直肠、肛管手术

直肠、肛管手术 瘢痕支持固定术 瘢痕支持固定术是要在直肠壁形成几条瘢痕柱来支持、固定直肠，避免其脱出。 [适应证] 直肠粘膜脱垂。 [术前准备] 同肛门环缩术。术前2,3小时用肥皂水灌肠。 [麻醉] 肛麻或鞍麻。 [手术步骤] 1.体位 截石位。 2.钳夹粘膜 在7点处，用长18cm的直止血钳纵行夹住齿线上方1.5cm以上的直肠粘膜4,5cm长， 并使其翻出肛门以外[图1 ?]。 ?纵夹粘膜 ?注射枯痔液 3.注枯痔液 在被钳夹的粘膜下层注射枯痔液，至膨胀为度[图1 ?]。 4.夹瘪粘膜瓣 用另一止血钳压榨注射枯痔液后的粘膜瓣，将枯痔液挤出，使粘膜干瘪[图1 ?]。 ?夹瘪粘膜瓣 ?缝扎基底部 5.缝扎基底部 在粘膜瓣基底部，止血钳以下，全长的1/3和2/3处分别作贯穿缝合，两针之间作褥式缝合，暂不结扎[图1 ?]。待全部缝合后，边去除止血钳边结扎缝线[图1 ?]。依上法于11点、3点处作同样的瘢痕柱[图1 ?]。 ?扎紧缝线 ?完成手术 图1 直肠脱垂瘢痕支持固定术 6.包扎 术后在肛管内放置止痛栓1条，外敷纱布。 有人对瘢痕支持固定术进行了改良，其要点为:按前述同样方法夹钳，再以7号丝线在钳下方贯穿缝扎。要边松钳，边结扎，使其远端粘膜失去血供慢慢脱落，基部肉芽、瘢痕逐渐生成。此法简单易行，效果良好。 [术中注意事项] 1.用止血钳钳夹粘膜时，勿夹住肌层。 2.枯痔液勿注入肌层。 [术后处理] 术后卧床休息，给予少渣饮食，并口服鸦片酊0.5ml，每日3次，保持便秘2日。适当应用抗生素或磺胺类药物控制感染。 复杂肛瘘切除术 [术前准备] 1.病人处于急性感染期者要控制症状，并且用1?5000高锰酸钾温水坐浴，待急性炎症消退后方可手术。 2.结核性肛瘘，手术前2周应用抗结核药物治疗，病人无结核中毒症状，复查血沉正常才能手术。 3.术前1日进流质饮食。 4.术前2,3小时用肥皂水灌肠。 [适应证] 1.非手术治疗3个月不愈合的低位肛瘘。 2.结核性肛瘘，无全身活动性结核病灶。 [麻醉] 鞍麻、骶管麻醉、肛缘局麻。 [手术步骤] ?注美蓝探查内口部位 ?切开浅层肛门括约肌以下的瘘管 ?切除瘘管 ?敞开切口 图1 肛门后侧马蹄铁形复杂瘘管切除术 若有多个外口或内口，可先在肛管内塞入纱布，从病史中最早出现的外口注入美蓝，观察各内口的位置。用探针在最早发生的瘘管探查，将其切开并整块切除，然后再逐一探查各分支的外口或内口，均可切开，但不一定全部切除，造成术后瘢痕狭窄[图1 ?,?]。如果某些瘘管位于肛门括约肌浅组以上，或有多个内口，则应暂时不切，先用黑色粗丝线穿过这些瘘管，逐一疏松打结留作记号，待浅层伤口愈合以后，再分次手术，逐一切开深层瘘管[图2]。这种方法可以避免将肛门括约肌深、浅各组全部同时切断或一次切断两处或多处肛门括约肌而造成大便失禁。 图2 切除浅组肛门括约肌以下的瘘管后， 在深层瘘管内穿线留作记号 [术中注意事项、术后处理] 同简单肛瘘切除术。 肛裂切除术 [适应证] 1.具有肛裂三联征者。 2.对经久不愈，非手术治疗无效的慢性陈旧性肛裂。 [术前准备] 不需特殊准备。 [麻醉] 局麻、鞍麻或骶管麻醉。 [手术步骤] 1.体位 截石位。 2.探查隐窝 麻醉、消毒、带手套后，用示指涂以消毒的液体石蜡或肥皂冻轻轻扩肛。用肛门镜或隐 窝钩探查，如发现肛裂与隐窝相沟通或有潜行的粘膜边缘，予以切开引流[图1 ?]。 ?探查隐窝 ?切口 3.切口 由齿线至肛门口外2cm，围绕肛裂溃疡面作一棱形或扇形切口，要深达溃疡的基底层[图1 ?]。 ?切除溃疡 ?显露外括约肌皮下组织 4.切除肛裂 沿切口用小血管钳夹住溃疡边缘，锐性分离至溃疡基底部，全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂[图1 ? ?]。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。 ?切断外括约肌皮下组织 图1 肛裂切除术 5.切断外括约肌皮下组 由于肛裂常导致括约肌长期结果肌肉纤维化，其中肛门外括约肌皮下组首先受害，变硬而失去弹力，有碍裂口引流。在创面中部可扪及一条横行索状物，可在近齿线处将其切断[图1 ?]。 6.包扎创面 压迫或结扎止血后，创面敞开，覆盖凡士林纱布包扎。 [术中注意事项] 1.肛裂切口必须深达溃疡肉芽的基层，才能全部切除肛裂的溃疡。 2.必须切断肛门外括约肌皮下组，以减轻术后括约肌痉挛引起的疼痛，有利于引流和创面愈合。切断括约肌的方向要与肌纤维垂直，切断后再用手指扪及索状物已消失，切口上端不要切得过深。 [术后处理] 1.每次便后用1?5000高锰酸钾温水坐浴，坐浴后更换敷料。 2.保持大便通畅。 3.注意观察创面愈合是否从基底部开始，如面粘连，有形成桥状愈合趋势时，应将其分开，以免再感染，拖延愈合。 肛门环缩术 [适应证] 适用于肛门收缩无力或肛门已呈松弛的直肠脱垂，常与其他手术相辅应用。也可用来治疗肛门失禁。 [术前准备] 1.术前须先去除直肠脱垂的诱发因素，如改善营养，增强体质，治疗腹泻、便秘、排尿困难和慢性咳嗽等。 2.局部不需特殊准备。 [麻醉] 局麻或鞍麻。 [手术步骤] 1.体位 截石位。 ?在肛门左侧空针引进银丝 2.切口、穿针引起银丝 用尖刀在肛门前、后距肛缘2,3cm处各作一纵行小切口，长0.4,0.5cm。用动脉瘤针或大弯圆针，或弯成半圆形的长穿刺针，从后侧切口插入，通过肛门一侧括约肌外缘的皮下组织，到前侧切口处穿出，将20号银丝(或不锈钢丝)穿过针孔(或穿刺针的针芯)，退出动脉瘤针或穿刺针，引起银丝[图1?]。 ?右侧空针引进银丝 3.对侧穿针引起银丝 按同法将银丝的另一头从肛门前侧切口插入，经对侧皮下在后侧切口引出，使银丝在皮下形成环状[圈1?]。 4.拉紧银丝，缩小肛门 先嘱助手将示指放入肛内，然后逐渐拉紧银丝两端，使肛门缩小至紧贴示指 的程度，在后侧切口处拧紧银丝。 ?拉紧银丝环后缝后切口 图1 肛门环缩术(Thiersch) 5.缝合 剪除多余银丝，将银丝头扭向尾骨处，埋入皮下组织。最后，用丝线缝合前、后侧切口[图1 ?]。 [术中注意事项] 1.埋藏在皮下组织中的银丝不能太浅，以病人感觉不出银丝的存在为度。 2.拉紧银丝时，肛门松紧度应以紧贴示指为度，太紧了将造成排便困难。 3.前、后切口应在拔出肛门内手指以前缝合，以免污染切口。 [术后处理] 早期离床活动，保持大便通畅。 肛门紧缩术 目的是使肛门外括约肌的紧张度增强，可以巩固直肠脱垂手术疗效。 [适应证] 直肠全层脱垂，伴有肛门括约肌松弛无力者。 [术前准备] 同肛门环缩术。 [麻醉] 鞍麻或低位骶管麻醉。 [手术步骤] 1.体位 截石位 2.切口 在肛门后缘向上1cm(白线)处，由3,9点作半环形切口，深达外括约肌浅组后止血、结扎[图1 ?]。 ?切口 ?分离皮瓣 3.分离皮瓣 将切口上缘逐步分离，达齿线平面，用组织钳夹住6点处的上缘皮瓣，推向肛内，使半环形切口变成纵切口[图1 ? ?]。 ?提起皮瘢 ?纵形缝合 图1 肛门紧缩术 4.纵行缝合 剪除两端多余皮角，将肌层、粘膜及皮肤分层纵行缝合，缝合的松紧度以在麻醉下肛门能伸入两指为宜[图1 ?]。 [术后处理] 同瘢痕支持固定术。 肛门外括约肌 括约肌切断术 [术前准备、麻醉] 同肛裂切除术。 [适应证] 适用于外括约肌持续痉挛，溃疡表浅，病程较短的肛裂。 [手术步骤] 在裂口的正中作一纵行切口，上至齿线，下至肛缘外2cm。其深度须达溃疡基底，垂直切断外括约肌 皮下组。修剪皮缘后用油纱布压迫止血，外用纱布覆盖。 [术中注意事项] 如有皮垂、肛乳头肥大，肛窦炎，应予切除;如有内痔，则先处理内痔。 [术后处理] 同肛裂切除术。 混合痔切除术 [麻醉] 同内痔切除术。 [手术步骤] ?提起痔核，切开皮肤 ?分离外痔 ?分离内痔后结扎上端 ?切断后加作缝扎 截石位。在外痔部分将皮肤作V形切开，用止血钳或剪刀分离外痔静脉丛至齿线稍上方。再在内痔两缘作尖端朝向内痔上端的八形切口，继续分离内痔静脉丛直至切口上端。以痔核钳或弯止血钳夹住内痔上端的直肠粘膜和结缔组织，用7号丝线结扎加缝扎，剪去内痔静脉丛，用凡士林纱布及敷料包扎[图1 ?,?]。 ?完成手术 图1 混合痔切除术 [术后处理] 同内痔切除术。 注:亦可对内痔和混合痔作单纯结扎或切开结扎手术方法，效果也很满意。单纯结扎即将内痔核提起，在基部以7寸弯止血钳夹住，在钳下方以7-0号丝线结扎紧(边松钳边扎紧);对混合痔采用切开结扎，即同时提起内外痔核，基部以7寸弯止血钳夹住，沿钳下方将外痔部分肛管皮肤作V形切开，然后在钳下方以7-0号丝线扎紧。被夹的痔核可剪除，亦可不剪除。因痔核失去血供，将逐渐坏死，约1周左右后脱落，基底创面渐渐自行愈合。个别病例自行脱线时可能合并出血，应予及时缝扎止血。 简单肛瘘切除术 [适应证] 1.非手术治疗3个月不愈合的低位肛瘘。 2.结核性肛瘘，无全身活动性结核病灶。 [术前准备] 1.病人处于急性感染期者要控制症状，并且用1?5000高锰酸钾温水坐浴，待急性炎症消退后方可手术。 2.结核性肛瘘，手术前2周应用抗结核药物治疗，病人无结核中毒症状，复查血沉正常才能手术。 3.术前1日进流质饮食。 4.术前2,3小时用肥皂水灌肠。 [麻醉] 鞍麻、骶管麻醉、肛缘局麻。 [手术步骤] 1.体位 截石位 ?探查内口 ?显示探针尖部 2.探查切口位置 观察外口的位置和形态，估计瘘管的走向和深浅。先用探针由外口沿瘘管曲折方向轻轻探入，经过整个瘘管，直达内口。探查时可在肛管内插入手指，感觉探针经过的位置[图1 ?]。待探针尖部经内口穿出后，即可用止血钳将尖部夹住，或将探针弯曲，使其尖部从肛门口穿出，以免探针滑脱[图1 ?]。如果寻找不到内口，可在直肠内塞一块干纱布，自外口注入美蓝2,3ml，拔出纱布，观察美蓝染色的位置，以判定内口位置，然后再插入探针。 3.切开瘘管 从内口至外口，沿探针方向切开全部瘘管的直肠、肛管壁，敞开瘘管全长[图1 ?]。 ?切开瘘管 ?切除瘘管 4.全部瘘管 在敞开的瘘管两侧皮肤上各作切口，沿切口继续深入，切面斜向瘘管的深层处，作整块瘘管切除[图1 ?]。如有瘘管分支，凡美蓝染色的组织或瘢痕均应切除，直至显露正常组织为止[图1 ?]。创面横切面成V形。 ?敞开创面 图1 简单肛瘘切除术 5.止血 压迫止血、结扎或缝扎止血。 6.修剪切缘 切除创缘部分皮肤，修剪整齐，使创面敞开，置凡士林纱布引流。 [术中注意事项] 1.探针探查时不应加用暴力，避免造成假道，误将内口及最深一段瘘管遗留，以致术后复发感染，重新形成瘘管。 2.如果找不到内口，可先切开探针已经探及的一段瘘管，然后在创面有美蓝染色的部位，寻找内段瘘管的开口，继续插入探针探查。也可用力挤压瘘管，即可见少许脓液或美蓝从内口溢出。还可用皮钳夹住瘘管外口处及其管壁，向外牵拉与放松，在窥肛器下可见肠壁肛瘘附近形成一下陷区，这多为内口所在部位。 3.切开瘘管时，若遇见肛门括约肌，必须使切口方向与肌纤维垂直，不应斜切或同时切断两处，否则将发生大便失禁。 4.切开肛门前侧位置较深的瘘管后，不宜作瘘管切除，因前侧肛门括约肌比较薄弱，又无耻骨直肠肌支持，切除后不易对合，容易造成大便失禁。一旦切断，应用2-0肠线将切断的肌肉作疏松的8形缝合，以免回缩。 5.切除后侧复杂肛瘘时，注意不要损伤尾骨直肠肌，以免肛管向前移位。 6.对结核性瘘管，术前抗结核药物应用要合理。术中污染不明显者，可在彻底切除瘘管结核组织后，用细不锈钢丝或尼龙线缝合伤口，消灭死腔。医.学.全.在.线.网.站.提供 [术后处理] 1.术后若有排尿困难，可皮下注射新斯的明0.5mg,1.0mg，并在膀胱区放置寒热垫或塞痛乐。术后12小时不能排尿者，应予导尿。 2.术后进无渣饮食，一日3次口服雅片酊，每次0.5ml，保持便秘2日。 3.术后2日更换敷料，每日用1?5000高锰酸钾温水坐浴;大便后也要坐浴，换药。 4.换药时检查伤口，务必使创面肉芽从基底部生长，直至愈合，防止桥状愈合。 5.结核性瘘管切除后，应抗结核治疗保持半年以上。 经腹部、会阴直肠肛管根治切除术 经腹、会阴直肠肛管根治切除术是治疗直肠肛管癌较常用的一种手术。切除范围较大，包括全部直肠及其固有筋膜内的淋巴组织，大部分乙状结肠及其系膜和淋巴组织，主动脉前肠系膜下血管根部以下的淋巴组织、盆腔底部腹膜、直肠侧韧带、肛提肌、肛门括约肌、坐骨直肠间隙的淋巴组织、肛管和肛门周围皮肤等(图1)。对有淋巴结转移的直肠癌，应尽量彻底切除，即将肛提肌从其骨盆壁附着处切断，同时清除坐骨直肠间隙内的组织。在女性，在子宫、阴道已被累及，亦应同时切除。 图1 经腹会阴直肠肛管切除术的范围 [适应证] 肛管癌或直肠下段癌，肿瘤下缘距齿线6cm以内的(如肿瘤分化低，局部浸润深，可延长到8cm以内)，且无远距离转移者。 [术前准备] 1.检查肝、肾功能。有膀胱刺激症状者，应作膀胱镜检查，了解膀胱，输尿管有无肿瘤侵及。 2.提高病人一般情况，给予高蛋白、高热量和低渣饮食。贫血明显者，宜间断少量输血，使血红蛋白提高到10g%以上。 3.术前3日改无渣或少渣饮食。 4.术前24小时开始，只服新霉素0.5g、甲硝唑0.4g，每6小时1次。 5.清洁肠道。无结肠梗阻者，术前2日每日口服液体石蜡30ml或蓖麻油15ml，每晚以温盐水2000ml灌肠，有部分梗阻者，术前3日每晚口服液体石蜡30ml，并用细肛管通过狭窄段，在肿瘤以上注入温盐水灌肠。术前1日清洁灌肠。 6.女性病人术前2日每日作阴道冲洗。 7.术前安放胃管。 8.麻醉后放留置导尿管。如肿瘤较固定，估计肿瘤周围可能有粘连者，可经膀胱镜作输尿管插管，以便安全分离输尿管。 [麻醉] 全麻或连续硬膜外麻醉。 [手术步骤] 切除手术分腹部和会阴部两组，可先后开始，联合进行，以缩短手术时间。 腹部手术: 1.体位:截石位，两腿尽量外展，臀部垫高6,7cm并超出手术台边缘4,5cm，腰部垫软枕。消毒腹部与会阴部。 2.切口 自脐上5cm至耻骨联合作左下腹正中旁切口。切开腹直肠前鞘，将腹直肌向外拉开。切口下端的锥状肌也应剪开，直达耻骨。推开腹膜外脂肪及膀胱顶部后切开腹膜，进入腹腔。如结肠脾曲显露不佳，可将切口向左上延长。 3.探查腹腔 按顺序探查肝、脾、大网膜、全部结肠、横结肠系膜、腹主动脉及肠系膜下动脉、乙状结肠系膜根部和两侧髂内血管周围的淋巴结。如发现肝、肠壁或淋巴结有可疑转移肿瘤时，应切取活组织作冰冻切片检查。最后提起乙状结肠，轻轻探查肿瘤部位、大小、活动度以及是否侵入浆膜层或周围组织， 以便决定手术方式和切除范围。有时肿瘤周围有炎性浸润，看来似已固定，但在仔细试作分离后，即可将肿瘤切除，故不应轻易放弃手术。一旦决定切除，即可将手术台头部摇低10?,20?。将全部小肠推到上腹腔后，用大纱布垫隔离，并以大的深部拉钩向上拉开[图2 ?]。 ?将小肠推到上腹腔 ?切开乙状结肠系膜根部左侧 4.分离乙状结肠及其系膜 在肿瘤近端先以粗丝线或纱布带将肠腔扎紧，避免操作中肿瘤细胞脱落，向近端肠腔播散。将乙状结肠向右上方提起，在乙状结肠系膜根部左侧切开后腹膜，并向上、下延长，根据肿瘤位置高低和需要分离降结肠的长度，决定切开长度，上端必要时可达脾曲;下端沿直肠左缘，切至直肠膀胱陷凹(女性切至直肠子宫陷凹)，并在膀胱后上方约2cm处绕过直肠前侧，切开直肠右侧缘[图2 ?]。