晋升副主任医师 专题报告 肾病综合征专题报告

专报告5 肾病综合征病例专题报告 一、基本概况: 患儿黄**,男,6岁,于2014.09.12~09.26住我院儿科治疗(住院号:33297)。患儿因“尿泡沫多3天,颜面浮肿1天”入院。患儿缘入院3天前无明显诱因出现小便泡沫增多,无少尿、肉眼血尿,无尿频、尿急、尿痛,入院前一天出现颜面浮肿,遂求诊我院,查尿常规:蛋白质3+。既往“肾病综合征”1年余,长期口服“强的松、卡托普利、潘生丁、阿魏酸哌嗪片(保肾康)”等,目前强的松隔天晨顿服35mg。门诊拟“1.肾病综合征(频复发) 2.上呼吸道感染”收住儿科病房。体检: T. 36.5℃,P. 90次/分,R. 21次/分,BP 90/50mmHg,W. 18Kg,神清,柯兴氏外观,颜面轻度浮肿,全身皮肤黏膜无皮疹,未见出血点。浅淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀,舌苔白厚,咽部充血,双侧扁桃体无肿大。颈部软,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率90次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,全腹无压痛反应,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无浮肿,阴囊无水肿。神经系统未引出病理征。辅助检查:血生化ALB.32.2g/L CHO 6.61mmol/L。血ASO 正常,免疫六项IgG 4.54 g/L,C3 1.65g/L。尿常规:PRO 3+。24小时尿蛋白定量:1520ml/24H,2.13g/24h,PRO 1.4g/L。院外(2013.11.29)肾活检病理诊断(北京大学第三医院病理科):EM:肾小球上皮细胞足突弥漫性融合,未见电子致密斑。肾小管、肾间质无特殊病变。符合:肾小球微小病变。 二、诊断及治疗的分析思路: (一)诊断:1. 肾病综合征(频复发) 2. 上呼吸道感染。 1. 诊断依据:符合典型肾病综合征“三高一低”的特征,经病理临床诊断。 1. 病史:蛋白尿史超过一年,既往“肾病综合征”1年余,院外肾活检病理诊断符合:肾小球微小病变。 2. 体征:柯兴氏外观,颜面浮肿,咽部红。 3. 实验室检查:血生化ALB.32.2g/L CHO 6.61mmol/L。血IgG 4.54 g/L,C3 1.65g/L。尿常规:PRO 3+。24小时尿蛋白定量: 1520ml/24h,2.13g/24h,PRO 1.4g/L。院外(2013.11.29)肾活检病理诊断(北京大学第三医院病理科):EM:肾小球上皮细胞足突弥漫性融合,未见电子致密斑。肾小管、肾间质无特殊病变。符合:肾小球 微小病变。 2. 肾病综合征诊断要点: 肾病综合征是由多种病因引起肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增加,导致一系列病理、生理改变而引发的临床综合征。其临床主要特征为:大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿“三高一低”的特征。肾病综合征根据病因可分为:原发性和继发性。 3. 鉴别诊断: (1). 乙肝病毒相关肾炎:可有血尿、水肿、高血压等急性肾炎的表现,ASO滴度正常,补体C3正常或下降病程迁延,症状多变,血HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性,常伴肝肿大,肝功能异常。肾脏活检病理改变多为膜性肾病。 (2). 狼疮性肾炎:有皮肤、关节病变及多脏器损害,血清抗DNA 抗体、抗Sm抗体阳性,易与原发性肾病综合征鉴别。 (3). 紫癜性肾炎:主要表现为尿异常,表现蛋白尿、血尿,部分患者有肾功能下降。多发生于皮肤紫癜后一个月内,有的或可以同时并见皮肤紫癜、腹痛,有的仅是无症状性的尿异常。病理改变以肾小球系膜增生性病变为主,常伴节段性肾小球毛细血管袢坏死、新月体形成等血管炎表现。免疫病理以IgA 在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或节段性分布为主,除IgA 沉积外,多数病例可伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积,IgG和IgM分布与IgA 分布相类似。部分毛细血管壁可有IgA 沉积,经常合并C3 沉积,而C1q 和C4 则较少或缺如。 (二)治疗思路: 该病例做了肾穿刺,诊断明确,治疗还是沿用教科书的传统治疗一般治疗:采用肾上腺皮质激素为主的综合治疗。 