胎儿脐动脉血流S／D用于预测帆状胎盘妊娠结局的价值

胎儿脐动脉血流S／D用于预测帆状胎盘妊娠结局的价值 胎儿脐动脉血流S,D用于预测帆状胎盘妊 娠结局的价值 ? 34?2011年1月第8卷第1期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),nu:::! 胎儿脐动脉血流S/D用于预测帆状 胎盘妊娠结局的价值 杨筱姜玉新孟华武玺宁 . 胎儿畸形产前超声. 【摘要】目的合并帆状胎盘时妊娠不良结局与产前超声检查脐动脉血流收缩期峰值流 速和舒张末期流速比值(S/D)的相关性.对经临床及病理检查证实的90例单胎妊娠合并帆 状胎盘产妇的产前超声检查结果及临床资料进行回顾性分析,根据彩色多普勒超声检查脐动脉血流 S/D测值将病例分为S/D增高组及S/D正常组(对照组),就产妇特征,新生儿出生体重及妊娠不良 结局发生率比较组间差异.结果脐动脉血流S/D增高组21例,S/D正常组69例.S/D增高组平 均新生儿出生体重(2603.8-4-834.5)g,低于对照组平均新生儿出生体重(3164.0?436.6)g,差异具有 统计学意义(P<0.01).S/D增高组的胎儿宫内窘迫所致急诊剖宫产率(9/21,42.9%),早产发生率 (7/21,33.3%),小于孕龄儿出生率(10/21,47.6%),新生儿低Apgar评分发生率(4/21,19.0%)这4 项指标均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.叭).结论当产前超声检查提示帆状胎盘时,脐 动脉血流S/D可被认为是预测妊娠结局的有效指标. 【关键词】彩色多普勒超声检查;脐动脉;妊娠结局 ThevalueofumbilicalarteryDopplertopredictpregnancyoutcomeinpatients,vithvelamentous cordinsertionYANGXiao,JIANGYu—xin,MENGHua,UXi— ning.DepartmentofUltrasound,Peking UnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege, 100730Beijing,China Correspondingauthor:JIANGYu—xin,Email:jiangyx@pumch.ac.cn' 【Abstract】 ObjectiveToevaluatetheroleofumbilicalarteryDopplerultrasoundasapredictive markerofpregnancyoutcomeinpatientswithvelamentouscordinsertion(VCI).MethodsTheprenatal colorDopplerultrasoundfindingsandclinicaldatain90patientswithsingletonpregnancieswithclinically andpathologicallydiagnosedasVC1wereretrospectivelyreviewed.ThecasesweredividedintoelevatedS/D groupandcontrolgroupaccordingtotheratioofpeak—systolictoend— diastolicbloodflowvelocities(S/D)in theumbilicalartery.Maternalcharacteristics,birthweightandincidenceofadversepregnancyoutcomewere comparedbetweengroups.ResultsTheS/Dofumbilicalarterywereelevatedin21casesandnormalin69 cases.MeanbirthweightinelevatedS/Dgroup(2603.8? 834.5)gwaslowerthanthoseincontrolgroup (3164.0? 436.6)g,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.O1).InelevatedS/Dgroup, theincidencesofemergencycesareansectioncausedbyfetaldistress(9/21,42.9%),pretermbirthcases (7/21,33.3%),smallforgestationalageinfants(10/21,47.6%)andlowApgarscore(4/21,19. 