19玉机真藏论篇第十九

19玉机真藏论篇第十九 玉机真藏论篇第十九 【解】玉机，是指把重要的文献镌刻到玉石版上，以便于珍藏，这里有珍重的意思;真脏，就是五脏中无胃气的脉象，即真脏脉。本篇重点是讨论辨别真脏脉的方法，这是判断预后吉凶生死的关键，故篇名为“玉机真脏论”。 【原文】黄帝问曰:春脉如弦，何如而弦,岐伯对曰:春脉者，肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来，软(耎)弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦，反此者病。帝曰:何如而反,岐伯曰:其气来实而强，此谓太过，病在外。其气来不实而微，此谓不及，病在中。帝曰:春脉太过与不及，其病皆何如,岐伯曰:太过则令人 ,,1善忘，忽忽眩冒而巅疾;其不及，则令人胸痛引背，下则两胁胠满。 帝曰:善。夏脉如钩，何如而钩,岐伯曰:夏脉者心也，南方火也，万物之所以盛长也，故其气来盛去衰，故曰钩，反此者病。帝曰:何如而反,岐伯曰:其气来盛去亦盛，此谓太过，病在外，其气来不盛去反盛，此谓不及，病在中。帝曰:夏脉太过与不及，其病皆何如,岐伯曰:太过则令人身热而肤痛，为浸淫,2,;其不及则令人烦心，上见咳唾，下为气泄,3,。 帝曰:善。秋脉如浮，何如而浮,岐伯曰:秋脉者肺也，西方金也，万物之所以收成也。故其气来，轻虚以浮，来急去散，故曰浮，反此者病。帝曰:何如而反,岐伯曰:其气来毛而中央坚，两傍虚，此谓太过，病在外;其气来毛而微，此谓不及，病在中。帝曰:秋脉太过与不及，其病皆何如,岐伯曰:太过则令人逆气而背痛。愠愠然,4,，其不及则令人喘，呼吸少气而咳，上气见血，下闻病音,5,。 帝曰:善。冬脉如营，何如而营,岐伯曰:冬脉者肾也。北方水也，万物之所以合藏也。故其气来沉以搏,6,，故曰营，反此者病。帝曰:何如而反,岐伯曰:其气来如弹石者，此谓太过，病在外;其去如数者，此谓不及，病在中。帝曰:冬脉太过与不及，其病皆何如,岐伯曰:太过则令人解(亻亦)，脊脉痛而少气不欲言;其不及则令人心悬如病饥，眇中清,7,，脊中痛，少腹满，小便变。帝曰:善。 帝曰:四时之序，逆从之变异也，然脾脉独何主,岐伯曰:脾脉者土也，孤脏，以灌四傍者也。帝曰:然而脾善恶可得见之乎,岐伯曰:善者不可得见，恶者可见。帝曰:恶者何如可见,岐伯曰:其来如水之流者，此谓太过，病在外。如鸟之喙者，此谓不及，病在中。帝曰:夫子言脾为孤脏，中央土以灌四傍，其太过与不及，其病皆何如,岐伯曰:太过则令人四支不举，其不及，则令人九窍不通，名曰重强,8,。 帝瞿然,9,而起，再拜而稽首曰:善。吾得脉之大要，天下至数，五色脉变，揆度奇恒，道在于一，神转不回，回则不转，乃失其机，至数之要，迫近以微，着之玉版，藏之脏腑，每旦读之，名曰玉机。 【提要】本段系统地阐述了五脏在四时所出现的平脉、太过、不及的脉象表现，并逐一分析说明了病脉出现时所发生的病变，然后再从色脉的变化规律领悟人体五脏的生机神气移转的道理。 【注释】,1,胠:qu，音驱，指腋下的胁部。 ,2,浸淫:指火盛所致的皮肤疮痈。 ,3,气泄:即指矢气，俗称放屁。 ,4,愠愠然:就是郁闷而不舒畅的样子。 ,5,下闻病音:就是指喘息的时候喉中有声音。 ,6,其气来沉以搏:搏，《甲乙经》作“濡”，软之意，可从。 ,7,眇中清:眇，miao，音秒，是季肋下挟脊两傍的空软处。眇中清，指此处有清冷的感觉。 ,8,重强:王冰认为脏气重迭为之重，气行不顺谓之强，即脏气重迭逆乱之意。 ,9,瞿然:惊悟的样子。 【白话解】黄帝问道:春天的脉象如弦，怎样才是弦呢,歧伯回答说:春气与肝脏相通，所以春天的脉象也就是肝脏的脉象，它在五方属于东，在五行属于木，具有万物开始生发的气象。因此，脉气来时表现为软弱轻虚而滑，端直而长，这就叫做弦，是春天正常的脉象。如果不是这种脉象，就是病脉。黄帝又问:怎样才算是反常的脉象呢,歧伯说:脉象来时太强劲有力，这叫太过，主病在外;脉象来时不充实而软弱无力，这叫不及，主病在内。黄帝说:春天出现太过与不及的脉象，都会发生那些病变呢,歧伯说:春脉太过， 使人记忆力减退，精神恍惚，以及出现头痛眩晕等巅顶部位的疾患;春脉不及，会使人胸部作痛，向后而牵引肩背，向下而引起两胁胀满。 黄帝说;讲得好。夏天的脉象如钩，怎样才是钩呢,歧伯回答说:夏气与心脏相通，所以夏天的脉象也就是心脏的脉象。它在五方属于南，在五行属于火，具有万物生长繁茂的气象。因此，脉气来时表现为充实旺盛，而退去时显得轻微，这就叫做钩，是夏天正常的脉象。如果不是这种脉象，就是病脉。黄帝又问:怎样才算是反常的脉象呢,歧伯说:脉气来时充实旺盛，而去时仍然充实旺盛，这叫太过，主病在外;脉气来时不充实旺盛，退去时反而充实旺盛，这叫不及，主病在内。黄帝说,夏天出现太过与不及的脉象，都会发生哪些病变呢,歧伯说:夏脉太过，使人身体发热，皮肤疼痛，如果热邪停留不去，就会成为浸淫疮;夏脉不及，使人心烦不安，虚气上逆而成为咳吐涎唾，气下陷就表现为矢气过多。 黄帝说:讲得好。秋天的脉象如浮，怎样才是浮呢,歧伯回答说:秋气与肺脏相通，所以秋天的脉象也就是肺脏的脉象。它在五方属于西，在五行属于金，具有万物成熟而收敛的气象。因此，脉气轻虚而浮，而且来时急速，去时如同榆荚飘散，这就叫做浮，是秋天正常的脉象。如果不是这种脉象，就是病脉。黄帝又问:怎样才算是反常的脉象呢,歧伯说:脉气来时浮软而中央坚实，两旁空虚的，这叫太过，主病在外;脉气来时浮软而微弱，这叫不及，主病在内。黄帝说:秋天出现太过与不及的脉象，都会发生哪些病变呢,歧伯说:秋脉太过，胸中之气上逆，使人肩背疼痛，胸中郁闷不舒;秋脉不及，会使人呼吸气短，咳嗽喘息，虚气上逆会出现咯血，还会听到喉间有喘息的声音。 黄帝说:讲得好。冬天的脉象如营，怎样才是营呢,歧伯回答说:冬气与肾脏相通，所以冬天的脉象也就是肾脏的脉象。它在五方属于北，在五行属于水，具有万物闭藏的气象。因此，脉气沉而濡缓，如同军队的营垒，沉静而内含生动之力，这就叫做营，是冬天正常的脉象。如果不是这种脉象，就是病脉。黄帝又问:怎样才算是反常的脉象呢,歧伯说:脉气来时如同石头弹丸一样坚硬，撞击手指有力，这叫太过，主病在外;脉气退去时虚软，似数而非数，这叫不及，主病在内。黄帝说:冬天出现太过与不及的脉象，都会发生 哪些病变呢,歧伯说:冬脉太过，会使人身体倦怠无力，脊背疼痛，浩气懒言;冬脉不及，会使人心虚空悬惊惧，好像饥饿时的感觉，两胁肋下空软的部位清冷，脊背疼痛，少腹胀满，小便异常。黄帝说:讲得好。 黄帝说:春夏秋冬四时有顺序的更迭，分别与肝心肺肾四脏相通，而使脉象发生弦钩浮营相应的变化，但是脾脏的脉象与哪个时令相通呢,歧伯说:脾脏在五行中属土，在五方属中央，它的作用强大而独特，称为孤脏，具有滋养灌溉四旁的肝心肺肾的作用。黄帝说:那么脾脉正常与否，可以从脉象上看得出来吗,歧伯说:脾脏具有滋养它脏的功能，所以它脏的脉象正常，本身就包含着脾脉，因此正常的脾脉是看不到的，但是脾脏的病脉是可以看得出来的。