儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断与治疗

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断与治疗 李延忠 （山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科，卫生部耳鼻喉科学重点实验室） 由于儿童在生长、发育、代谢、呼吸生理、睡眠觉醒节律等方面与成人有很大的差异，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)在病因学、临床现、诊断标准和治疗效果等方面亦有一定的特殊性。 儿童睡眠相关呼吸紊乱分为单纯性打鼾、阻塞性呼吸暂停低通气综合征、上气道阻力综合征三种类型，患儿的临床症状和体征不一定能够准确地反映疾病的严重程度。大多数打鼾的儿童为单纯性打鼾,并没有睡眠结构、肺泡低通气及低血氧改变。OSAS的患儿多有响亮的鼾声,典型的呼吸暂停或上气道部分阻塞伴血氧饱和度减低;但亦有部分患儿无明显的打鼾症状,父母可观察到明显的呼吸间歇后喘息。上气道阻力综合征的患儿因睡眠期上气道阻力增加（多发生于睡眠的REM期）,导致吸气时胸腔内负压波动、呼吸运动增加、短暂醒觉及睡眠片段化,但口鼻气流及血氧正常,无呼吸暂停低通气发生,食道内压力测定和多导睡眠仪监测有助于确诊。同一患儿在不同时期,可因上呼吸道感染或睡眠体位等因素的变化,而使上述三种睡眠相关呼吸紊乱同时存在或交替出现。虽然，OSAS在儿童与成人有相似病理生理改变,但临床医师必须明确二者在诊断、治疗等方面存在的明显差别,以避免低估儿童患者的病情。 [流行病学] 研究证实约有20%的儿童有间歇性鼾声,10%-12%的儿童经常出现单纯性打鼾,儿童OSAS的患病率约为1%-3%,上呼吸道感染时,鼾声加重,发病率可能更高。Ali等对782例4-5岁幼儿进行问卷调查发现,其中12.1%睡眠中大多出现打鼾,习惯性打鼾与白天嗜睡、睡眠不宁、多动等症状相关。经家中整夜录像和血氧饱和度观察,O.7%出现睡眠呼吸暂停,此研究支持多数打鼾患儿不存在OSAS的观点,但如果采用敏感性较高的多导睡眠仪(Polysomnograph, PSG)监测,OSAS的实际发病率应该会更高。近期采用问卷调查和选择性多导睡眠仪对6个月至6岁的患儿进行研究,打鼾的报道为3.2%,偶为16.7%,Wang估计OSAS患病率低限为2.9%。 [病因学] 儿童OSAS最常凡的病因是扁桃体、特别是腺样体的肥大,但并不是每一位腺样体肥大患者都会出现睡眠呼吸暂停。儿童OSAS其它可能的病因有:鼻阻塞、颌面畸形、巨舌症、下颌后缩、神经肌肉疾患、喉软化症等。发病年龄第一高峰多在3-6岁,与扁桃体和腺样体生理性肥大的年龄相一致；是发病率较高的年龄区段,男女比例为4.5:1。第二高峰约在青少年中、后期,此后,随着淋巴组织的萎缩,睡眠呼吸紊乱逐步缓解,青春期前男女发病率相同。 [临床表现]  儿童OSAS患者因年龄不同临床表现有所差异,小于5岁的儿童夜间症状最为明显；5岁以上的患儿还可表现为白天非特异性行为异常。患儿多因睡眠打鼾、憋气、张口呼吸、扁桃体肥大就诊于耳鼻喉科或呼吸内科；因发育迟缓、营养不良、肺动脉高压等就诊于小儿科；因夜惊、夜啼、遗尿、多动等就诊于神经科或精神科；因短期内迅速肥胖就诊于内分泌科等。因此,各科医师应对儿童睡眠中涉及的生理病理变化有一定的认识。 