提起后腹膜切口外缘，用纱布球分离后腹膜，显露左侧髂动、静脉。在左髂总动脉分叉处的前面可以找到左侧输尿管，应向上、下辨清后用纱布带拉开，注意保护，以免被误认为是血管而结扎、切断[图2 ?]。然后，小心分离左髂血管周围、乙状结肠系膜根部和肠系膜下动脉周围带有淋巴结的腹膜后脂肪组织，准备一并切除。 ?显露左侧输尿管 ?切开乙状结肠系膜根部右侧 将乙状结肠再向左上方提起，在乙状结肠系膜根部右侧切开已经分离的后腹膜，并将切口同样向上、下延长;上端达十二指肠横部下缘，下端达直肠膀胱陷窝(女性达直肠子宫陷窝)，与绕过直肠前侧的对侧切口会合[图2 ?]。提起后腹膜切口外缘，将右侧腹膜后脂肪组织及其淋巴结小心分离，显露肠系膜下动脉、右髂动、静脉和位于髂总动脉外侧的右侧输尿管，予以保护。 5.结扎肠系膜下动、静脉 将十二指肠横部向上拉开。在腹主动脉前侧显露肠系膜下动脉根部，并在其左侧2,3cm处显露肠系膜下静脉。先分离静脉，予以结扎，切断，以避免操作中癌细胞被挤入静脉，进入肝脏。再检查结肠中动脉左支与结肠左动脉升主和降支之间的边缘动脉网是否完整，估计切断肠系膜下动脉根部后，保留下来的乙状结肠上段可以有足够的血运后才能结扎肠系膜下动脉，否则应在结肠左动脉分出处以下结扎。先以中号丝线结扎，然后在钳间切断后，近端加作缝扎，远端单纯结扎[图2 ?]。 ?结扎肠系膜下动静脉 ?分离直肠后侧 6.分离直肠后侧 提起乙状结肠，用手指沿直肠固有筋膜后面，在主动脉分叉处，髂前神经丛，第5腰椎和骶骨岬前面比较疏松的骶前间隙，将直肠及其后面被固有筋膜包围的脂肪和淋巴结从骶前神经丛的左、右分支，盆筋膜壁层及骶前筋膜上分离，直达尾骨尖和肛提肌;两侧分至直肠侧韧带后上缘。如遇纤维束条紧密粘连，可用长弯剪剪断[图2 ?]。 ?分离直肠前侧 ?分开膀胱、输精管、精囊和前列腺 7.分离直肠前侧 用宽拉钩将膀胱向前拉开，用止血钳夹住直肠前腹膜切口上缘，以利牵引。将直肠向后方拉紧，用弯剪和手指分入腹膜会阴筋膜(Denovilliers筋膜)前面，将膀胱底部、输精管、精囊和前列腺(女性为阴道后侧壁)从直肠分开，直达前列腺尖部、肛提肌平面，两侧分至直肠侧韧带前上缘[图2 ? ?]。 8.切断直肠侧韧带 用左手伸入盆腔，将直肠向左侧拉紧，并将右侧输尿管向前推开。在左手指引导下，用长弯止血钳将右侧直肠侧韧带贴近盆腔侧壁夹紧，用长弯剪剪断后结扎(在侧韧带内的直肠下动、静脉也同时被切断、结扎)。如韧带较宽，可分次钳夹、切断，直达肛提肌平面。以同样方法将直肠向右侧拉紧后切断、结扎左侧直肠侧韧带[图2 ?]。 ?切断两侧直肠侧韧带 ?切断乙状结肠 9.切开腹壁作结肠造瘘口 用组织钳将腹壁切口左缘皮肤、肌肉向中线拉齐。在脐与左侧髂前上棘连 线中点上方，腹直肌外缘，切除3cm直径的皮肤和皮下组织一块，以防日后瘢痕收缩造成结肠造瘘口狭窄。将腹外斜肌腱膜+形切开(或同样切除一块)，用拉钩将腹内斜肌和腹横肌用力拉开后切开腹膜，使切口能容2指。 10.切断乙状结肠 根据计划作乙状结肠造瘘的部位、肠系膜内血管弓、边缘动脉网的分布和分离的乙状结肠肠管的血运等情况，选定切断乙状结肠的部位。切断后应使近端肠管不致缺血、坏死，放到造瘘切口处既无张力，又不太长，不致发生造瘘口回缩或外翻膨出。将乙状结肠系膜根部的切开缘上端至造定切断肠管的部位之间的肠系膜切断，结扎血管分支，保留结肠左动脉升支和降支的各吻合弓。垫好纱布，保护腹腔不被污染后，从腹壁造瘘口插入直止血钳至腹腔，夹住乙状结肠选定切断处近端，在远端另夹一直止血钳，在钳间切断乙状结肠[图2 ?]。用红汞液擦净肠腔后，用干纱布包扎近端，避免污染。用粗丝线扎紧远端，除去止血钳，再用胶皮套将远端套住后双重扎紧，放进盆腔[图2 ?]。 ?包扎结肠近、远端 ?提出乙状结肠造瘘 11.提出乙状结肠造瘘肠管 将夹住近端乙状结肠的直止血钳从腹壁造瘘口提出腹壁外约2cm，注意不要污染造瘘切口。提起正中旁切口左缘，用细丝线将提出的乙状结肠系膜与造瘘切口外侧的腹膜间断缝合，直达左侧结肠旁沟，以消灭间隙，防止术后发生小肠内疝的可能性，并能固定结肠，避免回缩或膨出造瘘口外。将结肠壁与腹膜切口周围缝合固定4,6针。为了避免术后早期经造瘘口排出残留的粪便污染切口，也可提出4,6cm长的肠管，将肠壁与腹膜固定后，经造瘘口将剪除顶端的蕈状管插入肠腔，排气排便。在离皮肤2,5cm处结扎固定[图2 ?]。 ?缝合后腹膜 图2 经腹会阴直肠肛管切除术(腹部手术) 12.缝合后腹膜 在经会阴切除乙状结肠、直肠、肛管以及盆腔内彻底止血冲洗后，将切开的后腹膜两侧缘对拢，紧密间断缝合。线结打在腹膜外面，使膀胱(女性为子宫)至第5腰椎之间重新形成盆腔底部，双侧输尿管和已被切断的肠系膜下血管被后腹膜重新覆盖，以免术后小肠疝入盆腔，甚至从会阴部切口脱出，还可减少肠粘连的机会[图2 ?]。 13.缝合腹壁切口 摇平手术台，将小肠复位，用大网膜覆盖后分层缝合腹壁切口。覆盖切口的纱布四周用胶布密封固定，并用胶皮膜隔开。 14.缝合结肠造瘘口 将钳夹过的肠壁切除(如提出肠管较长，可多切除一些)，使在皮肤外保留长度约1,2cm。止血，结扎后将肠壁切缘全层与造瘘口皮肤深层间断缝合8,10针[图2 ?]。在造瘘口四周覆盖凡士林纱布后加盖纱布、棉垫包扎，或直接套上无菌肛瘘袋。如结肠内尚有较多粪便，可将提出的结肠保留约4,6cm，在造瘘口内插入漏斗状软胶管(可将蕈状导管远端顶盖剪除制成)，以粗线结扎固定(近端结扎线应离皮肤1cm以上)，引流肠腔，减少切口污染机会[图2 ?]。7,10日后切除多余部分。 会阴部手术: 一般在腹部手术中开始切断直肠侧韧带时即可由另一组手术人员开始会阴部手术。 1.切口 会阴冲洗消毒后，肛门内塞一干纱布，在肛门周围皮肤作两层荷包缝合，将肛门闭锁，再次消毒。从会阴部中点绕过肛门两侧至尾骨尖作一梭形或菱形切口。用粗丝线缝合，或用组织钳将两侧切口内缘对拢，进一步封闭肛门。沿坐骨结节和臀大肌内侧缘加深切口，尽量切除坐骨直肠间隙内的脂肪组织，显露尾骨和肛提肌[图3?]。注意切断、结扎由两侧阴部内动脉分出的肛门动脉。 ?会阴切口显露尾骨和肛提肌 ?切断左侧髂骨尾骨肌 2.切断肛提肌 将肛管向前拉紧，在尾骨尖切断肛提肌附着处(肛门尾骨韧带)。用手指深入肛提肌上面，将左侧髂骨尾骨肌向下拉紧，在尽量靠近骨盆侧壁附着处由后向前分次钳夹切断后结扎，直至前列腺(阴道后壁)附近[图3?]。再以同法切断右侧髂骨尾骨肌[图3 ?]。 ?切断右侧髂骨尾骨肌 ?切开骶前筋膜 3.切开盆筋膜壁层 在骶尾骨前侧，直肠肛管交接处后侧，切开骶前筋膜(盆筋膜壁层在中线增厚的部分)[图3?]。再向两侧剪开盆筋膜壁层，进入直肠后间隙，与腹部手术会合。 4.拉出乙状结肠和直肠 在腹部手术组将两侧直肠侧韧带剪断，并把业已分离的乙状结肠远段和直肠上段送入直肠后间隙后，由会阴部手术组将肠管经会阴部后侧切口拉出[图3?]。 ?经会阴切口拉出乙状结肠和直肠 ?切断耻骨尾骨肌 5.切断耻骨尾骨肌 将肛管向后拉紧，沿会阴浅横肌后缘和尿道球部后侧逐层切断肛门外括约肌深组向前的交叉纤维，显露会阴深横肌。再将拉出的乙状结肠、直肠向右后方拉紧，显露直肠左侧的耻骨尾骨肌。用手指探入左侧耻骨尾骨肌上面，将其拉紧后分次钳夹、切断和结扎[图3?]。以同法切断右侧耻骨尾骨肌。 ?切断耻骨直肠肌和直肠尿道肌 ?切除乙状结肠、直肠和肛管 6.切断耻骨直肠肌和直肠尿道肌 将会阴浅、深横肌向前拉开，肛管直肠向后拉开，即可显露耻骨尾骨肌内侧增厚的耻骨直肠肌和直肠尿道肌。从直肠前侧可看到精囊和前列腺，用手指放在前列腺和直肠之间向外顶出耻骨直肠肌和直肠尿道肌，在尿道膜部(可依靠留置导尿管的位置辨认)和直肠之间将这些肌肉分次钳夹、切断后结扎[图3?]