黄帝说:那么脾脏的病脉是怎样的呢,歧伯说:脉气来时，如水流那样滔滔洪盛的，这叫做太过，主病在外;若是象鸟嘴那样短硬尖锐的，这叫做不及，主病在内。黄帝说:先生在前面曾讲到，脾是孤脏，位居中央，在五行属土，具有灌溉四旁的作用，那么它的脉象太过与不及，都会出现哪些病变呢,歧伯说:脾脉太过，会使四肢沉重不能举动;脾脉不及，会发生九窍壅塞不通的症状，病名叫做重强。 黄帝惊异地站了起来，再次行了个礼说:太好了，我懂得了诊脉的根本要领和天下最重要的道理。考察四时脉象的变化，再结合五色的表现，来分析正常与异常，关键就在于一个神字，人体中的阴阳气血就是神的物质基础，它随着四时的推移而运动，永不停止，也不能紊乱，如若紊乱而不能正常运转，就失去了生机。这个道理十分重要，而且非常微妙，要把它麝香在玉版上面，藏在内府以供每天早晨诵读。故称之为“玉机”。 【原文】五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行至其所不胜，病乃死。此言气之逆行也，故死。 肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。心受气于脾，传之于肺(读音中为“肝”)，气舍于肝，至肾而死。脾受气于肺，传之于肾，气舍于心，至肝而死。肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死。肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死。此 ,,1皆逆死也，一日一夜五分之，此所以占死生之早暮也。 黄帝曰:五脏相通，移皆有次。五脏有病，则各传其所胜，不 治。法三月若六月，若三日若六日。传五脏而当死，是顺传(其)所胜之次。故曰:别于阳者，知病从来;别于阴者，知死生之期。言知至其所困而死。 是故风者，百病之长也。今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热。当是之时，可汗而发也。或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。弗治，肺即传而行之肝，病名曰肝痹，一名曰厥，胁痛出食。当是之时，可按若刺耳。弗治，肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄。当此之时，可按可药可浴。弗治，脾传之肾，病名曰疝瘕，少腹(丶冤)热而痛，出白，一名曰蛊。当此之时，可按可药。弗治，肾传之心，病筋脉相引而急，病名曰瘈。当此之时，可灸可药。弗治，满十日，法当死。肾因传之心，心即复反传而行之肺，发寒热，法当三岁死，此病之次也。 然其卒发者，不必治于传，或其传化有不以次，不以次入者，忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。因而喜，大虚则肾气乘矣，怒则肝气乘矣，悲则肺气乘矣，恐则脾气乘矣，忧则心气乘矣，此其道也。故病有五，五五二十五变，及其传化。传，乘之名也。 【提要】本段按照五行之间的生克乘侮关系，论述了五脏病气的受、传、舍、死规律。同时指出七情致病，传变无规律。 【注释】,1,一日一夜五分之，此所以占死生之早暮也:意思是将一昼夜分五时段，按五行配属五脏之后，就可以依五行生克推测五脏病气逆传至其所不胜而死的时间。 【白话解】根据五行相生相克的关系，五脏的病气是从它所生之脏那里接受来的，传给它所克之脏，病气留止在生己之脏，死于克己之脏。