儿童OSAS睡眠中最易观察到的症状是睡眠不安、呼吸费力、张口呼吸、打鼾、异常呼吸运动,大多数患儿在持续阻塞性呼吸暂停的终末期,伴有异常响亮的鼾声,但亦有部分患儿无明显的打鼾症状；还可见到异常的睡眠体位,如颈项过伸、俯卧、膝胸卧位、半坐位、高枕支撑睡眠等,以改善睡眠中上气道通气；至少50%的患儿有睡眠中多汗；遗尿可以是儿童OSAS另一个非特异性临床症状,确切机制尚不清楚,可能是多因素作用的结果。阻塞性低通气或呼吸暂停发作、阶段性低血氧在快速动眼睡眠(REM)期较为严重,婴幼儿可出现鼻翼扇动、胸骨、锁骨上窝及肋间隙吸气性凹陷,在年龄较大的患儿,睡眠的REM期可见吸气时异常的胸腹矛盾呼吸运动,它呼吸运动增加,并可引起父母的担忧恐慌；睡眠行为异常如夜游、夜惊也常发生于REM期；部分患儿可突然醒觉并伴有啼哭、窒息、呻吟,突然改变睡姿或坐起。 夜间呼吸紊乱频繁的患儿,很少伴有明显的白天嗜睡,即白天嗜睡在儿童OSAS中并不多见,这也是儿童OSAS患者与成年人在临床表现上最重要的差别之一。原因可能有以下方面:1)睡眠觉醒的节律变化与年龄有关,儿童3、4期深睡眠和REM期睡眠比例较高；长时间上气道部分阻塞可自行中止,终末期不出现睡眠觉醒。2)儿童白天小睡、打盹频繁,且在5岁以下儿童属正常生理现象,因而白天嗜睡在儿童人群中难以识别；3)儿童以上气道部分阻塞性低通气较多,阻塞性呼吸暂停发生比例较成人少；可不表现为明显的睡眠中憋醒。虽然PSG监测表明:儿童OSAS患者睡眠中存在微觉醒,并由此造成睡眠片段化,呼吸暂停伴随的低血氧或睡眠片段化导致的睡眠剥夺,可作为患儿睡眠行为异常发生率增加的主要原因。目前研究已将微觉醒与睡眠各期的比例、睡眠中醒觉时间、总体睡眠有效率等指标联系起来予以考虑。对白天嗜睡严重、频繁打盹的患儿应根据临床病史考虑、是否有睡眠不足或多发性睡病存在。 因睡眠中鼻塞、张口呼吸导致的口鼻呼吸模式对儿童颌面骨的发育和牙列咬合关系的形成均可造成不利影响,约有15%的儿童OSAS患者出现腺样体面容(长面综合症),表现为颌面狭长、腭弓高拱、下颌后缩、长度较短、颅颈角较大,面中部发育不良、上切牙外突并伴有牙列不齐等特征。因大多数儿童的颅面骨发育在4岁时完成60%,到11岁时完成约90%,儿童期是呼吸模式形成的重要阶段,并且一旦确立难以改变;多数OSAS患儿经腺样体切除后5年,能由经口呼吸转变为经鼻呼吸模式,原有的颌面特征均显示有不同程度的回复。 在儿童OSAS患者,特别是腺样体肥大者,由于长期张口呼吸，鼻咽部和口咽部分泌物明显增多,误吸入肺比较常见；此外,在急、慢性上气道阻塞的患儿,还可发生睡眠中胃食管反流,引起喘鸣、咳嗽,表现为反复不愈的上呼吸道感染。近期研究表明:婴幼儿呼吸暂停、口唇紫绀、喘鸣与阻塞引起的胸腔内负压增高、胃食管反流有明显关联。 发育迟缓是生长发育期儿童OSAS患者的主要特征之一,包括身材矮小、体重偏低,幼小的儿童治疗后可逆转；腺样体切除后,食欲改善,生长速度增加,可能的机制是:1）睡眠结构紊乱、REM期睡眠减少；低氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒等影响生长激素的分泌；2）组织器官对生长激素反应性降低；3）呼吸运动的增加使能量消耗过多等。虽然,肥胖与儿童OSAS发病没有必然的联系,但病态肥胖的儿童发病率相对较高,且5-12岁儿童有体重迅速增加的病史,就有发生OSAS的危险，其原因可能与睡眠憋气、夜间缺氧、睡眠片段化,导致白天嗜睡、活动量减小,同时低氧代谢导致进食量增加并形成恶性循环有关；Wang 等研究认为:体重的两种极端状态一一超重或发育迟缓、体重过低可较好地预测儿童OSAS的疾病状态。 