全膝关节置换术后伤口引流与不引流的系统评价

全膝关节置换术后伤口引流与不引流的系统评价 新疆医科大学 硕士学位论文全膝关节置换术后伤口引流与不引流的系统评价 姓 名:宗军 申请学位级别:硕士 专业:外科学 指导教师:锡林宝勒日 2009-04 摘 要 全膝关节置换术后伤口引流与不引流的系统评价 研究生:宗军 导师:锡林宝勒日 摘 要 目的:评价闭式引流在全膝关节置换手术中的价值。方法 本研究采用 Cochrane系统评价的方法，对已有的随机和半随机对照试验结果进行系统评价，探 讨全膝关节置换术中是否采用闭式引流对预后方面的差异，为全膝关节置换术中是 否采用闭式引流提供参考依据。结果:1、术后感染发生率 OR0.57(95CI，0.16-1.96)， 明全膝关节置换术后引流与不引流发生术后感染发生率无统计学差异。2、术后术 区瘀斑面积，瘀斑面积为 0-10 cm2 的患者发生人数OR0.83(95CI，0.35-1.95); 瘀斑面积为 10-25 cm2 的患者发生人数OR1.00(95CI，0.46-2.18);瘀斑面积为 gt25cm2 的患者发生人数OR0.92(95CI，0.42-2.07);表明全膝关节置换术后引流 与不引流发生术后不同的瘀斑面积发生率均无统计学差异。3、术后第 2 天肢体肿 胀周径(cm)WMD0.00(95CI，-2.29-2.29);术后第 7 天肢体肿胀周径(cm) WMD0.00(95CI，-2.29-2.29);术后第 14 天肢体肿胀周径(cm)WMD-3.00(95CI， -5.88--0.12);表明全膝关节置换术后引流与不引流发生术后第 2 天、第7 天和第 14 天手术肢体肿胀程度均无统计学差异。4、总出血量，有 3 个研究共 260例患者比 较了全膝关节置换术后引流与不引流术后总出血量，各组引流患者出血量均大于不 引流患者;5、术后血红蛋白的变化，术后第 7 天血红蛋白下降值(g/L)WMD-2.00 (95CI，-4.16—0.16)，表明全膝关节置换术后引流与不引流组患者第7 天血红蛋 白下降值(g/L)无统计学差异。6、术后关节活动度，术后第 3 天膝关节屈曲角度 (。)WMD-3.23(95CI，-7.62—1.17);术后第 7 天膝关节屈曲角度(。)WMD-0.45 (95CI-4.69—3.78);术后第 14 天膝关节屈曲角度(。)WMD1.06(95CI， -3.34—5.46);表明全膝关节置换术后引流与不引流发生术后第 3 天、第7 天和第 14 天膝关节屈曲角度均无统计学差异。7、术后疼痛程度，术后第 2 天膝关节疼痛 评分 WMD-0.14(95CI，-0.60—0.31);术后第 7 天膝关节疼痛评分 (WMD0.25 95CI， ; ( -0.14—0.64)术后第 14 天膝关节疼痛评分 WMD-0.13 95CI， -0.56—0.30)，表明全膝关节置换术后引流与不引流发生术后第 2 天、第 7 天和 第14 天膝关节疼痛评分均无统计学差异。结论 全膝关节置换术关闭伤口时引流与 不引 —1— 新疆医科大学医学硕士学位论文流对患者术后感染发生率、术后术区瘀 斑面积、术后膝关节周径变化、术后关节活动度和疼痛程度无统计学差异。全膝关 节置换术后引流与不引流术后总出血量，各组引流患者出血量均大于不引流患者; 但两组患者在术后第 7 天血红蛋白下降值上无差异，这可能是患者接受了输血等治 疗的结果。在本研究中未发现有力的证据支持应用术中闭式引流。关键词:全膝关 节置换术;闭式引流;系统评价 —2— Abstract Closed Suction Drainage And No Drain for Knee Arthroplasty:A Systematic Review Postgraduate:Zong Jun Supervisor: Associate professor XiLinbaoleri Abstract Objective: To evaluation of closed drainage in total knee replacement surgery invalue(Methods:This study used the method of Cochrane systematic reviews of existingrandom and randomized controlled trial results of a systematic evaluation of total kneearthroplasty to explore whether the use of closed drainage of the differences in prognosiswith a view to total knee arthroplasty whether to adopt the provision of reference for theclosed drainage. Results: 1、The incidence of postoperative infection :OR0.57(95CI，0.16-1.96)，Show that the incidence of postoperative infection of closed suction drainageand no drain for knee arthroplasty were no significant difference2、 Ecchymosis areaafter surgery: Ecchymosis area of 0-10 cm2 of the number of patients OR0.83(95CI，0.35-1.95)Ecchymosis area of 10-25 cm2 of the number of patientsOR1.00(95CI，0.46-2.18)Ecchymosis area of