当疾病发展到将要死亡的时候，必先传行，传到克己之脏时，病人才死亡。这是五脏病气逆传的情况，所以才会死亡。举例来说:肝脏接受从心脏传来的病气，又将病气传给脾脏，留止于肾脏，最后传给肺脏而死亡;心脏接受从脾脏传来的病气，又将病气传给肺脏，留止于肝脏，最后传到肾脏而死亡;脾脏接受从肺脏传来的病气，又将病气传给肾脏，留止于心脏，最后传到肝脏而死亡;肺脏接受从肾脏传来的病气，又将病气传给肝脏，留止于脾脏，最后传到心脏而死亡;肾脏接受从肝脏传来的病气，又将病气传给心脏， 留止于肺脏，最后传到脾脏而死亡。这些都属于病气逆行传变，所以会死亡。将一日一夜分为五个时间阶段，按照五行关系，把这五个时间阶段分别配以天干、地支、五行、五脏，这样就可以占验出死亡时辰了。 黄帝说:五脏之间是相互通连的，五脏之气的转移，也有一定的次序。当五脏有病时，病气按照五行相克的顺序传变，如肺病传肝，肝病传脾之类之类。若五脏生病而不能给予及时治疗，那么长则三个月，或六个月，短则三天，或六天，病气传遍五脏，就会死亡，这就是邪气按照五行相克的次序传变。所以说:能够从脉象中辨别胃气盛衰的，就可以知道疾病从哪一脏而来。例如，脉象中弦多胃少，是病在肝;钩多胃少，是病在心之类。能够辨别真脏脉的，就可以推测出各脏之病死亡的具体日期，如肝脏病至庚辛日死，脾脏病至甲乙日死之类。也就是说，知道各脏遇到所不胜的时日，便会死亡。邪气侵犯人体后，如果不能及时治疗，病气就会传变，因而表现出不同的证候，直至死亡。 举例来说，风邪是引起多种疾病的重要因素，被称为百病之长。当风寒之邪侵袭人体后，首先使人毫毛竖起、皮肤汗孔闭塞，而出现发热无汗的症状，在这个时候，可以用发汗的方法散去邪气;如果邪气侵入络脉及肌肉，会发生肌肉皮肤麻痹不会，或者肿痛等症状，在这个时候，可以用药汤洗浴、热熨、拨火罐、艾灸以及针刺等方法治疗，来散除肌表的邪气。如果不及时治疗，病气就会向内传，由于肺脏与皮毛有特殊的内在联系，所以病气首先传到肺脏，成为肺痹，产生咳嗽气喘等症状。再不及时治疗，病气还会传变，由于肺在五行属金，而金能克木，肝脏在五行属木，所以从肺传到肝，而成为肝痹或肝厥，产生胁肋疼痛以及呕吐食物的症状，在这个时候，可以采用按摩或者针刺等方法治疗。如果还不予以治疗，病气同样按照五行相克的顺序，由属木的肝脏传给属土的脾脏，成为脾风，出现黄疸、腹中热、心烦、大小便色黄等症状，在这个时候，还可以用按摩、药物以及药汤热浴等方法治疗。如果再不及时治疗，病气就会由属土的脾脏，传给属水的肾脏，成为疝瘕，出现少腹部郁热疼痛、小便色白而混浊等症状，这个病双叫做蛊病，在这个时候，也可以采用按摩或药物的方法治疗。如果还不及时治疗，病气就会由属水的肾脏传入属火的心脏，成为筋脉牵引拘急的(疒丰刀 心)病，在这个时候，可以用艾灸或药物的方法治疗。如果再不治疗，按一般规律推算，满十天就会死亡了。倘若病气由肾脏传到心脏，而心脏复又传到疾病开始时的肺脏，出现寒热，那么按一般规律推算，三天就将死亡了。以上就是疾病传变的一般次序。 然而骤然暴发的疾病，就不必拘泥于上述相传的次序去治疗，或者这类疾病的传变，也不按照上述的次序。例如忧、恐、悲、喜、怒等情志过激所引起的疾病，就不是依次相传的，而是能够突然发病，发病后立即很严重。假如由于喜太过使心气涣散，心气不足，肾气便乘虚而加重克制它;怒太过使肝气横逆，木气有余，于是它会加剧对脾土的克制;悲伤太过使肺金加剧对肝木的克制;恐惧太过伤肾脏，脾土乘虚而加剧克制它;忧愁太过使肺气消耗，心气乘虚而加剧克制它。