腹膜后间隙

腹膜后间隙 腹膜后间隙是腹后壁的壁腹膜与腹内筋膜之间的间隙。上自膈起，下至骶骨 岬与盆腔结缔组织相连接，两侧向外与腹膜下筋膜相续。在此间隙内有丰富的疏 松结缔组织，还有肾、肾上腺、输尿管、胰、腹主动脉、腹腔丛和腰交感干等重 要器官。由于疏松结缔组织多，壁腹膜易于分离，故腹膜后间隙内各器官的手术， 多采用腹膜外手术入路，如腰交感神经节切除术等（图4-4-25）。 1． 肾位于脊柱两侧，左肾上极相当第11胸椎，下极在第2、3腰椎之间；右肾受肝的影响，低于左肾约1cm～2cm。女性的肾较男性低半个椎体， 儿童比成年人低，瘦长型者比矮胖型低，新生儿肾的下极几乎达髂嵴水平。肾的 体投影为在后正中线两侧2.5cm和7.5cm处各作两条垂直线，通过第11胸椎棘突和第3腰椎棘突处再作两条横线，在上述四线围成的长方形范围内，即为两 侧肾的体表投影。 2． 两肾后面的毗邻相同，上1/3借膈与肋膈隐窝相邻，下2/3自内侧 向外侧贴邻腰大肌、腰方肌与腹横肌。两肾前面的毗邻不同，右肾上方与肝右叶 靠近，下方与结肠肝曲相邻，内侧近肾门处紧邻十二指肠降部，且无腹膜相隔。 左肾上部紧靠胃底及脾，中部有胰尾横过，下部有空肠肠袢及结肠脾曲（图 4-4-26）。 1． 输尿管上起肾盂，沿腰大肌前面下行，跨越髂血管入盆腔，终于膀胱。全长可分腹部、盆部和膀胱壁内部。右侧输尿管的前方自上而下为十二指 肠降部、右结肠动静脉、回结肠动静脉、小肠系膜根及右睾丸动静脉经过，至髂 窝时与阑尾相邻，故盲肠后位阑尾炎易并发输尿管炎症，引起诊断上的混淆。左 侧输尿管的前方有左结肠动静脉、左睾丸动静脉和乙状结肠系膜经过，肠系膜下 动脉在其内侧，并与之伴行入盆腔，因此，暴露输尿管时以选择腹膜外入路较为 安全。 2． 动脉主要来自内侧的肾动脉、腹主动脉、睾丸（卵巢）动脉和髂总动脉的细小分支，静脉汇入上述动脉的伴行静脉 （图4-4-27）。上部的淋巴管汇入腰淋巴结；下部的汇入髂总淋巴结。神经来自 肾丛、腹主动脉丛和肠系膜上、下丛。故此处手术应在外侧进行较为安全。 随着对排异反应深入研究和显微外科技术的进展，肾移植已经是较成熟的技 术。由于左肾静脉支数单一、恒定，血管长度比右肾长，肾移植供体多以左肾为 易。右髂窝作为受区操作方便，故常将供者的左肾移植到受者的右髂窝。肾移植 时行肾动脉与髂内动脉端端吻合，肾静脉与髂外静脉端侧吻合，输尿管与输尿管 端端吻合或者输尿管与膀胱吻合。 1． 位于脊柱的左前方，在第12胸椎处经膈主动脉裂孔与胸主动脉相连，向下至第4腰椎下缘处分为左、右髂总动脉，腹主动脉的前方有胰、十 二指肠下部和小肠系膜根，其右侧为下腔静脉，其左侧为左腰交感干。腹主动脉 的分支有脏支和壁支两类，脏支又可分为成对脏支和不成对脏支。不成对脏支包 括分别于第12胸椎、第1和第3腰椎的水平发出的腹腔干、肠系膜上动脉和肠 系膜下动脉；成对脏支包括于第1腰椎、第2腰椎和第2腰椎的稍下方发出的肾上腺中动脉、肾动脉和睾丸（卵巢）动脉。壁支有在主动脉裂孔稍下起于腹主动 脉的膈下动脉、分别在平第1～4腰椎体高度起自腹主动脉后壁的4对腰动脉、起自主动脉分叉处后壁的一支骶正中动脉（图4-4-25）。 2． 左、右髂总静脉在第5腰椎水平合成下腔静脉，并沿脊柱右 前方上升至膈，穿腔静脉孔进入胸腔，其前方自上而下有肝、胰、十二指肠下部 和小肠系膜根，后面有右膈脚和右交感干。左侧为腹主动脉。下腔静脉的属支也 有脏支和壁支两类，脏支含成对脏器的静脉和肝静脉，壁支为来自膈和腹后壁的 静脉。 1． 左、右腰交感干位于脊柱与腰大肌之间的沟中，通常由3～4 个腰神经节及节间支构成。左腰交感干靠近腹主动脉外侧缘，右侧者被下腔静脉 所掩盖。腰神经节的位置和数目常有变异，但第2及第4腰椎水平的两个神经节比较恒定，尤其后者多位于髂总动脉后方，在腰神经节切除术时是寻找神经节的 标志。（图4-4-28） 2． 位于腹腔干和肠系膜上动脉根部的周围，丛内有成对的腹腔神 经节、主动脉肾神经节和单个的肠系膜上神经节。腹腔神经节接受内脏大神经的 节前纤维，主动脉肾神经节接受行经腹腔丛的少量节前纤维，肠系膜上神经节接 受来自内脏小神经的节前纤维；这些节前纤维在神经节内交换神经元后，其节后 纤维和迷走神经后干的腹腔支参与组成许多副丛，如胃丛、脾丛、胰丛、肝丛和 肠系膜上丛等，各副丛的分支沿同名血管到达各器官。 史树堂 1．探查腹壁浅筋膜深层（Scarp筋膜）与深筋膜附着关系有何临床意义？ 2．阑尾手术切口的层次？ 3．腹股沟直疝、斜疝以及股疝，疝囊分别从何处膨出？ 4．胆囊三角是如何围成的？该三角内有何重要结构通过？ 5．简述腹膜腔间隙的交通关系？