儿童OSAS患者可表现为非特异性的行为障碍,如:性格孤僻、表情呆板、异常地害羞、多动、易激惹、攻击倾向或叛逆行为；食欲不振、营养不良、约有1/4的患儿晚间不愿上床入睡；因腺样体肥大而致清醒时亦张口呼吸、晨起头痛、口干、精神不振;认知功能障碍、智力行为及学习能力下降、注意力分散、情绪波动、打盹、上课出现纪律问题等,有大量临床报道证实上述症状可随OSAS的治愈而逆转并恢复正常。 儿童OSAS的临床病程变化多样,随病情发展,可出现发育迟缓、神经功能失调、肺动脉高压、充血性心衰、肺,心病、呼吸衰竭,亦有引起颅内压增高的报道,红细胞增多症较为少见;纠正上呼吸道阻塞后,多数可自行缓解。但是,有些肺心病患儿可因引起儿童上气道阻塞的最常见原因一一肥大的扁桃体、腺样体的萎缩而自行缓解。 [诊断标准及评估] 儿童OSAS的诊断应依靠1、基本病史：对睡眠打鼾、呼吸运动增强、张口呼吸、生长发育迟缓的可疑患儿应仔细询问睡眠时间、睡眠质量、睡眠行为及体位、打鼾性质及强度、呼吸及其伴随声响、晨起时间、白天打盹规律及行为功能等；并全面地记录身高、体重等生长发育史,按儿童OSAS生活质量调查的标准,以体重指数(body mass index, BMI)≥30Kg/m2为肥胖,25＜BMI＜30Kg/m2为超重,BMI≤25Kg/m2为正常。2、体格检查:包括(1)常规耳鼻喉科检查,初步判定上呼吸道通畅情况,排除颅面结构畸形。以腭扁桃体使口咽腔左右径减小0%-25%为1°,26%-50%为2°,51%-75%为3°,76-100%为4°；(2)纤维鼻咽喉镜检查,观察鼻腔、鼻咽部、软腭后截面积、舌根、会厌咽气道、喉腔等结构,记录腺样体堵塞后鼻孔范围, 以0%-25%为1°,26%-50%为2°,51%-75%为3°,76%-100%为4°，这对上气道阻塞范围的综合评估非常重要。(3)头颅侧位摄片观察腺样体肥大和鼻咽通气道、舌根肥厚和会厌咽气道阻塞情况。记录头颅侧位摄片腺样体堵塞鼻咽通气道的范围，以腺样体最突出点至颅底骨面的垂直距离为腺样体厚度，以硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离为鼻咽通气道宽度，二者比值在0.5-0.6为正常、在0.61-0.70为中度肥大、在0.71以上为病理性肥大。(4)血压、心电图、胸透检查,排除心肺并发症。 3、目前，被广泛认可的诊断标准为多导睡眠监测（PSG）,它主要用于明确诊断、了解病情严重程度、进行手术风险的评估和手术疗效观察。儿童监测的理想环境是:选用经过特殊训练的、对儿童睡眠有一定研究的专业睡眠技师,他们能够赢得患儿的信任并分担父母的焦虑；监测当晚父母应在同一室内的不同床位与患儿同眠。     当评估PSG报告时,睡眠技师和临床医师需全面了解儿童与成人睡眠呼吸的生理及病理差异,手术治疗前常规PSG监测发现:有典型临床症状与体征的患儿,只有37%-55%可被PSG监测证实为儿童OSAS 诊断成立,这主要是因为:研究者采用各自不同的PSG及呼吸暂停低通气的诊断标准而造成的诊断结果的差异；另有报道认为:大约80%有严重的上气道阻塞的儿童并不能用成人OSAS的诊断标准所证实。1996年,Longhlin总结后认为:因儿童呼吸节律较快,故儿童期阻塞性呼吸暂停或低通气大于6秒,即有病理意义；儿童阻塞性低通气可根据呼吸末二氧化碳分压＞5OmmHg的时间多于整夜睡眠的8%-10%而确定。目前较为公认的儿童OSAS诊断标准是:1)AI大于1次/小时和AHI大于5次/小时。2)最低血氧饱和度(LSa02)小于92%,或10%睡眠时间中,二氧化碳分压(PaC02)大于50mmHg或60%睡眠时间中,二氧化碳分压(PaC02)大于45mmHg。