这就是五种情志过激所引起的疾病，或以有余而克制所胜之脏，或以不足而受所不胜之脏的加重克制，病气都不以一般的规律传变。所以五脏有病，又各能兼及它脏，而有五五二十五种变化，可见，所谓传，只是乘虚侵犯的另一种说法。 【原文】大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形，期六月死，真脏脉见，乃予之期日。 大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩颈，期一月死。真脏见，乃予之期日。 大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身 ,,1热脱肉破胭(月囗禾)。真脏见，十月之内死。 ,,2 大骨枯槁，大肉陷下，肩髓内消，动作益衰。真脏来见，期一岁死，见其真脏，乃予之期日。 大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，腹内痛，心中不便，肩项身热，破胭(月囗禾)脱肉，目眶陷。真脏见，目不见人，立死;其见人者，至其所不胜之时则死。 急虚身中卒至，五脏绝闭，脉道不通，气不往来，譬如堕溺，不可为期。其脉绝不来，若人一息五六至，其形肉不脱，真脏虽不见，犹死也。 【提要】本段论述了对久病重病之人预期死亡之日的内容。 【注释】,1,脱肉破胭(月囗禾):胭(月囗禾)，jun，音竣，指大块肌肉破(月囗禾)，指全身肌肉消瘦破溃。 ,2,来见:《太素》、《甲乙经》均作“未见”。今从之。 【白话解】肩、脊、腰、髋以及四肢等全身中长大的骨骼都枯槁了，胸、臂、臀等处全身大块的肌肉瘦削了，这是先天之本肾和后天之本脾两脏衰弱的表现。若再见到胸中满闷喘息，呼吸不利，由于气不能接续，以致呼吸时耸肩举背而身体随之振动，这是肺脏之气衰弱的表现。见到上述这些症状，大约六个月内就会死亡;如果出现肺的真脏脉，就可以预知具体的死亡日期。全身的大骨枯槁了，全身的大块肌肉瘦削了，胸中满闷喘息，呼吸困难，如果再出现心中疼痛，向上牵引肩背，这是心气衰弱的表现。见到上述这些症状，大约一个月内就会死亡;如果出现心的真脏脉，就可以预知具体的死亡日期。全身的大骨枯槁了，全身的大块肌肉瘦削了，胸中满闷喘息，呼吸困难，心中疼痛，向上牵引肩背，说明心气衰弱。如果再出现全身发热，丰厚的肌肉部位已经破溃，这是脾气败绝到不可收拾的地步，再见到脾脏的真脏脉，就可以预知在十月内将会死亡。全身大骨枯槁了，全身的大块肌肉瘦削了，如果再出现两肩下垂不能抬起，骨髓消耗殆尽，身体动作日益无力，这是肾气严重衰竭的表现，在没有出现真脏脉时，可以预知大约在一年内死亡;而一量出现肾的真脏脉，那就可以预知具体的死亡日期。全身的大骨枯槁了，全身的大块肌肉瘦削了，胸中满闷，呼吸不利，若再见到腹中痛，是肝病影响脾的表现;全身发热，丰厚的肌肉部位破溃，是脾气衰竭已极的表现。如果出现目眶下陷，说明肝气衰竭，若见到肝的真脏脉，而眼睛不能看见人的，反映肝气枯竭殆尽，所以就会立即死亡;若尚能看见人的，到肝脏所不胜的时辰或日期，如庚辛日或一天中的申酉时，就会死亡。以上所说，都是从形体衰败以及出现真脏脉后，病人才会死亡。但是，如果由于正气暴虚，邪气陡然侵入人体而突然发病，以致五脏之气紊乱，不能运转，周身脉道闭塞不通，好像从高处坠下，或者好像落水淹没一样，这是不能预知死亡时日的。另外，如果见到脉搏断绝而不来，虽然人一息脉来五六至，形体也并没有衰败的现象，真脏脉也没有出现，但仍然是死证。 ,,1【原文】真肝脉至，中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦，色青白不泽，毛折，乃死。真心脉至，坚而搏，如循薏苡子累累然，色赤黑不泽，毛折，乃死。真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤，色白赤不泽，毛折，乃死。真肾脉至，搏而绝，如指弹石辟辟然， 色黑黄不泽，毛折，乃死。真脾脉至，弱而乍数乍疏，色黄青不泽，毛折，乃死。诸真脏脉见(读音中为现)者，皆死不治也。 黄帝曰:见真脏曰死，何也,岐伯曰:五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也;脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。故五脏各(语音皆)以其时，自为而至于手太阴也。故邪气胜者，精气衰也。故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真脏之气独见，独见者，病胜脏也，故曰死。帝曰:善。 【提要】本段以生动的比喻描述了五脏真脏脉的形证及其预后。 【注释】,1,责责然:锋利可畏的样子。 【白话解】肝的真脏脉来，表现为脉体的中外都急劲，好像用手按到刀刃上一样坚利可畏，又象按到绷紧的琴弦上一样细硬而不柔和。病人的面色青白，而且不润泽，当发现皮肤毫毛枯焦的时候，就会死亡。心的真脏脉来，表现为坚硬而搏击手指，好像按到一串薏苡子那样短而园实。病人的面色红黑，而且不润泽，当发现皮肤毫毛枯焦的时候，就会死亡。肺的真脏脉来，表现为大而空虚无根，好像用羽毛触着人的皮肤那样轻虚无力。病人的面色白红，而且不润泽，当发现皮肤毫毛枯焦的时候，就会死亡。肾的真脏脉来，表现为坚硬搏击手指而不连续，好像拉紧的绳索突然断绝那样，又像是用手指弹石块一样短促坚硬而不柔和。病人的面色黑黄，而且不润泽，当发现皮肤毫毛枯焦的时候，就会死亡。脾的真脏脉来，表现为虚弱无力，而且忽快忽慢，节律不匀。病人的面色青黄，而且不润泽，当发现皮肤毫毛枯焦的时候，就会死亡。上述五脏的真脏脉出现，都是无法挽救的死证。 黄帝说:出现真脏脉就要死亡，这是什么道理呢,歧伯说:五脏之气，都依靠胃腑的水谷精微来营养，所以胃气是五脏的根本。如果胃气充足，五脏的功能旺盛，在手太阴经的寸口上，就反映出正常的脉象。但是，五脏之气不能自行到达手太阴寸口，必须借助胃气才能到达寸口，而表现出正常的脉象。因此，五脏之气能够在它相应的时令中，到达手太阴经的寸口，从而表现出弦、钩、毛、营等脉象，都是依靠胃气来实现的。如果邪气过盛，精气必然要衰。所以病到严重时，胃气衰败，不能与五脏之气一起到达手太阴经，那么真脏之气就单独暴露在寸口上，这就是所说的真脏脉。真脏之气单独出现，反映邪气胜过了正气，所以就要死亡了。黄帝说,讲得 好。 【原文】黄帝曰:凡治病，察其形气色泽，脉之盛衰，病之新故， ,,1乃治之无后其时。形气相得，谓之可治，色泽以浮，谓之易已;脉从四时，谓之可治;脉弱以滑，是有胃气，命曰易治，取之以时;形气相失，谓之难治;色夭不泽，谓之难已;脉实以坚，谓之益甚; ,,2脉逆四时，为不可治，必察四难，而明告之。 所谓逆四时者，春得肺脉，夏得肾脉，秋得心脉，冬得脾脉;其至皆悬绝沉涩者，命曰逆四时。 未有脏形，于春夏而脉沉涩，秋冬而脉浮大，名曰逆四时也。 病热脉静;泄而脉大;脱血而脉实;病在中脉实坚，病在外脉不实坚者;皆难治。 