gt25 cm2 of the number of patientsOR0.92(95CI，0.42-2.07)Show that ecchymosis area after surgery of closed suction drainage and nodrain for knee arthroplasty were no significant difference 3、The first two days after kneeswelling circumference(cm)WMD0.00(95CI，-2.29—2.29); The seven days afterknee swelling circumference(cm)WMD0.00(95CI，-2.29—2.29); The fourtheendays after knee swelling circumference(cm)WMD-3.00(95CI， -5.88—0.12);Drainage after total knee arthroplasty and non-drainage of the first 2 days after the first 14days of surgery the extent of limb swelling no significant difference 4、 The total amountof bleeding: Have a total of three studies compared the 260 cases of knee arthroplasty inpatients with postoperative drainage and not the total amount of bleeding after drainagethe drainage in patients with hemorrhage in both groups than in patients with non-drainage5、Postoperative changes in hemoglobin: Seven days after the first decline in the value ofhemoglobin(g/L)WMD-2.00(95CI， ， -4.16—0.16) Knee replacement indicates thatdrainage and non-drainage group the first seven days in patients with decreasedhemoglobin value was no significant difference 6、Postoperative range of motion:Three —3— 新疆医科大学医学硕士学位论文days after the first knee flexion angle(。)WMD-3.23(95CI，-7.62—1.17);sevendays after the first knee flexion angle 。) ( WMD-0.45(95CI， ; -4.69—3.78) fourteendays after the first knee flexion angle(。)WMD1.06(95CI，-3.34—5.46);Kneereplacement indicates that drainage and non-drainage happened after the first 3 days 7days and the first 14 days of knee flexion there was no significant difference inperspective.7、The degree of postoperative pain: After the two days of knee pain score (95CI，WMD-0.14 ; -0.60—0.31) After the seven days of knee pain score WMD0.25(95CI， ; ( -0.14—0.64) After the fourteen days of knee pain score WMD-0.13 95CI， -0.56—0.30)，Postoperative drainage of knee arthroplasty and non-drainage happenedafter the first 2 days 7 days and the first 14 days of knee pain score there was nosignificant difference. Conclusions: Postoperative drainage of knee arthroplasty andnon-drainage on the incidence of postoperative infection in patients with postoperativeecchymosis operation zone area after the knee circumference changes postoperativerange of motion and pain in the level of no significant difference. Postoperative drainageof knee arthroplasty and not the total amount of bleeding after drainage the drainage inpatients with hemorrhage in both groups than in patients with non-drainage but the twogroups