0%)in elevatedS/Dgroupwerehigherthanthoseinthecontrolgroupwithstatisticallysignificantdif ference(P< 0.01).ConclusionTheS/Dofumbilicalarteryisrecommendedtobeusedasaneffectivepredic torof pregnancyoutcomeindiagnosisofVCIduringprenatalultrasoundexamination. 【Keywords】ColorDoppleruhrasonography;Umbilicalartery;Pregnancyoutcome 脐带通常附着于胎盘的中央或偏心位置,如果 附着于胎膜上则称为脐带帆状附着(velamentous cordinsertion,VCI),即帆状胎盘.在单胎妊娠中帆 状胎盘的发生率约为1%.多数合并帆状胎盘者 DOI:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2011.O1.013 作者单位:100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和 医院超声诊断科 通讯作者:姜玉新,Email:jiangyx@pumch.ac.cn 妊娠结局良好,但亦有部分帆状胎盘被认为与胎儿 生长受限,早产,新生儿Apgar评分降低以及新生儿 死亡等不良妊娠结局有关,而与其相关的前置血 管破裂出血或胎儿宫内窘迫亦是急诊剖宫产的原因 之一.因此,在合并帆状胎盘时,如能将其中可能具 有严重不良预后的病例鉴别出来,将具有重要临床 意义.而脐动脉血流指数被认为可用于评估高危妊 娠的胎儿结局'5],并且在孕中期及孕晚期超声检查 生垡医堂超直盍(电子版)2011年1月第8卷第1期 ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),January2011.Vol8.No.1 中均易于获得.本研究回顾了2006至2009年北京 协和医院住院分娩的单胎合并帆状胎盘产妇的产前 超声检查结果及临床资料,分析其妊娠不良结局与 脐动脉血流收缩期峰值流速与舒张末期流速的比值 (ratioofpeak—systolictoend-diastolicbloodflow velocities,S/D)的相关性,以探讨预测帆状胎盘妊娠 不良结局的有效方法. 资料与方法 一 ,研究对象 2006年1月至2009年12月于北京协和医院分 娩的单胎合并帆状胎盘产妇共计90例.产妇分娩年龄为22,4O岁,平均(30.8?3.8)岁,分娩时孕 周为29—42周. 帆状胎盘诊断:阴道分娩或剖宫产后直接 对胎盘脐带进行肉眼观察,明确脐带附着于胎膜之 上,脐血管于胎膜上形成分支后进入胎盘.诊断均 经病理检查证实. 排除标准:合并严重内科疾病,多胎妊娠,胎儿 先天畸形,胎儿染色体异常,羊水量异常,其他可引 起胎盘功能障碍的情况如妊娠期高血压疾病,宫内 感染以及未行脐动脉血流检测者. 二,仪器与方法 采用PhilipsiU22,GEVolusonE8型彩色多普勒 超声诊断仪,二维凸阵探头,频率2—5MHz.除对 胎儿进行常规超声检查外,选取游离段脐带长轴切 面进行脐动脉血流频谱测定,避免在胎儿呼吸样运 动时测量,调节取样门大小,多普勒角度与声束夹 角<30.,测量频谱轮廓清晰的波形(图1). 参照1997年王宏等对1074名正常孕妇共3143 人次进行测量所建立的不同孕周脐动脉S/D参考 值,以相应孕周脐动脉S/D范围的第90百分位数 为临界值,将全部病例分为S/D增高组和S/D正常 组(对照组),分析两组问不良妊娠结局发生率的差 异.所分析不良妊娠结局包括:胎儿宫内窘迫所致 急诊剖宫产,死胎,早产,死产,新生儿死亡,小于孕 龄儿,新生儿Apgar评分降低,产后出血. 三,统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行数据统计,计量 资料采用?s表示.两样本均数的比较采用t检 验,计数资料间的比较采用x检验,以P<0..05为 差异有统计学意义. 结果 9O例产妇中2例在产前超声检查时作出了脐 带帆状附着的明确诊断.彩色多普勒超声检查脐动 脉血流S/D正常者69例(对照组),脐动脉血流S/D 增高者21例(S/D增高组). 1.两组产妇的分娩年龄,分娩孕周及既往孕产 史无明显差异;对照组与S/D增高组新生儿出生体 重分别为2170,4200g和1040—3800g,平均 (3164.0?436.6)g和(2603.8?834.5)g;S/D增 高组新生儿出生平均体重低于对照组,差异有统计 学意义(P<0.01,表1). 2.