难度明显增加,MPCNL扩张肾盏憩室通道 困难,容易出血及损伤周围脏器.肾盏憩室多位于肾上下极 的边缘,离肾盂较远,一般难以通过邻近的肾盏进入憩室.国 内学者采用以c臂一x线或B超引导下直接以.肾盏憩室为穿 刺目标,少数病例在难以确定.肾盏憩室的情况下,甚至直接 以结石为穿刺目标点的方法J.本组l1例,采用上述方法穿 刺,10例成功. 结石取净后肾盏憩室囊壁,盏颈及细管的处理,笔者认 为在经皮肾通道建立后,碎石前应明确憩室盏颈的位置,先 尝试插入导丝是否能通过盏颈,以防止碎石后伴发出血,视 作者单位:215006苏州大学附属第一医院泌尿外科 通讯作者E-mail:wdg5叭025@sina.COnl 天津医药2009年11月第37卷第1l期 野不清晰,导致再寻找盏颈困难.憩室表面.肾实质较薄,盏颈 和细管狭窄扩张困难者,采用钬激光烧灼肾盏憩室颈部,囊 壁,憩室内留置16F肾造瘘管.术后无出血及尿液流出时即 可拔除造瘘管,以促进肉芽生长及憩室囊壁闭合.如果憩室 表面.肾实质较厚,盏颈略宽,则采取扩张肾盏颈部及憩室细 管的方法,在导丝引导下用扩张器扩张憩室通道.扩张时忌 暴力或强行扩张.以防造成撕裂.肾盏憩室颈部出血.扩张后 造瘘管跨过狭窄的憩室盏颈留置于肾盂4周,使憩室通道开 放改善引流,减少结石复发和反复尿路感染.另外,由于 MPCNL通道直径有限,笔者不建议治疗直径大于2em的结 石,结石太大,手术时问及出血等并发症的风险将明显增大. 参考文献 【1】MongaM,SmithR,FerralH,eta1.Percutaneousablationofcaliceal divertieulum:long-termfollowup[J].JUrol,2000,163(1):28—32. 975 【2】DawsonC,WhiffieldHN.Thelong-termresultsoftreatmentof urinarystones[J].BrJUrol,1994,74(4):397--404. [3】CohenTD,PremingerGM.Managementofcalycealcalculi[J1.Urol ClinNorthAm,1997,24(1):8l一96. [4】AugeBK,MunverR,KourambasJ,eta1.Neoinfundibulotomyforthe managementofsymptomaticcalicealdiverticula[J].JUrol,2002,167 (4):1616-1620. f5】KimSC,KuoRL,TinmouthWW,eta1.Percutaneousnephrolithotomy forcalicealdiverticularcalculi:anovelsinglestageappmach~].J Urol,2005,173(4):1194一l198. [6】钟文,曾国华,李逊,等.微创经皮肾穿刺取石术治疗肾盏憩室结 石fJ1.中国内镜杂志,2007,13(5):472—474. 【7】李笑弓,郭宏骞,甘卫东,等.经皮肾微造瘘输尿管镜取石术治疗 肾盏憩室结石.中国内镜杂志,2008,14(1):19—21. (2009—04—10收稿2009—07—02修回) (本文编辑李国琪) 实时三维超声心动图定量评价川崎病左室收缩同步性 齐悦贡欣常亚彬徐兆峰刘凤英 关键词黏膜皮肤淋巴结综合征心室功能,左超声心动描记术儿童 川崎病(KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征,是一种以全 身血管炎病变为主的儿童急性发热出疹性疾病,常引起不同 程度的心血管损伤,心血管并发症是其最严重的损害.目前 临床多仅用二维超声心动测量射血分数作为评价心肌收缩 功能的指标.笔者利用实时三维超声心动图,通过分析左心 室整体收缩功能及室壁节段运动同步性状况,定量评价川崎 病急性期患者心功能情况. l对象与方法 1.1研究对象选取我院2007年1月一1O月收治的15例 川崎病急性期患儿,病程在1个月以内.诊断符合日本 川崎病研究协作组2002年颁布的诊断标准【lJ.年龄3个月, 5岁,平均2.05岁.正常儿童(经先天性心脏病筛查及因体检 发现心脏有杂音而行检查者)22例,年龄3个月,5岁,平均 2.70岁,经体检,心电图及超声心动图证实无心脏疾患. 1.2仪器与方法采用PhilipsSonos7500型超声成像仪, X7—5探头.连接同步心电图,将探头置于心尖部,在心尖四 腔观方位调整探头声束方向,使左室图像最理想,启动"Full volume"键,采集连续4个心动周期15.x60.立体图像,形成 60.x60.的宽角全容积成像,存入三维数据库供脱机计算.应 用QLAB软件,确定舒张末期帧和收缩末期帧,以心尖四腔 心和两腔心为基础,分别标定二尖瓣环左室间隔壁,侧壁,前 壁,下壁及左室心尖位置,软件自动勾画心内膜边界,并人工 调整使其贴和.软件可定量分析左室整体及节段性容积一时 间曲线变化,得出左室舒张末容积(EDV),射血分数(EF),16 节段达最低收缩末容量时间的最大差异(Tmsv16一Dif)和标 准差(Tmsv16一SD),最大差异标准化值和标准差的标准化值 (Tmsv16一Dif/R—R和Tmsv16一SD/R—R). 1.3统计学方法应用SPSS11.5统计分析软件进行分析, 各项测量数据以均数?标准差()表示,采取成组t检验行 组问比较,P<0.05为差别有统计学意义. 2结果 2组左室EDV和EF差异无统计学意义(均P>0.05); l崎病患JLTmsv16一Dif,Tmsv16一SD,Tmsv16一Dif/R—R, Tmsvl6一SD/R—R均明显高于正常组,差异有统计学意义(均 P<0.05),见表l.川崎病组左室容量一时间曲线彼此交错,不 规则,各节段达最低收缩末容量的时间点分散,提示室壁节 段收缩不同步,见图1.正常组左室容量一时间曲线排列整齐 有序,呈抛物线形,见图2,各节段达最低收缩末容量的时间 点几乎在一条直线,提示左室壁各节段收缩同步性好. 3讨论 近几年有研究证实RT一3DE评价心室容积与射血分数 和心脏MRI具有良好的相关性,且较传统二维超声优越. 本研究表明,川崎病患儿与正常儿童左室容积和射血分数差 异无统计学意义,这说明川崎病儿童左心室整体收缩功能并 作者单位:300074天津儿童医院超声心动室