。此时已全部游离直肠、肛管，可整块取出乙状结肠、直肠、肛管以及腹膜后脂肪和淋巴结[图3?]。 ?引流、缝合会阴部切口 图3 经腹、会阴直肠肛管切除术(会阴部手术) 7.冲洗、引流和缝合会阴部切口 仔细结扎或电凝止血后，用大量生理盐水冲洗骶骨前遗留的巨大空腔，以清除腔内可能残留的癌细胞。在腹部手术组缝合后腹膜的同时，会阴部手术组即可在骶骨前空腔内放入大块凡士林纱布2条，铺展在创面上，同时放香烟引流2,3条。皮肤切口可部分缝合，保留引流通畅[图3 ?]。切口外覆盖多层大棉垫，用丁字带固定。骶前空肠于2,3周后将被肉芽组织填满。 [术中注意事项] 1.腹部手术组术者宜站在病人左侧，以利盆腔内操作，但在结扎切断肠系膜下血管和浆乙状结肠造瘘肠壁或系膜与侧腹壁缝合固定时，宜在病人右侧操作。 2.切开乙状结肠系膜根部时，应注意多保留后腹膜，以免腹部手术结束时，无法拉拢、缝合。如果后腹膜不能对拢时，可将其两侧边缘向侧面分离，也可将膀胱底部的腹膜稍作分离，务必使盆腔底部腹膜完整缝合，并将肠系膜下动脉根部覆盖缝合，其余部分可任其敞开不缝。 3.切开乙状结肠系膜根部的后腹膜后，应及早显露输尿管，下端直达膀胱，并绕过纱布条，以备术中牵引检查，避免受到损伤。但显露时应注意保护其血液供应，避免与后腹壁分离。如癌肿已侵入直肠侧韧带，分离时应注意保护输尿管;可在手术开始前作输尿管插管，以助术中辨认。一般在结扎、切断肠系膜下动脉，分离、切断直肠侧韧带和缝合后腹膜时，容易损伤输尿管，应特别注意。 4.结扎、切断肠系膜下动脉时，如肠系膜肥厚，辨认不清血管，可用灯光透照，以便了解各血管分支，准确选择动脉切断部位。如果边缘动脉不能看清，或病人年老，有动脉硬化，或全身情况很差，或对已有孤立的远距离转移的病人作手术切除时，最好不在肠系膜下动脉根部结扎，改在结肠左动脉分出处以下结扎，较为安全。 5.手指分离直肠后壁时，应在直肠固有筋膜与盆筋膜壁层之间的疏松间隙着手，遇有紧密粘连时，不应强行分离，而应先从较易分离的间隙着手，最后剩下中间较紧密的条索，改用剪刀剪断，以免撕破盆筋膜壁层及其深面的骶前静脉丛，引起难以控制的出血。万一分破出血，应即先用纱布垫压迫止血，吸尽积 血后迅速将出血点缝扎。 6.钳夹、切断直肠侧韧带应靠近盆腔侧壁，并应注意尽量少损伤位于侧韧带上方、附于盆筋膜壁层的骨盆神经丛，以免造成长期尿潴留和阳萎。如侧韧带内已有转移，就不应钳夹，应先结扎同侧髂内动脉后，在靠近盆腔侧壁处切断。 7.将乙状结肠近端提出腹壁造瘘作侧腹壁固定缝合时，应注意腹腔内的肠段长短合适，不致因太短而回缩，或因太长而外翻，并应注意不要将肠管扭转，以免造成梗阻和绞窄。如发现肠段末端缺血时，应将降结肠再分离一段后，提出腹外，并切除缺血部分，使造瘘口有良好的血运。 8.会阴部切开后，应尽量切除坐骨直肠间隙的脂肪，但必须避免损伤外侧壁的阴部内神经，以免引起尿失禁。 9.在骶尾部向上分离直肠后侧时，应在肛管、直肠交接处切开骶前筋膜，进入骶前筋膜与直肠固有筋膜间的直肠后间隙。不应将骶骨骨膜向上剥离，以免进入与骨膜紧密附着的骶前筋膜后侧，损伤骶部副交感神经，引起尿潴留和阳萎。 [术后处理] 1.术后12小时内取平卧位，以减轻对盆底腹膜缝合处的压力，加速下肢静脉回流。12小时后改为半坐位或侧卧位。5日后开始起床活动。 2.术后继续胃肠减压。在肠音恢复、结肠造瘘口排气后拔除胃管，开始流质饮食。 1,2日后改为半流质。 3.记出入液量。根据尿量决定静脉输液量，根据血红蛋白测定决定输血量。 4.应用抗生素。体温正常2日后停用。 5.留置导尿。可接三叉管，并且安装膀胱冲洗吊瓶，每6小时用无菌生理盐水冲洗1次，每次150ml，每3小时开放导尿管，排空膀胱1次。操作中注意无菌技术。每日以抗生素液清除尿道口分泌物。集尿瓶和导尿管末端均应保持无菌。3,5日后试行拔除导尿管，鼓励并训练病人自行排尿。 6.每日观察结肠结瘘口肠壁血运和回缩、外翻等情况。注意开始排气、排便的时间和大便干、稀程度，以便决定饮食品种。如大便次数太多或太稀，可应用颠茄类药物和收敛剂。应勤换敷料或肛瘘袋，保持局部皮肤干燥。术后10日应以手指探查造瘘口，如有狭窄，应及时扩张。 7.会阴部切口有大量血性液渗出，应经常更换棉垫，保持局部干燥，避免感染。术后3日开始逐渐拔出香烟引流通，3,5日后开始拔出凡士林纱布条，1周后可完全拔除。如腔内分泌的较多，可用1?000新洁尔灭或利凡诺溶液冲洗，并继续用凡士林纱布引流，以免外口闭塞，遗留残腔或窦道，延长愈合时间。 8.术后1周拆除腹壁及会阴缝线。 经肛门息肉切除术 [适应证] 直肠下段息肉。 [术前准备] 术前2,3小时用肥皂水灌肠。 [麻醉] 能脱出肛门外的带蒂息肉可不用麻醉;不能脱出者宜用局麻、鞍麻或骶麻，使肛门括约肌松弛。 [手术步骤] 1.体位 胸膝位，扩松肛门括约肌。 ?肛门镜检查 ?提出息肉，在息肉蒂基底部作双重结扎或缝扎 2.提起息肉 如息肉有蒂，而且离肛门很近，可以通过肛门镜用长镊或组织钳将其轻轻夹住后提出肛门外操作[图1 ?]。如息肉位置较高或基底较宽，则可插入自动扩张肛门镜后，在肛门内提起息肉进行操作。 ?切断蒂部，切除息肉 图1 经肛门有蒂息肉切除术 3.切除息肉 在息肉蒂基底部作双重丝线结扎或缝扎[图1 ?]，在结扎处远端切断蒂部，取出息肉[图1 ?]。如基底较宽，则可用弯止血钳纵行夹住(基底部后切除。然后，用2%肠线或丝线绕止血钳连续缝合，抽出止血钳后拉紧缝线，再以原线返回连续缝合至起点，将缝线两端相互结扎[图2 ?,?]。也可不缝第2层，直接将内外端缝线拉拢结扎。 ?钳夹基底部后切除息肉 ?连续缝合 ?第二层缝合后结扎 图2 经肛门宽基底息肉钳夹切除术 [术中注意事项] 1.向外提起息肉时操作要轻，以免拉断蒂部造成出血。 2.对体积较大、基底较宽的息肉，可用组织钳夹住，轻轻向外拉出肛门，沿基底由一端逐步切开四周粘膜，分离粘膜下层，将息肉切除。边切边以3-0肠线间断缝合粘膜。 [术后处理] 同息肉电灼切除术。 内痔环切术(改良Whitehead) [适应证、麻醉、术前准备] 同“内痔环切术”(Sarasola-Klose)。 [手术步骤] 1.肛周注药 麻醉后消毒，铺敷布。在肛管皮下、痔核基底部注入0.25%普鲁卡因或无菌生理盐水，使周围隆起[图1 ?]。 ?肛周注药 ?拉出痔核 2.拉出痔核 用弯圆针引丝线穿过痔核作牵引，将各痔拉出[图1 ?]。 3.切口 在齿线以下(痔核下缘)约0.5cm处作一环形切口。为便于操作，可先切开周径的1/4[图1 ?]。 ?切口 ?分离痔核 4.分离痔核 向上锐性分离切口下的痔静脉丛，直至正常直肠粘膜处[图1 ?]。勿分破曲张的静脉，也勿过深，以免损伤其深部的括约肌纤维。如在上端看到明显的血管，应予结扎。 5.切除痔核 同样分段在痔核上缘环形切开粘膜，切除痔核，并将皮肤与粘膜用丝线或2-0,3-0肠线间断缝合[图1 ?]。 ?切除痔核，边切边缝 ?环形切除后缝合 图1 内痔环切术(改良Whitehead) 6.环形切除 按照上述步骤，将其余部分边切开、边分离、边缝合，直至切除全部痔核[图1 ?]。 7.包扎 缝合后，用纱布压迫止血，完成手术。局部敷凡士林纱布，外加敷料包扎。 [术中注意事项] 1.必须仔细操作，细心分离，勿分破曲张的静脉，勿损伤括约肌。 2.切除直肠粘膜的长度要根据痔脱出的程度而定，一般切2,3cm即可，不要切的太多或太少。 3.彻底止血。术前如触到直肠末端粘膜下动脉搏动，可先予缝扎。 [术后处理] 同内痔切除术。 内痔环切术 [适应证] 1.环状内痔或内痔数目超过4个以上以及合并混合痔者。 2.内痔伴有直肠粘膜脱垂者。 [术前准备] 同内痔切除术。