1. 利尿 该病例对激素敏感,使用激素后即可有很好的利尿作用。不使用利尿剂。 2. 预防和控制感染 感染是本病患儿最常见的合并症、死亡原因和复发诱因。出现感染症状时应选用有效的抗生素治疗,并暂停用免疫抑制剂药物。暂时不要预防接种。 3. 肾上腺皮质激素治疗 泼尼松为诱导肾病缓解的首选治疗。基本治疗原则:初量足、减量慢、维持久、个体化。常用治疗分两阶段:诱导阶段及巩固阶段(维持治疗)。本病例采用中长程治疗方案。用法:泼尼松每日1.5~ 2.0mg/kg,分3次口服,尿蛋白转阴后巩固2周,一般用药4周,最长 不超过8周,后改为1.5~2.0mg/kg,隔日清早顿服,以后每4周减量1次(5~10mg)直至停药,减药要缓慢,总疗程可延至一年以上。 对于频复发或频反复(指半年内复发或反复≥2次或1年内≥3次)可采用甲基泼尼松龙冲击疗法。或免疫抑制剂如环磷酰胺0.5~ 0.75g/m2静滴,每月1次,连用6次,必要时再酌加2~3次。但必须注意性腺损伤而致不育症(告知家长)。 三、心得体会 目前,临床对儿童肾病综合征患儿的治疗较困难,其原因是绝大部分患儿属微小病变型,其特点是对激素敏感,但治疗后复发率高,部分患儿经多次治疗后甚至对对激素产生依赖或耐药。因此,给治疗带来了极大的难度,也使病情复杂化。 1.该病例在三甲医院多次住院治疗,尿蛋白波动厉害,经常出现 3+。我们注意到该病 例IgG特别低,仅2.22~4.54g/L(正常值7.0-16.0),免疫力低下加上长期口服免疫抑制剂强的松,导致反复呼吸道感染是本病频复发的根本原因。针对以上情形,我们制定提高免疫力,减少呼吸道感染次数,从而达到减少复发。 2. 坚持中长程激素疗法,激素减量慢,加长维持治疗时间,避免 突然停药或者减量过快,也是减少复发的有效之一。 3. 适当户外运动,加强营养,有效优质蛋白摄入,可提高体质, 减少感冒次数,避免复发。 4. 全程治疗过程始终注意肾病综合征高凝状况,持续有效的抗凝 治疗即可减少肾静脉血栓的发生,也可以改善器官供血,避免肾病导致的多器官功能受损。 四、肾病综合征治疗新进展 1. 肾病综合征(NS)的高凝状态很早就被人们所认识,它是客观的病理过程,其程度常与肾小球病变的严重性和活动性相平行,且日益受到普遍重视。NS并发不同程度的高凝状态、尤其血栓形成,严重影响病人的预后,是NS病人常见的致残和死亡的原因,给予抗凝治疗已取得可喜效果。 肾病综合征病人抗凝治疗的指征:①浮肿明显特别是伴有体腔积液者;②血浆白蛋白<20g/L;或A/G严重倒置;③明显的高脂血症,特别是血胆固醇大于12mmol/L时;④血小板较高者(大于30万/mm3); ⑤血浆纤维蛋白原浓度>6g/L;⑥抗凝血酶浓度<70%;⑦D-二聚体浓 度>1mg/L;⑧病理类型为局灶性节段性肾小球硬化、膜增殖性肾小球肾炎及新月体性肾小球肾炎;⑨彩色多普勒及血管造影显示有肾静脉或其它血管血栓形成者。出现上述条件之一可选用普通肝素或低分子肝素。 肝素的用法:肝素以每次1mg/kg(体重)加入10%?的葡萄糖溶液中静滴,每天1次,每10~15天为一疗程,对确诊或高度怀疑有血栓形成者则每天加用1次,并可休息3~5天后重复使用1~2?个疗程。用药前后及期间监测出凝血和凝血酶元时间,以凝血酶原时间不超过治疗前1~2倍。 有文献表明,肝素虽然对已经形成的硬化肾小球可能并无作用,但可保护残余肾小球功能,阻止肾脏病变的进一步进展,因而出现临床症状的好转。对伴有急性肾功能不全的肾炎病例则有较好疗效。 低分子肝素具有较强的抗凝作用,我科对儿童难治性肾病综合征应用低分子肝素的剂量与方法。应用方法:100~120AXaIU/Kg/次,每天1次(0.1ml≈1000AXaIU),腹部皮下注射,两周为1疗程。观察了9例肾病综合征伴高凝状态的患儿,结果表明在原发病治疗的同时合并使用低分子肝素后,尿蛋白明显减少,其中89%的患者获得临床缓解;其中病理类型为MCNS和MsPGN疗效最好。儿童难治性肾病低分子肝素治疗前后血液流变学变化,提示肾病综合征患儿治疗前存在高粘滞血症,经低分子肝素治疗后高粘滞血症明显下降、部分病人完全恢复正常。 2.新型免疫抑制剂问世,治疗方案更为合理化; CsA 疗法:剂量5mg/kg.d,分两次口服疗效>90%患儿获得部分或完全缓解;缺点:停药后罕见持续缓解者 3. 难治性NS治疗的不断探索;并用CTX、CsA和左旋咪唑,与单用激素相比,均可降低复发的危险。上述药物之间可能存在不同的“疗效”,仍需进一步比较研究。上述药物的选择根据医师和病人的认同而决定。 4. 药物方案选择重视病理类型及组织学变化; 5. 抗凝、降脂治疗应用范围日益扩大; 6. 更加合理地应用利尿剂; 7. 血液净化疗法的介入。