AHI大于20次/小时即为重度OSAS。 PSG通过调整监测参数的软件设置，按照儿童OSAHS诊断标准重新定义呼吸暂停、低通气，可以准确判断OSAHS患儿病情的轻重；并且通过睡眠结构、血氧饱和度、胸腹呼吸动度、微觉醒等资料的，鉴别儿童睡眠相关呼吸紊乱的类型。儿童OSAHS主要表现以阻塞性低通气伴有数量不等的呼吸暂停发作、阶段性低血氧为主要特征，睡眠结构紊乱较少，呼吸紊乱一般不伴有微觉醒发生。我们认为：AHI、LSaO2和SIT90%相结合，可以较准确地衡量呼吸紊乱的严重程度及其对机体造成的潜在危害。 表1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征在儿童与成人的差异比较                                            儿童                                  成人 1、临床特征 发病高峰          3-6岁学龄前儿童                      30-50岁青壮年 性  别          男女比例大致相同                    男性居多，部分绝经后妇女 主要病因        扁桃体、特别是腺样体肥大            肥胖、小下颌畸形、肌肉松弛等 体  重        发育迟缓、体重正常或肥胖                    肥胖居多 并发症      白天嗜睡少见，有遗尿、多动、烦躁        多有白天嗜睡、认知功能减退 2、PSG监测  呼吸紊乱    阻塞性低通气伴间歇性呼吸暂停发作为主      以阻塞性呼吸暂停为主 睡眠结构              基本正常                      3+4期深睡眠及REM期睡眠减少 觉  醒    自发性觉醒比例较高，很少伴随呼吸紊乱      呼吸暂停的终末期多伴随觉醒 3、治疗 手术治疗    多数经扁桃体或/和腺样体切除可治愈  部分经选择的病例可行腭咽成形术 正压通气治疗      偶用于少数病例                    应用较普遍，多数患者疗效好 4、死亡原因        偶见于围手术期                    睡眠中窒息、心脑血管疾病 [治疗]儿童OSAS的治疗包括:1、手术 2、无创正压通气治疗 3、保守治疗 4、治疗干预下吸氧等,治疗应依靠临床检查和实验室监测资料，特别强调因人而异、依时而异选择个体化、有针对性的治疗。 扁桃体和腺样体肿大是引起儿童上气道局限性阻塞最常用原因,扁桃体和/或腺样体切除是儿童OSAS患者最常用的治疗手段，多数患儿特别是3-6岁年龄段者,手术后病情可明显改善,治愈率达85%-90%。经手术治疗后78%的患儿平均AHI下降,92%的患儿血氧饱和度(Sa02)低于90%的睡眠平均时间下降,43%的患儿二氧化碳分压高于50%的睡眠平均时间下降。Sato等随访手术后10年治愈率为60%，有效率为95%。但对扁桃体较小、会厌咽气道狭窄、上颌骨发育不良、下颌骨后缩、年龄小于12个月、Down综合症、有神经系统缺陷的患儿手术疗效不佳。对年龄较大、扁桃体、腺样体较小、悬雍垂厚长引起气道阻塞的重症患者,经纤维鼻咽镜和Muller试验证实后,可酌情选择悬雍垂腭咽成型术,术后有腭咽闭合不良、鼻咽闭锁等并发症,患儿家长应留意观察。全麻下扁桃体切除和/或经口--鼻内窥镜引导下腺样体刮除,具有直视下操作、视野清晰、不易损伤周围组织、不留残体的特点,可避免手术后腺样体再增殖和代偿性肥大。 