但术前3日要口服肠道抗生素。术前需清洁灌肠。 [麻醉] 同内痔切除术。 [手术步骤] 1.体位 截石位。 2.插入软木塞，拉出环痔 手术野消毒后，扩张肛门。选一直径与扩张后肛门口径大小相似的带柄软木塞，以液体石蜡润滑后，徐徐插入直肠约6cm左右，然后轻轻旋转并向外拉出2,3cm，全部痔核即可随软木塞脱出[图1 ?]。 ?插入软木塞，拉出环痔 ?固定环痔 3.固定环痔 将脱出的痔核近顶端处，用大头针呈环状排列固定于软木塞上，各针间距约1cm[图1 ?]。 4.环形切开外层皮肤 左手持软木塞，在痔核下缘，齿线肛管侧(尽可能靠近齿线)环形切开外层皮肤[图1 ?]。 ?环形切开外层粘膜 ?分离痔核后固定内层粘膜 5.分离痔核 用剪刀锐性分离粘膜下层，向上推开移行上皮，显露外括约肌一并上推，使全部痔核及其附着的下端粘膜固定在软木塞上。 6.固定内层粘膜 将软木塞向外再拉出一些，直肠粘膜进一步脱出(但勿使木塞脱出直肠)。在预定切除的粘膜袖最高点，在第一排大头针上方再用大头针将内层粘膜另作一排环状固定(两排大头针间距一般为2.5cm左右)[图1 ?]。 ?环形切断内层粘膜 ?缝合内、外层粘膜 7.环形切断内层粘膜及缝合两断端 在上排大头针下方0.5cm处，环形切断内层粘膜，然后用3-0肠线间断缝合粘膜上、下缘，边切、边缝、边将上排大头针拔出，直至缝完环形一圈[图1 ? ?]。 ?去除内痔 图1 内痔环切术(Sarasola-Klose) 8.去除环痔 取出软木塞，环痔随之去除。如有出血，可补数针。直肠内放置外卷凡士林纱布的胶管一根[图1 ?]。 [术中注意事项] 1.软木塞的直径大小必须与扩张后的肛门大小相同，太大易损伤括约肌，太小不能拉出痔核，也不利止血，影响手术顺利进行。无软木塞时可用纱布卷代替。 2.边切、边缘应从下半周(截石位3,6,9点)开始，待缝完下半周后，再切上半周(截石位9,12,3点)，使软木塞不致滑脱，以免引起出血及缝合困难。 3.缝合粘膜时，勿将括约肌缝入，以免术后剧痛。 4.下端切口应尽可能靠近齿线的肛侧，以免术后粘膜外翻。 5.切除粘膜袖的长度一般与内痔脱垂的长度相当，通常切除2.5cm即可。 [术后处理] 同内痔切除术。 内痔切除术 [适应证] 1.经注射疗法或枯痔疗效后仍反复出血的内痔。 2.内痔脱垂，可以还纳或不能还纳者。 [禁忌证] 1.内痔并发感染，甚至出现水肿、溃疡、坏死、血栓时，组织脆弱，术中不易缝合，术后缝线也易脱落引起出血，手术区可因感染而增加瘢痕，引起肛管狭窄，应在感染消退后才作手术。 2.因门静脉高压、心力衰竭或下腔静脉受压引起的肉痔，不应切除。 3.妊娠期和月经期不宜手术。 [术前准备] 1.做好全身检查，注意有无妊娠、门静脉高压、腹腔内肿瘤或直肠癌。局部检查应注意括约肌功能有无异常、痔的局部情况及有无动脉搏动等。 2.术前1日进低渣饮食。 3.手术前晚肥皂水灌肠1次。术前2,3小时应清洁灌肠(如能排尽大便，可不灌肠)。 [麻醉] 低位骶管麻醉或鞍麻、局麻。 [手术步骤] 图1 痔切除术体位 1.体位、消毒 截石位。垫高病人臀部，必须超出手术台边缘。用1?1000新洁尔灭或0.75%吡咯烷酮碘消毒肛周皮肤，铺痔单[图1]。肛管直肠内也用上述药液棉球消毒数次。 图2 手指扩张肛门 2.扩张肛管 术者以双手示指、中指涂液体石蜡，先伸一个示指入肛管，再将另一个示指背对背地伸 入，逐渐分开左右两指扩张肛管，再依次放入中指扩张数分钟，使括约肌充分松弛[图2]。 3.局部检查 检查痔核数目、大小、部位及有无动脉搏动，擦净双手。 ?显露痔核 ?切开皮肤，夹紧痔核基部 4.显露痔核 用组织钳夹住痔核下端皮肤向外牵拉，使齿线充分显露[图3?]。 5.切开皮肤、夹紧痔核基底部 将组织钳夹持的皮肤在齿线以下V形切开约2cm，尖端向外，用痔核钳或长弯止血钳在齿线以上，沿直肠纵轴夹紧提起的痔核基底部(注意不要夹住其他部位粘膜)[图3?]。 6.缝扎痔核上端血管 在痔核基底部上端，弯止血钳凸面尖端，触及动脉搏动处，用2-0肠线经粘膜下层缝扎一针，保留肠线勿剪断[图3?]。 ?缝扎痔核上端血管 ?切除痔核 7.切除痔核 沿止血钳凹面，在痔核基部切除痔核[图3?]。 8.缝合 将保留的肠线绕过止血钳作连续缝合(不缝皮肤切口)，然后退出止血钳，边退边将缝线拉紧。 最后，将内外端线头互相结扎[图3?]。 ?缝合 ?完成手术 图3 内痔切除术 9.依同法逐个切除其余内痔[图3 ?]。 10.修剪皮缘，创面铺一层凡士林纱布，外面用干纱布覆盖。 [术中注意事项] 1.上端缝扎可以减少出血，但进针不应太深，以免损伤括约肌。 2.肠线结扎线头宜留长些(1cm)，以免滑脱出血。 3.每次手术切除不要多于3处，以免术后瘢痕狭窄。 4.作放射状皮肤切口的是为了防止水肿，如术后有感染时还有利引流。切口可略深些(勿切断括约肌)、 长些、窄些。 [术后处理]医学全.在线www.med126.com 1.手术当日进低渣饮食，次日即可改为普通饮食。 2.如有疼痛，可服用或注射止痛药物。 3.术后常有排尿困难，多系局部刺激或肛门括约肌反射所致，可皮下注射新斯的明0.5mg,1.0mg，并 在膀胱区放热水袋。如术后12小时仍不能排出，应予导尿。 4.术后2日要控制大便，以后可口服液体石蜡使大便变软，减少排便时疼痛。 5.大便后用1?5000高锰酸钾热水坐浴，换凡士林纱布及干纱布。 6.创面12,14日可以愈合。如切除较多，有造成狭窄的可能时，应每周扩肛1次，约3,4次即可。 外痔血栓切除术 [适应证] 外痔血栓发作不满48小时，有剧痛者。 [麻醉] 局麻。 [手术步骤] ?局部麻醉 ?梭形切开皮肤 ?切除外痔血栓 ?引流伤口 图1 外痔血栓切除术 侧卧位。用1?1000新洁尔灭溶液消毒手术区后，在血栓部位作放射形切口或梭形切除小块皮肤，即可见暗红色的血块。用止血钳在其两侧轻压即可取出。有粘连时，可加作分离或分块切除。不缝伤口，用油纱布堵塞[图1]。 [术后处理] 术后用1?5000高锰酸钾热水坐浴，每日3次。 先天性直肠肛门畸形的手术 先天性直肠肛门畸形手术方式选择由所患畸形类型决定，手术时间选择由合并瘘管与否来决定。 [分类] 根据新国际分类法，以PC线(骨盆侧位片上耻骨体中点与骶尾间隙的连线)和I线(通过坐骨嵴与PC线平行的线)为准，分成高、中、低位3种类型。 男性: (一)高位 1.直肠肛门发育不全 ?直肠前列腺尿道瘘:直肠盲端位于PC线以上。瘘管开口于后尿道，瘘口细小，排便困难[图1?]。 ?肛门闭锁，直肠尿道瘘开口于前列腺或尿道膜部 ?肛门闭锁，直肠高位盲闭 ?无瘘:直肠盲端平或高于PC线[图1 ?]。 2.直肠闭锁 直肠盲端止于不同高度，肛门及肛管正常[图1?]。 ?肛门、肛管和直肠上端正常，直肠在骶骨前盲闭 ?直肠尿道球部瘘 (二)中间位 1.直肠尿道球部瘘 直肠盲端位于PC线与I线之间，瘘管开口于尿道球部[图1?]。 ?肛门闭锁、无瘘，盲端在PC线以下 ?肛门狭窄 2.肛门发育不全、无瘘 直肠盲端位于PC线与I线之间[图1?]。 (三)低位 1.肛门狭窄 [图1 ?]。 2.肛门皮肤瘘 正常肛门位置闭锁，瘘管开口于肛门与尿道之间的任何部位[图1?]。 ?肛门会阴瘘 ?肛门闭锁，直肠阴道瘘开口于后壁 女性: (一)高位 直肠肛门发育不全 ?直肠阴道瘘，瘘管开口于阴道后壁中部[图1 ?]。 ?无瘘:直肠盲端位于PC线以上。 (二)中间位 1.直肠前庭瘘 直肠盲端位于PC线上或稍下，瘘管开口于前庭[图1?]。 ?肛门闭锁，直肠前庭瘘 ?直肠阴道瘘开口于处女膜上方 2.直肠阴道瘘 瘘管开口于处女膜上方[图1 ? ?]。 ?直肠阴道瘘 图1 先天性直肠肛门畸形分类 3.