of patients at 7 days after the first decline in the value of hemoglobin on nodifference this may be patients a blood transfusion treatment results in this study foundno clear evidence to support the application of powerful intraoperative drainage.Key words: total knee arthroplasty closed-suction drain no drain —4— 中英文 缩略词对照表英文缩写 英文全名 中文译名 TKA Total knee arthroplasty 全膝关节 置换术 Weighted mean WMD 加权均数差 difference OR Odds ratio 优势比 CI Confidence interval 置信区间 学位论文独创性说明 本人所呈交的学位论文是在我 导师的指导下进行的研究工作及取得的成果。据我所知，除文中已经注明引用的内 容外，本论文不包含其他个人已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中作了明确的说明并表示谢意。 研究生签名: 时间: 年 月 日 学位论文版权授权书 本人完全了解新疆医科大学有关保留、使用学位论文的规定，学校有权保留学位论文并向国家主管部门或指定机构送交论文的电子版和纸质版。有权将学位论文用于赢利目的的少量复制并允许论文进入学校图书馆被查询。有权将学位论文的内容编入有关数据进行检索，有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。保密的学位论文在解密后使用本规定。研究生签名: 时间: 年 月 日导师签名: 时间: 年 月 日 前 言 前 言 膝关节置换种类很多，目前使用最多的是表面型全膝关节置换术，简称为全膝关节置换术total knee arthroplasty，TKA目的是减轻疼痛、矫正畸形、保持膝关节运动和稳定性1。全膝关节置换术经临床证明能够提高患者的活动能力、减轻关节疼痛，短期和中期随访时总优良率接近90,2。 全膝关节置换手术术后的并发症有:术后切口愈合不良、术后感染、电解质紊乱、 术后不稳、 假体松动、骨溶解和骨丢失、深静脉血栓和肺栓塞。其中感染是全膝关节置换术后灾难性的并发症。人工关节术后感染不仅增加了患者的病痛、延长了术后康复时间、影响了效果，而且增加了患者的经济负担。根据是否累及关节囊内，把TKA术后感染分为浅层感染和深部感染;据文献报道，全膝关节置换手术术后深部感染侵及关节囊内的感染其发生率在0(5, ,5,之间，其中在骨性关节炎患者发生率为0(89, ,1(7, ，在类风湿关节炎患者发生率为2(4, ,4(4,。 根据起病及病程，分为急性或早期感染TKA术后2周内和慢性或迟发性感染TKA术后2周以后。 随着对其认识的深入和全膝关节置换术技术的完善，全膝关节置换术后感染的发生率由早期的1,,23,降至目前的1,,2,。文献报道3-4初次全膝关节置换术后的感染率为1,-4,。为了降低全膝关节置换术术后感染率，目前采取的有术前淋浴和预防性应用抗生素、术中严格无菌操作、使用加入抗生素的骨水泥和术后闭式引流。 对于闭式引流在全膝关节置换手术中的应用，有些学者认为全膝关节置换术后的血肿是引起伤口渗血、伤口延迟愈合和伤口感染的重要因素，许多矫形手术后置管引流已成为常规，其目的在于清除积血，避免血肿形成，减少感染机会及术后瘢痕粘连5，一般引流不要超过48,72h 6 。然而，国外一??д逺eilly等7-8认为全膝关节置换术术后引流的应用将带来更多伤口方面的并发症引流组和非引流组分别为5(8, 和3(0,;也有学者认为引流管和引流口的存在更为感染细菌入侵提供了可能的门户。也有学者曾闭合深部引流在减少伤口并发症效果不明显9-11. 但目前国内临床上绝大部分骨科医生在全膝关节置换手术关闭伤口时仍习惯常规应用闭式引流。国内刘锋等和荆鑫等均认为全关节置换术后关节腔引流有增加术后感染的可能12-13。全膝关节置换术后，由于术中对膝部的软组织及骨骼损伤较严重，致大量渗血瘀积于皮下，故膝关节瘀、肿、痛症状明显，严重影响患者的功能锻炼及康复。理论上，闭式引流能够预防术后血肿形成，进而阻止血肿所可能导致的一系列并发症。但是引流并不能完全避免血肿形成，引流管及引流口的存在也同 —5— 新疆医科大学医学硕士学位论文时为细菌提供了可能的入侵门户14-16。已有证据证实皮肤细菌可以沿着引流管进入伤口，实验室试验也证实在橡胶管内，微生物可以沿着静止的血清柱逆行。术后72h单纯引流，细菌逆行发生率相当高75,-90,，而闭合负压引流为20,。Hadden17等人发现在120例关节置换术并放置闭合负压引流的病人中，有7例引流管引流端的引流液细菌培养为阳性，认为在清洁手术 中使用引流由于破坏了机体局部的防御机制，并提供了细菌进入伤口的通道，因此会增加术后感染的机会。另外，由于引流导致了伤口内血肿填塞作用消失，也可能使伤口内压力下降导致伤口出血量增加18。 因此，对于是否在全膝关节置换手术中应用闭式引流，尚未达成共识。本研究采用Cochrane系统评价的方法，利用计算机检索计算机检索 检索Cochrane 图书馆临床对照试验数据库 、 (2008 年第1 期) MEDLINE 、 (1950 , 2008.1) CBM(1979 , 、 ( 、 (1989 , 2008.1) 万方全文数据库2008.1) CNKI 1979 , 2008.1) VIP 、 (1979 ,2008.1)和中国生物医学文献数据库，手工检索与骨科相关的期刊、资料和会议论文，同时查阅文章后所附参考文献。