手术方法：气管插管下全麻，用Davis开口器暴露口咽腔，常规扁桃体剥离后，经口-内窥镜引导下进行腺样体刮除术。体位与全麻扁桃体切除术相同，但头位不要过仰，以免手术刮除时损伤咽后壁肌层组织。分别由两侧前鼻孔插入硅胶导尿管各1根，一端由口腔牵出，以血管钳夹持固定同侧导尿管的两端，将软腭牵拉向前；以70°或110°鼻内窥镜（德国Wolf直径4mm）经口咽腔置入，在电视图像监视器引导下，由下向上清晰显示鼻咽腔，在直视下以腺样体刮匙分次刮除肥大的腺样体组织，直至清晰显露咽鼓管咽口、鼻中隔后缘、后鼻孔及下鼻甲后端等重要结构；对重要结构周围的残余组织和突入后鼻孔的腺体，可使用90°鼻咽活检钳在内窥镜引导下予以清除，切除完毕，检查咽后壁等处有无出血，并准确压迫止血或电凝止血。其中5例有既往腺样体切除史，由于腺样体残留、代偿性增生肥厚而充满鼻咽腔，并突入后鼻孔，造成手术标志不清。 呼吸道并发症仍是手术后重要的危险因素之一,特别是合并有先天畸形、呼吸系统疾患及重症OSAS患者,固手术期护理非常重要,对伴有中枢神经系统功能失调或肌张力减退的患者应适时给予特殊护理。术中及术后早期给予静脉点滴类固醇激素(如地塞米松),可减轻术后疼痛,预防咽喉水肿,增加经口进食,对手术后恢复具有积极意义。对重症OSA患者,术后早期应用持续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）有一定帮助,但对口腔内有血性分泌物和唾液积聚的患儿应慎用,以防正压通气作用下发生误吸；术后早期可给予氧气吸入；必要时可应用鼻咽通气道,以保持上呼吸道通畅,但很少采用气管内插管。术后患儿应住院观察至少1-2夜,无出血、呼吸不畅等异常症状发生,方可出院。手术后第1-4天,因应激反应、进食量的减少等原因,患儿体重有所下降,应注意控制疼痛和感染,鼓励经口进食,保证充足睡眠,如果睡眠中出现反复吞咽动作,应注意是否有出血现象。 CPAP或双水平正压通气治疗（Bilevel Positive Airway Pressure, BiPAP）主要用于先天发育不良、有心肺或肌肉疾患及手术难以治愈的气道阻塞,包括不能行扁桃体、腺样体切除或术后不能缓解者,亦可用于围手术期治疗。与成人相比,儿童耐受率高,CPAP治疗成功率约为90%，甚至对6个月-2岁的婴幼儿,只要有良好的家庭环境和父母周到细心的护理，亦可取得良好效果。对有明显颅面畸形的患儿CPAP成功率约为62%，青春期前的孩子CPAP平均治疗压力相对较低,8cmH20压力水平对86%患儿有效。因儿童治疗后生长发育迅速，家用CPAP或BiPAP使用时,需进行认真的压力滴定，每隔3-6个月对治疗压力和面罩大小进行常规随访、调整,以适应儿童生长发育的变化，防止出现面罩漏气、胃肠胀气、误吸等并发症，并引导和督促患者接受治疗。 保守治疗包括鼓励肥胖患者减肥、调整睡眠体位等，对大多数重症患者疗效不佳。吸氧能减轻睡眠中低血氧的程度，但不能减少呼吸暂停、低通气的次数，对患有中度OSAS或严重的低血氧症但不能进行手术同时不能耐受CPAP治疗的婴幼儿单纯低流量吸氧能帮助维持较为正常的血氧水平。 对纤维鼻咽镜检查证实为舌根肥厚的重症OSA患儿，经手术治疗后不能缓解或不能耐受CPAP治疗者，气管切开仍是治疗的重要手段和最后选择,亦可用于伴有心肺疾患、误吸或其它引起上气道阻塞的先天性疾患，但气管切开后, OSAS儿童患者并发症较成人明显增多，术后早期因低血氧呼吸减少可出现中枢性呼吸暂停；脱管或粘液堵管可同时导致通气量不足。此外，还应考虑它对患儿语言形成、生长发育、心理发展等各方面可能造成的严重不良影响。