肛门发育不全，无瘘 直肠盲端位于I线上，肛门发育不全。 (三)低位 1.肛门前庭瘘 瘘口位于阴道前庭部。 2.肛门皮肤瘘。 ?外置结肠开放后与腹壁缝合 3.肛门狭窄。 [适应证] 1.经会阴的手术 ?肛门膜状闭锁适合作十形切开肛门成形术。 ?肛门狭窄适合作Z形延长肛门成形术。 ?经会阴肛门成形术适应直肠盲端在PC线以下的低位畸形，如肛门皮肤瘘、肛门前庭瘘等。 2.结肠造瘘术 ?各种中、高型畸形，一般情况欠佳，不能耐受其它手术者。 ?中、高位畸形无瘘管者需先行结肠造瘘术，半年后再作根治术手术。 3.腹会阴肛门成形术 ?高位型或合并直肠尿道瘘、直肠阴道瘘者。 ?中、低位畸形或合并直肠尿道瘘，直肠阴道瘘，直肠前庭瘘等。 4.骶会阴肛门成形术: ?高、中位型或合并瘘管者。 ?低位型合并瘘管者 [手术时间选择] 1.高、中、低位型闭锁而无瘘管者，包括肛门膜状闭锁，直肠高位闭锁、肛门和肛管正常或发育不全 而直肠闭锁均需急诊手术。 2.高、中、低位型闭锁合并瘘管，但瘘管细小不能通畅排便者，如高位畸形合并瘘管，男孩肛门直肠 畸形合并瘘管多属此种情况。应择期手术。 3.直肠肛门畸形合并粗大瘘管，能通畅排便者，如女孩的直肠肛门畸形合并瘘管，中、低位畸形合并 瘘管多属此种情况。应于6,10个月后择期手术。 [术前准备] 1.摄倒立位骨盆侧位片，从充分的直肠盲端位置确定直肠肛门畸形类型，决定手术时间及手术方式。 根据直肠盲端对PC线与I线的相对位置来确定。 ?新生儿需在生后12,24小时，待吞咽气体到达直肠后摄片。 ?倒立1,2分钟，按压腹部，使空气进入盲端。 ?肛穴贴标记。 ?以耻骨联合为中心摄X线片。 2.术前放置导尿管，作为分离直肠时保护尿道的标志。 3.术前纠正水、电解质失调。备血200,400ml。术前12小时禁食。 4.放置胃管。 5.术前1日用氨苄青霉素，50mg,100mg/kg，静脉滴注。 6.术前清洁灌肠(通过瘘管)。 7.术前12小时自瘘管注入1%新霉素液3ml/kg。 8.术前1小时，肌注鲁米那2mg,4mg/kg，皮下注射阿托品0.01mg,0.02mg/kg。 [麻醉] 1.基础加局部浸润麻醉。 2.基础加骶管麻醉。 [手术步骤] (一)横结肠造瘘术 1.体位、切口 平卧位。右上腹直肌切口或右上腹横切口3cm[图2 ?]。 ?体位及切口 ?提出横结肠 2.提出横结肠 提出横结肠适当长度，在系膜无血管区戳孔，置玻璃棒支撑。用软胶管套住玻璃棒两端[图2 ?]。 ?结肠浆肌层与腹膜缝合 ?缝合腹直肌前鞘 3.缝合腹壁 经系膜切口对合两侧腹膜边缘，并作2,3针间断缝合。同法缝合前鞘和皮肤。再缝合结肠曲上下端腹壁各层[图2?,?]。 ?完成腹壁缝合 ?外置结肠开放后与腹壁缝合 图2 结肠造瘘术 4.处理外置肠袢 在外置肠袢切一小口，置入蕈状导管，荷包缝合固定。导管连接引流瓶。垫稳玻璃棒，凡士林纱布覆盖肠袢及切口。7日后横断外置肠袢，剪除肠管多余部分，翻转缝合到皮肤上[图2 ?]。 [术中注意事项] 1.造瘘口应高出皮肤1cm。因此外置肠袢长度需5,6cm，以免张力过大造成造瘘口坏死，或造瘘口回缩，影响造瘘口功能。 2.腹壁与肠壁的缝合切勿穿入肠腔，以免形成造瘘口瘘和深部感染。 3.腹壁缝合不要过紧，避免造瘘口狭窄。 4.双口造瘘可避免袢式造瘘粪便流入远侧肠腔及瘘口脱出的发生。 [术后处理] 1.保暖以防肺炎及硬肿症。 2.输液维持营养及水电解质酸碱平衡。 3.应用抗生素，预防感染。 4.造瘘口周围皮肤涂氧化锌软膏，选择合适粪袋，防止皮肤糜烂。 5.7日后拆线。 (二)经会阴十形切开肛门成形术 ?体位与切口 ?十字切开皮肤 1.体位、切口 截石位。在肛穴的中心部位、外括约肌表面作十形切口[图3? ?]。 2.切开直肠盲袋 翻开皮瓣，找到直肠盲袋，在盲袋末端作与皮肤十形切线对应或45?交错的十形切口。备好吸引器吸净胎粪[图3?]。 ?交叉十形切开直肠盲端 ?交错嵌插缝合直肠与皮瓣 图3 经会阴十形切开肛门成形术 3.缝合 冲洗干净，将肠壁切开后的4瓣与皮肤的4瓣相交错嵌插缝合[图3 ?]。 [术中注意事项] 1.皮肤切开后仔细分离辨认外括约肌，以防损伤。 2.皮下与粘膜间脂肪组织应切除。缝合皮肤肠壁全层时对合要整齐。 [术后处理] 1.显露会阴部，及时清理污粪，烤打烘烤保持干燥。 2.术后2周开始扩肛。初始每日1次，两周后改为每周2次。从0.8cm肛门扩张器开始直到1.2,1.5cm 扩张器能顺利置入为止。 (三)经会阴肛门成形术 1.体位、切口 截石位。于肛穴处作纵切口1.5,2.0cm[图4?]。 ?体位与切口 ?分开外括约肌，切开肛提肌，显露直肠盲端 2.显露直肠盲端 分离皮下组织，在切口深处可见纵行的外括约肌纤维，在肌纤维中间部向上分开，即可见到圆锥形兰色向外突出的直肠盲端[图4?]。 3.分离直肠盲端 在盲端3、6、9、12点处置牵引线作牵引用。沿盲端周边钝、锐性结合进行分离，边分离边触摸尿道内的导尿管以防损伤[图4?]。 ?分开并拉出直肠盲端 ?缝合肛提肌 4.拉出直肠 分离直肠盲端5cm以上，使能在无张力下自外括约肌中间拉出，作皮下浆肌层缝合固定[图4? ?]。 5.缝合 剪开盲端吸尽胎粪，用棉球堵塞以免胎粪外溢。切除过长部分肠壁，肠壁与皮肤作间断缝合。肛内留置软胶管。 ?缝合肛门外括约肌 ?切除直肠盲端 合并瘘管者分离皮下及肛门括约肌后，推开耻骨直肠肌，先轻巧分离直肠两侧壁及后壁，瘘管内置导 尿管作标志，再分离瘘管及直肠前壁。分离完毕后，结扎切断瘘管近端，将瘘管自远端翻出缝合。然后将 已分离好的直肠拖出，使瘘管直肠端与远端翻出缝合处互相交错[图4 ? ?]。 ?将直肠与皮肤缝合 图4 先天性直肠肛门闭锁经会阴肛门成形术 [术中注意事项] 1.分离要轻巧，切勿损伤直肠。 2.直肠要从两侧括约肌中间拖出，充分利用括约肌功能。 3.直肠一定要充分游离，使缝合没有张力，否则容易回缩。 [术后处理] 1.输液维持营养及水电解质酸碱平衡。 2.应用抗生素，预防感染。 3.保持肛门清洁干燥。 4.术后2周开始扩肛，方法同经会阴十形切开肛门成形术。 [并发症及其处理] 1.粘膜脱垂是最常见的并发症，可根据脱垂情况行局部切除或环行切除，肠线缝合。 2.肛门狭窄。坚持扩肛是防止狭窄的最好方法，对严重狭窄者可作Z形成形术，扩大肛门。 (四)经腹、会阴肛门成形术 1.体位、切口 截石位。左下腹正中旁切口，长8cm。 2.切开后腹膜 进入腹腔后提起乙状结肠，剪开直肠两侧后腹膜，找到两侧输尿管并套带保护。在直肠前侧剪开直肠膀胱腹膜反折[图5?]。 ?切开直肠旁的后腹膜 ?分离直肠后间隙 3.分离直肠 靠直肠壁分离直肠周边，以手指在直肠与盆壁筋膜间的直肠后间隙进行钝性分离，以避免损伤骶前静脉丛，发生大量出血。分离后以热盐水纱布垫堵塞直肠后间隙，压迫止血。完成分离后能使直肠在无张力情况下拖至肛门口。如因血管紧张，拖下困难，可将直肠血管结扎、切断[图5?]。 4.结扎瘘管 如合并瘘管，应仔细分离，在离膀胱稍远处缝扎，切断瘘管[图5?]。 ?缝扎、切断瘘管 ?经会阴切口拉出直肠 5.标志直肠 直肠下端左右侧分别以黑白线作标志。 6.切开会阴 术者转向会阴部操作。肛门部位皮肤纵切1.5cm。 7.拉出直肠 在外括约肌中央以止血钳分离，向上通过耻骨直肠肌环直达直肠盲端。将直肠拉至会阴切口处，按黑白线标志勿使扭曲[图5?]。 8.肛门成形 切除直肠盲端及瘘管，将直肠浆肌层与肛门皮下间断缝合，切线全层与皮肤间断缝合。直肠后放置胶皮片引流[图5 ?]。 ?肛门成形 图5 先天性直肠肛门闭锁经腹、会阴肛门成形术 9.关闭腹腔 缝合盆腔腹膜及后腹膜，逐层缝合切口。 [术中注意事项] 1.保护输尿管 切开后腹膜前应先观察，切开后应先分离出输尿管，并用套带保护。 2.保护输尿管开口 直肠膀胱瘘缝扎瘘管时应离开膀胱壁稍远处缝扎，以免将输尿管开口部缝扎而狭窄。 3.防止瘘道复发 分离要仔细、耐心，可在瘘管内置导尿管作为标志。成功的关键一是将瘘管翻入直 肠内缝扎，二是使瘘口直肠端与膀胱端交错开。 4.防止狭窄 分离直肠要充分，拖出吻合要无张力，不回缩。 5.预防大便失禁 分离要轻巧，尽量少损伤发育不全的神经装置。仔细辨认括约肌组织勿使损伤。直肠要从括约肌中央拖出。 [术后处理] 1.本手术损伤大，容易发生休克。故术后应输血、输液、给氧，防治休克。 2.应用抗生素，防治感染。 3.保持肛门部清洁干燥。 4.术后48,72小时拔除胶皮片引流。 5.术后2周开始扩肛，方法同前。 (五)经骶会阴肛门成形术 ?骶会阴肛门成形术体位 ?骶部会阴切口 1.体位、切口 胸膝位或右侧卧位，背前倾，臀垫高。肛门部位作十形切口，尾部作4,5cm长切口，切口下端距肛门缘1cm[图6? ?]。 ?分离、显露直肠 ?寻找耻骨直肠肌 2.分离直肠及瘘管 切开皮肤，皮下组织，剪开肛尾筋膜。横断骶尾关节或用组织钳向上掀起尾骨， 找到直肠(为便于寻找，可自瘘口向直肠盲端插入肛管)，分离直肠后、侧、前壁。仔细分离瘘管，将直肠拉向一侧，触摸尿道内的导尿管，在尿道后辨认耻骨直肠肌，以直角钳挑起该肌并加以扩张[图6? ?]。 3.结扎瘘管 如瘘管与尿道粘连紧密，不易分开，可切开直肠盲端，在肠腔内找到瘘口，探清走向后再进行分离，缝扎并切断。 ?从耻骨直肠肌环中插入直角钳 ?耻骨直肠肌环中引出套带 4.拉出直肠 通过会阴切口，于外括约肌中央和耻骨直肠肌环间分离出一隧道，将直肠从此隧道拖出。切除直肠盲端及瘘管，将直肠末端的浆肌层及皮下组织作间断缝合，直肠切缘全层与皮肤间断缝合。完成肛门成形[图6?,?]。 ?从耻骨直肠肌环中拉出直肠与皮肤缝合 ?缝合切口，放置引流 图6 经骶会阴肛门成形术 5.缝合切口 直肠后放置胶皮片引流，由臀部另口引出。逐层缝合肛尾筋膜、皮下组织和皮肤[图6 ?]。 [术中注意事项] 1.分离直肠应尽量靠近中线，以避免损伤支配肛提肌的神经。 2.分离瘘管时要仔细耐心，时时注意触摸导尿管，以免损伤尿道。 [术后处理] 1.输液维持营养及水电解质酸碱平衡。 2.应用抗生素，防治感染。 3.肛门部保持清洁干燥。 4.2周后开始扩肛，方法同前。 乙状结肠直肠切除端端吻合术(Dixon) 此术又称直肠前侧切除术可全部在腹腔内进行，省略了会阴部手术且不损害括约肌的功能，生殖泌尿系的并发症也较少;但吻合术在盆腔深处进行，比较困难，直肠没有浆膜覆盖，易发生吻合口漏，如果盆腔深处的淋巴结有转移，就有切除不够彻底的可能。 [适应证] 1.肿瘤下缘在肛门口以上超出12cm的直肠、乙状结肠癌。 2.局限在乙状结肠下段和直肠上段的多发性息肉。 [术前准备、麻醉] 同经腹、会阴直肠肛管切除术。 [手术步骤] 1.切口 左侧正中旁切口。 2.探查腹腔 检查病灶部分有无转移灶，决定手术的切除范围，并估计操作中可能遇到的困难。对癌肿病人，切除范围应向上距癌肿至少6cm，向下3cm,5cm，在肛提肌以上至少2.5cm，以利吻合。 3.分离乙状结肠系膜根部 用纱布带扎紧肿瘤两端的肠腔，在系膜根部缝扎肠系膜下动、静脉。再切开乙状结肠系膜根部两侧的后腹膜，向上直达脾曲，向下达直肠膀胱凹(女性达直肠子宫凹)，分离腹膜后脂肪和淋巴结。 4.分离、结扎肠系膜血管 根据准备切除的范围分离出肠系膜下动、静脉根部，清扫附近淋巴结，再结扎血管。 5.分离直肠前、后间隙 根据切除范围分离直肠前、后间隙，使直肠前侧与膀胱后壁(女性为子宫)分离，后侧与骶骨岬部分离。 6.切断乙状结肠系膜 从准备切除肠段上端部位至肠系膜下动脉结扎处切断乙状结肠系膜，结扎系膜内血管分支。 7.切除病变肠段 在两把止血钳之间切断乙状结肠上段，再在两把直角钳(或支气管钳)之间切断直肠上段，切除病变肠段[图1 ?]。 ?钳夹肠段上、下端，准备切除 ?分两层缝合后壁 8.乙状结肠直肠端端吻合 对拢乙状结肠与直肠断端作端端吻合。先用丝线间断缝合后壁浆肌层(直肠只有肌层)。切除钳夹部分后，用2-0肠线间断缝合后壁全层，线结打在肠腔内。再用肠线间断内翻缝合前壁全层。最后，用丝线间断缝合前壁浆肌层[图1 ? ?]。 ?缝合前壁全层及浆肌层 ?缝合后腹膜结束手术 图1 乙状结肠直肠切除，端端吻合术 9.置引流条 在吻合口后侧置一香烟引流，经腹部切口下端引出。 10.缝合后腹膜 缝合后腹膜，使吻合口位于腹膜外，将乙状结肠两侧与后腹膜固定[图1 ?]。 11.缝合腹壁 分层缝合腹壁。 [术中注意事项] 1.注意防止手术区污染，并预防性使用抗生素，以防术后感染，引起吻合口漏。 2.吻合口缝合可靠，上下段间不应有张力。缝针边距和间距要平均，各针间距约0.4cm，使张力平均。结扎缝线应不紧不松，即使两端肠管密切对拢，又不致因太紧而缺血坏死。 [术后处理] 1.平卧1周后起床活动。 2.持续胃肠减压，至肠音恢复、肛管排气后拔除胃管，开始流质饮食。如无腹胀，再过1,2日后改半流质饮食。 3.抗生素应用至体温正常后2日。 4.如有膀胱功能失常，可留置导尿。 直肠肛管周围脓肿切开引流术 隐窝或肛乳头受粪块等损伤后，细菌即由伤口侵入，使隐窝及乳头发炎。隐窝底有分枝很多的腺体组织，使炎症不易自行吸收，反而顺腺体沿着肛门直肠周围各部的肌间隙向外扩散，形成各处脓肿。肛管直肠周围共有5个外科解剖间隙，以肛提肌为界，上有两个骨盆直肠间隙和一个直肠后间隙，下有两个坐骨直肠间隙。在这些间隙中均可形成脓肿，也可在直肠粘膜下或肛周皮肤内或皮下形成脓肿[图1]。骨盆直肠间隙脓肿，如不及时切开引流，可自行穿破进入直肠、膀胱、阴道或坐骨直肠间隙;坐骨直肠间隙脓肿也可绕过肛管前或后穿入对侧;直肠后间隙脓肿可穿入腹腔或坐骨直肠间隙。 图1 直肠肛管周围脓肿位置 [适应证] 位于表浅的脓肿，容易出现波动。直肠粘膜下脓肿，通过肛门指诊或直肠镜也易发现。但在肛提肌以上的骨盆直肠间隙脓肿，如未穿入浅层，则不可能发现波动，病侧臀部仅可见皮肤变红、水肿、具有硬结，必须依靠穿刺，抽得脓液，才能确诊。直肠肛门周围脓肿一经形成，不易自行吸收，即使自行破溃，引流也不通畅。故一旦确诊，即应切开引流，切勿等待波动出现后才作切开，使更多组织受到不必要的感染后坏死。 [术前准备] 1.不需特殊准备。 2.全麻病人术前6小时禁食。 3.皮肤准备可于麻醉后进行，以减少疼痛。 [麻醉] 根据脓肿部位和范围，可选用局麻、鞍麻(或腰麻);小儿或精神过度紧张的病人可用全麻。 [手术步骤] (一)肛周皮下脓肿切开引流术 图2 肛周皮下脓肿切开引流术 截石位或侧卧位。在肛周脓肿处作放射形切口，长度与脓腔大小相当[图2]。切开皮肤后，用止血钳钝性分离，进入脓腔，排出脓液。然后，用手指伸入脓腔探测大小，并将脓腔中纤维间隔分开(如肛门外括约肌皮下组有碍引流时，可将其切断，但勿损伤其深层)。按需要扩大切口后，将切口边缘皮肤剪去少许，使引流通畅。最后清除腔内坏死组织，脓腔内置凡士林纱布引流。 为了避免日后形成瘘管，切开脓肿后，应寻找发炎的隐窝(即内口)，将其与切口之间的组织切开，通畅引流。如内口在肛管直肠环以上者，则不切开，以分期手术为宜，可用丝线穿过内口待2,3周后瘘管形成时再行切开。 (二)直肠粘膜下脓肿切开引流术 图3 直肠粘膜下脓肿切开引流术 脓肿位于直肠上部者，不必麻醉;脓肿靠近齿线者，因痛觉敏感，宜用局麻或鞍麻。插入肛门拉钩，发现脓肿后，在脓肿隆起处用尖刃刀刺破粘膜，排尽脓液[图3]。