【提要】本段全面阐述了通过脉证相关、脉应四时、脉中胃气的有无等方面判断疾病轻重及预后的方法。 【注释】,1,形气相得:指病人形盛气也盛，形虚气也虚。 ,2,四难:即上文的“形气相失”、“色夭不泽”、“脉实以坚”、“脉逆四时”四种难治的病证。 【白话解】大凡诊治疾病，必须首先诊察清楚病人形体的强弱，神气的虚实，色泽的荣枯，脉象的盛衰，以及病程的新久，然后给予及时的治疗，而不要拖延时日，以免错过良机。若病人形体与神气想一致，反映体内阴阳协调，这是可治之证;脉顺四时，即春弦夏钩秋毛冬石的，这个病也容易治疗。脉来柔弱滑利的，是有胃气的反映，这个病也容易治疗。对于上述四种容易治愈的疾病，都要根据不同的时令季节，而选择适当的治疗措施。假若形体与神气不相一致，反映体内阴阳偏盛偏虚，为难治之病;面色枯槁，失去光泽，说明五脏之气受伤，疾病很难痊愈;脉象实而坚硬，缺少和缓之象，是胃气衰弱的反映，近似于真脏脉，病情必将加重;脉象与四时变化相违背，说明人体已不能与自然环境相适应，是很难治愈的疾病。对以上这四种难治的病证，必须详细诊察，而明确地告诉病家。 所谓脉象与四时相违背，就是在春天见到肺脉，是金克木的现象;在夏天见到肾脉，是水克火的现象;在秋天见到心脉，是火克金的现象;在冬天见到脾脉，是土克水的现象等，这些脉象来时，又都表现为似要断绝无根，或者沉陷涩滞不起，这叫做与四时相违背，或称为与四时相反的脉象。此外，凡在各个季节里，没有相应的五 脏脉象出现，例如春夏阳气生长旺盛的季节，脉象反而沉涩;秋冬阳气收藏的季节，脉象反而浮大等，都是与四时阴阳变化相违背的反映，所以也叫做与四时相反的脉象。若是患热病的病人，脉应数急，而反静;泄泻的病人脉应小，而反大;失血的病人脉应虚，而反实;病在里，正气内虚，脉应软弱，而反坚实;病在外，邪气盛，脉应实坚，而反虚弱等，这些脉象与证候不一致的疾病，都是很难治愈的。 【原文】黄帝曰:余闻虚实以决死生，愿闻其情,岐伯曰:五实死，五虚死。帝曰:愿闻五实五虚,岐伯曰:脉盛，皮热，腹胀，前后 ,,1不通，闷瞀，此谓五实。脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚。帝曰:其时有生者何也,岐伯曰:浆粥入胃，泄注止(读为“注泄止”)，则虚者活;身汗得后利，则实者活。此其候也。 【提要】本段通过五实、五虚由逆转顺的机转问题，强调了胃气盛而正气有源，则虚证可复;汗出、便通，则邪有去路，而实证可活。从而就为虚实两证的治疗奠定了立法基础。 【注释】,1,闷瞀:瞀，mao，音茂，迷惑不清之意。闷瞀，即心中昏闷而神识不清。 【白话解】黄帝说:我听说根据疾病的虚实，可以预先判断病人的死生，希望听你说一说其中的详情。歧伯说:凡有五实的是死证，有五虚的也是死证。黄帝说:那么你就说一说什么是五实和五虚吧。歧伯说:脉盛，是心实;皮热，是肺实;腹胀，是脾实;大小便不通，是肾实;心中昏闷，神志不清，是肝实，这就是五脏邪气过盛的五实。脉细，是心虚;皮寒，是肺虚;气少，是肝虚;大小便不禁，是肾虚;不能饮食，是脾虚，这就是五脏之气衰弱的五虚。黄帝说:就是得了五实、五虚的病证，有的病人也可以痊愈，这是为什么呢,歧伯说:经过治疗，如果病人能够吃下一些浆粥，胃气渐渐恢复，大便泄泻也能停止，正气不再损失，那么得五虚的病人就可以痊愈;而患五实之证的病人，经过治疗，如果能见身体汗出，大便通畅，反映邪气已有了外出的道路，那么就可以痊愈。这就是五虚五实转危为安的变化特点。 【原文】【按语】