纳入国内外1950 , 2007 年12月已发表的全膝关节置换术后引流与不引流的所有前瞻性随机或半随机对照试验，对已有的随机和半随机对照试验结果进行系统评价，探讨全膝关节置换术后引流与不引流对患者术后感染发生率、术后术区瘀斑面积、术后膝关节周径变化、术后关节活动度、总出血量、血红蛋白下降值和疼痛程度无统计学差异。以期为全膝关节置换术后引流与不引流的选择提供参考依据。 —6— 资料与方法 资料与方法1. 纳入与排除标准1.1 研究类型 纳入国内外1950 , 2007 年12月已发表的全膝关节置换术后引流与不引流的所有前瞻性随机或半随机对照试验。1.2 研究对象1.2.1 初次全膝关节置换手术患者，1.2.2 全膝关节置换术所有前瞻性随机或半随机对照试验。1.3 排除标准1.3.1 排除膝关节翻修术，1.3.2 排除伴随膝关节骨折固定术的患者2. 干预措施 所有全膝关节置换术手术采用止血带，关闭切口前松开止血带，术野仔细止血。引流组切口关闭时放引流管，接负压引流。伤口给予标准敷料加压包扎，术后常规采用低分子肝素钙行抗深静脉血栓治疗。术后24小时内予以CMP机行膝关节被动运动，引流组术后48小时拔引流管。不引流组伤口关闭按操作常规予以标准敷料加压包扎。两组术后常规采用低分子肝素钙速避凝及足底泵行抗深静脉血栓治疗术后给予镇痛治疗。3. 结局指标3.1 主要指标3.1.1 术后感染发生率3.2 次要指标3.2.1 术后术区瘀斑面积，3.2.2 术后膝关节周径变化，3.2.3 总出血量，3.2.4 术后血红蛋白的变化，3.2.5 术后关节活动度，3.2.6 术后疼痛程度。4. 检索策略 利用计算机检索计算机检索 检索Cochrane 图书馆临床对照试验数据库(2008 、 (1950 , 2008.1) CBM年第1 期) MEDLINE 、 、 ( (1979 , 2008.1) CNKI 1979 ,2008.1)、VIP(1989 , 2008.1)、万方全文数据库(1979 , 2008.1)和中国生物 —7— 新疆医科大学医学硕士学位论文医学文献数据库。文献检索无语种限制。手工检索与骨科相关的期刊、资料和会议论文，同时查阅文章后所附参考文献。检索词:全膝关节置换术，置换，膝; 抽吸;感染; 静脉血栓形成 closed-suction drain total knee arthroplasty knee replacementprospectiverandomized study。 Medline 检索式 1 检索“全膝关节置换术” 1、 knee replacement 2、 knee arthroplasty 3、 joint replacement 4、 joint arthroplasty 5、 total knee arthroplasty 6、 total knee replacement 1OR2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6 2 检索“引流与不引流” 1、 closed-suction drain 2、 suction drains 3、 suction drainage 4、 drainage 5、 drain 6、 no drain 7、 nodrained 8、 closed wound drainage 9、 nodrainage 10、 wound flowing 1OR2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 3 检索“前瞻性”、“随机”、“半随机” 1、 Prospective 2、 randomized 3、 randomization 4、 randomized study 5、 prospectively 6、 comparative 1OR2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6 1 AND 2 AND 3 —8— 资料与方法 PUBMED、OVID也同样用此检索 方法。5. 评价方法:5.1 文献质量评价 纳入研究的方法学质量评价采用Cochrane Reviewers’ Handbook 对随机对照试验的4 条质量评价标准:? 随机方法是否正确(正确、未描述、不正确);? 是否做到分配隐藏，方法是否正确(正确、未描述、不正确、未采用);? 是否采用盲法(对外科手术而言，主要看是否使用了评价者盲法);? 有无退出或失访。基于此标准，纳入研究的真实性可分为三级:A 级，所有评价指标均为正确，该研究存在相应偏倚的可能性为最小;B 级，有一项或一项以上的指标为未描述，则该研究存在相应偏倚的中度可能性;C 级，有一项或一项以上的指标为不正确或未采用，则该研究存在相应偏倚的高度可能性。文献筛选和质量评价由两位研究者独立进行并交叉核对，如有分歧，则通过讨论或由第三位研究者协助解决。由两人独立用统一的资料提取表提取数据，遇到分歧讨论解决。5.2 资料分析 统计软件用Cochrane协作网提供的Revman4.2.3软件对连续性变量采用加权均数差(WMD)及其95CI，对二分类变量采用优势比(OR)及其95CI。采用χ2 检验，Plt0.1 和I2gt50 采用随机效应模型，反之，则采用固定效应模型进行合并分析。如纳入研究数量足够多，采用漏斗图分析是否存在潜在的发表偏倚。当研究间存在异质性时尽可能找出异质性的来源，找出异质性的原因后，对纳入资料进行亚组分析，即将具有临床同质性的研究分为一个亚组，再对其进行统计学异质性分析。若亚组内或亚组间的异质性不大时(I2lt50，亚组内,gt0.1，亚组间,gt0.05)，采用固定效应模型。反之，采用随机效应模型。当研究存在明显的临床和统计学异质性时，采用描述性分析。 —9— 新疆医科大学医学硕士学位论文 结 果1. 检索结果 按检索策略和资料收集方法，经阅读标题、摘要和全文后，有7篇临床随机对照试验被纳入，1篇在国内，6篇在国外，国内发表文种为中文，国外发表文种为英文。纳入全膝关节置换术后引流与不引流的患者691人，平均年龄为71..