再用止血钳纵行钝性扩大切口(与脓腔大小相等)，清除坏死组织，不放引流。 (三)坐骨直肠间隙脓肿切开引流术 ?切开后，用止血钳分离进入脓腔 ?手指进入坐骨直肠间隙探查 在有波动的部位，作一前后直切口或略呈弧形切口。切口尽可能靠近肛门，但又至少离肛门2.5cm，以免损伤肛门括约肌。切开皮肤后，用止血钳钝性分入脓腔，将脓液排出[图4 ?]。伸入示指，探查脓腔范围，分开脓腔中纤维间隔[图4 ?]，根据脓肿范围，向前后方向扩大切口。坐骨直肠间隙能容纳60,90ml脓液，如术中排出脓液超过90ml时，应考虑已与对侧坐骨直肠间隙或其上方的骨盆直肠间隙相通，确诊后须分别引流。修剪凸出的伤口边缘[图4 ?]。止血后放入凡士林纱布条引流。 ?修剪伤口边缘 图4 坐骨直肠间隙脓肿切开引流术 (四)骨盆直肠间隙脓肿切开引流术 ?用止血钳插入脓腔 ?置香烟引流 图5 骨盆直肠间隙脓肿切开引流术 操作大致与坐骨直肠间隙脓肿切开引流术相同，但切口须偏向肛门后外侧，距肛门缘2.5cm前后方向切开。当止血钳插入坐骨直肠间隙后，用左手示指插入直肠，引导止血钳向深处探入。当止血钳抵达肛提肌时，可感到肌力，用钳尖穿过肛提肌后，继续插进1cm左右，即有脓液流出[图5 ?]。再张开止血钳，扩大肛提肌上的引流口。待脓液排尽后，切除创缘两侧凸出边缘，在脓腔内置一香烟引流[图5 ?]。 (五)直肠后间隙脓肿切开引流术 在肛门后外侧切开后，用手指在直肠内引导，用止血钳向后、内方分离，进入脓腔，排出脓液。分开止血钳扩大引流口后，置香烟引流。 [术中注意事项] 1.波动不明显的深部脓肿切开前，必须再次穿刺抽脓，以便了解脓腔方位和深度。必要时穿刺针可不拔出，直接沿针头刺入部位切开，并用止血钳顺针头方向及深度插入脓肿。 2.手指探查脓腔大小，分开腔内纤维间隔时，不能使用暴力，以免误将神经、血管当作纤维间隔撕断，发生出血，引起感染扩散，甚至发生败血症等并发症。 [术后处理] 1.卧床休息，并用抗生素，至全身症状消退后为止。 2.宜进低渣饮食，并服用液体石蜡或其他缓泻药，保持大便通畅。 3.引流条于术后2,3日开始逐步取出;如脓腔深而大，引流脓液又多时，放置时间可稍长。通常可于术后1周左右完全取出。拔除引流后，用1?5000高锰酸钾热水坐浴，每日2,3次(包括大便后的1次)。 4.换药时，注意避免桥形愈合，务必使伤口内肉芽从底部向外逐渐填满，以免形成瘘管。 直肠前壁折叠术 直肠前壁折叠术适用于大多数直肠全层脱垂病例。这一手术的目的是提高直肠膀胱(或直肠子宫)陷窝，紧缩肛提肌和折叠缩短直肠前壁，可以较彻底地修复解剖方面的缺陷。 [术前准备] 1.手术前1日低渣饮食。 2.术前2,3小时用肥皂水灌肠，不需肠道抗生素准备。 3.术前常规留置导尿管。 [麻醉] 硬膜外麻醉或全麻。 [手术步骤] 1.体位 平卧位。 2.切口 自耻骨联合至脐上2cm处作左侧正中旁切口，分开腹直肌，切断锥状肌，切开腹膜，进入腹腔。 3.显露盆底 将体位改变为头低足高位(倾斜10?,20?为宜)。用温盐水纱布垫将小肠全部推向上腹，显露直肠膀胱(或直肠子宫)陷凹。将直肠提起拉紧，再在靠近膀胱的陷凹处沿直肠前壁弧形切开腹膜[图1 ?]，分离腹膜后结缔组织，显露两侧输尿管并加保护，以免损伤。向下分离直肠前脂肪组织直至粘囊处，显露肛提肌筋膜的边缘。 ?切开直肠前及两侧的后腹膜 ?缩短肛提肌 4.紧缩肛提肌 找出两侧肛提肌筋膜前缘，用中号丝线间断或褥式缝合两侧松弛的肛提肌，使其缩短1,2cm，以增强其对直肠的支持作用和加强肛门括约肌的作用[图1 ?]。如肛提肌很薄，或因粘连找不到时，则可不缝。 ?提高腹膜陷窝 ?折叠直肠前壁 图1 直肠前壁折叠术 5.折叠、提高直肠前壁 提起并拉紧直肠上部后，由上而下地横行折叠缝合直肠前壁、侧壁，逐步提高并显露直肠下部。每层用丝线作间断浆肌层缝合5,6针，可使肠壁缩短2,3cm，通常折叠3,5层，使肠前壁及两侧壁缩短。折叠部分的长度要根据脱垂长度而定。一般缩短的长度最好为直肠脱垂长度的一倍;但如直肠脱垂长度超过10cm时，就不能按上述原则缩短，应配合其他手术方法治疗。后壁脱垂不多，可不处理，在提高前壁后，后壁可自动提起[图1 ? ?]。 6.缝合 折叠及提高直肠前壁后，将切开的直肠前壁腹膜切口前缘用丝线间断缝合在提高的直肠前壁最低处，以提高下垂的直肠膀胱陷凹。再缝合直肠两侧的腹膜切开缘[图1 ? ?]。最后分层缝合腹壁切口。 [术中注意事项] 1.切开分离后腹膜结缔组织时，应注意保护双侧输尿管，可用纱布条浆输尿管拉开，以免损伤。 2.切开直肠膀胱陷窝时，必须将直肠和膀胱向上提起和拉紧后，再行切开，以免伤及直肠或膀胱。 3.提高直肠前壁缝合时，针不可穿透直肠，缝合时宜斜行进针，穿过直肠两层肌肉，肠壁内缝针进出的距离要宽些，使拉力加大。缝合靠近膀胱侧的腹膜时，腹膜内缝针进出的距离也要宽些，但不宜过深，以免将膀胱壁缝在一起。 4.折叠时必须使肠腔内折叠袢向下，以免粪便滞留在肠壁陷窝内，引起感染。 [术后处理] 1.禁食1,2日后给流质，持续2,3日。 2.口服鸦片酊0.5ml，每日3次，持续4,5日，以控制排便。 3.术后第5日可用盐水灌肠使粪便排出，以后每日口服液体石蜡或麻仁滋脾丸通便，排便时不宜过分用力。 4.卧床休息2周，排便时可采用卧位。 5.3个月内避免重体力劳动。 直肠脱垂经会阴切除术(Mikulicz) [适应证] 直肠脱垂经会阴切除术只能切除脱出肛门外的直肠，并不能解决脱垂的原因。因此，这一手术仅适用于脱出的直肠已有严重的水肿、粘连、不能返纳或已有坏死的病例。 [术前准备] 全身应用抗生素，并口服肠道抗生素以控制感染，其他同肛门环缩术。 [麻醉] 硬膜外麻醉或腰麻。局麻可使炎症扩散，不宜采用。 [手术步骤] 1.体位 截石位，臀部垫高，使坠入直肠膀胱(或直肠子宫)陷凹内的小肠回入腹腔，以免术中损伤。 2.切开外层肠管 先在脱垂肠管远端作两针牵引线，再在距肛门缘2cm处环形切开外层肠壁[图1 ?]。如脱出肠管较长，切口已切开腹膜，进入直肠前陷凹，与腹腔相通;如脱出肠管较短，则仅切入内、外肠管的间隙，尚未进入腹腔。切开肠壁后，结扎出血点。 ?切开外层肠管 ?缝合内、外前壁浆肌层 3.缝合前壁浆肌层 用细丝线间断缝合内、外两层肠管浆肌层(脱出肠管较短者，仅有肌层缝合)， 关闭腹腔。为了避免污染腹腔，可先切开外层肠壁一小部分，边切边缝，及时闭合腹腔[图1 ?]。 4.缝合后壁浆肌层 以同法缝合内外肠管后壁浆肌层(或肌层)[图1 ?]，完成外层缝合。 ?缝合后壁浆肌层 ?切开内层肠管 5.缝合前壁全层 按边切边缝方法，逐步切断内层前方一半肠管，以2-0或3-0铬制肠线全层间断缝合内、外层肠管。此一层缝合要缝在第1层缝合线的远端[图1 ? ?]。 ?缝合前壁全层 ?缝合后壁全层 6.缝合后壁全层 以同样方法边切边缝合后壁全层，切除脱垂的肠管[图1 ?]。 ?切除脱垂肠管 ?还纳肠管 图1 直肠脱垂经会阴切除术(Mikulicz) 7.还纳肠管 用手指逐渐将肠管送入肛门内，完成手术[图1 ? ?]。 8.包扎 肛管内放置一油纱布卷，卷内置一1cm直肠的较胶管，再以无菌敷料包扎。 [术中注意事项] 1.脱出肠管的内、外两层之间可能有腹膜腔，切除前须注意检查有无小肠坠入。如有，应先将其返纳。 2.切除前必须先缝牵引线拉住;切除脱出的直肠时要边切边缝，切不可先切除后缝合，以免内层肠管回缩至腹腔。 [术后处理] 1.术后卧床休息10,14日。 2.少渣饮食。 3.口服鸦片酊0.5ml，每日3次，保持便秘7,8日左右，以利切口愈合。 4.在术后1周左右开始局部用硫酸镁湿敷，或用1?5000高锰酸钾液热水坐浴，促使水肿消退。 5.术后继续应用抗生素控制感染。