两组产妇不良妊娠结局发生情况比较:对照 组及S/D增高组因胎儿宫内窘迫分别行急诊剖宫 产4例(4/69,5.8%),9例(9/21,42.9%);死胎分 别为0例,1例(1/21,4.8%);早产分别为1例 (1/69,1.4%),7例(7/21,33.3%);小于孕龄儿分 别为4例(4/69,5.8%),1O例(10/21,47.6%);新 生儿1min,5minApgar评分低于7分者分别为0 例,4例(4/21,19.0%);发生产后出血者分别为5 例(5/69,7.2%),1例(1/21,4.8%);两组均无死产 及新生儿死亡发生;两组中存在以上任意一种不良 妊娠结局的产妇分别为12例(12/69,17.4%),14 例(14/21,66.7%).S/D增高组的胎儿宫内窘迫所 致急诊剖宫产率,早产发生率,小于孕龄儿出生率, 新生儿低Apgar评分发生率这4项指标均高于对照 组,差异有统计学意义(P<0.01,表2). 讨论 本研究显示在合并帆状胎盘的病例中脐动脉血 流S/D增高与胎儿宫内窘迫所致急诊剖宫产率,早 产率,小于孕龄儿出生率,新生儿低Apgar评分发生 率的增高具有相关性.这与既往文献报道脐动脉血 流异常与妊娠不良结局的关系相一致'?I.脐血 管受压导致循环受阻是帆状胎盘孕妇发生不良妊娠 结局的主要原因.脐带帆状附着时,脐血管在进入 表1两组产妇临床特征分布及其新生儿出生体重比较(?) 注:与对照组比较,P<0.01 中华疾学韶声杂志(电子版)2011年1月第8卷第1期 ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),January2011,V018,No.1 表2两组产妇不良妊娠结局发生情况比较[例(%)] 对照组694(5.8)01(1.4)4(5.8) S/D增高组219(42.9)1(4.8)7(33.3)10(47.6) 05(7.2)12(17.4) 4(19.0)1(4.8)14(66.7) 注:与对照组比较,P<O.01;表示存在前述任意一种不良结局 胎盘之前分支,并沿胎膜走行,这部分脐血管未受到 华通胶的保护,容易受到压迫.如果脐带附着于子 宫下段,这种受压与胎心率变异减速,胎儿宫内窘 迫,急诊剖宫产等产科情况更是密切相关J.而在 合并前置血管时,不被保护的脐血管直接位于胎先 露下方,宫缩或破膜都将使其受到压迫或牵拉,严重 时甚至发生前置血管破裂从而引起胎儿大量出血. 另据文献报道,脐带附着位置异常与胎儿宫内发育 迟缓存在一定相关性,加J,考虑也是因为脐血管长 期受到压迫或牵拉导致胎儿慢性血供受阻.还有研 究表明,脐带帆状附着时,胎盘发生血栓的机会增 大,亦可影响胎盘的血流动力学,进而导致胎盘功能 受损". 就产后出血的风险而言,本研究显示S/D增高 组与对照组发生率比较差异无统计学意义,考虑原 因是除胎盘及脐带因素之外,导致产后出血的主要 原因还有宫缩乏力,产道损伤等多种因素,因而脐动 脉血流异常与产后出血之间缺乏直接的相关性. 在本回顾研究中,90例帆状胎盘病例在产前通 过超声确诊仅2例,主要原因是常规产前超声检查 中并未要求确定脐带附着位置,故多数超声医师未 就此进行观察或记录.但由于帆状胎盘与不良妊娠 结局的相关性,在产前超声检查中注意观察脐带附 着位置还是有必要的.而即使明确了帆状胎盘的诊 断,最终发生不良妊娠结局者也只占少数,因此结合 脐动脉S/D的测定对于预测帆状胎盘病例的妊娠结 局可能更为重要. 本研究的局限性:(1)受限于回顾性研究,该组 帆状胎盘病例除S/D之外的其余脐动脉血流指标资 料不全,不能进一步比较多种血流参数在预测妊娠 结局之间的效能差异.(2)本研究仅在S/D增高组 观察到1例死胎,两组均无死产及新生儿死亡病例, 故暂无法比较这几方面的组问差异,考虑主要是受 限于样本量的大小.(3)脐动脉S/D增高还常发生 于羊水过少,其他一些胎盘阻力增高及脐带异常的 情况,本研究已排除了合并妊娠期高血压等及羊水 量异常的病例,但是在帆状胎盘病例中,合并分叶状 胎盘,副胎盘及脐带长度异常的情况并不少见,这些 因素可能对脐动脉s/D测值构成影响,但同样是受 限于样本量,未能对上述胎盘脐带的异常进行进一 步细化分层比较. 综上所述,在产前超声检查中有必要观察脐带附 着位置,对于帆状胎盘的病例,应进一步测定脐动脉 血流指数.当帆状胎盘合并脐动脉血流s/D增高时, 应对胎儿的状况予以更密切的监护,以便尽早发现胎 儿的宫内不良状况并积极予以相应的产科处理. (本文图1见光盘) 参考文献 1SepulvedaW.RojasI,RobertJA.eta1.Prenataldetectionofvelanlen- tousinsertionoftheumbilicalcord:aprospectivecolorDopplerultra— soundstudy.UltrasoundObstetGyneco1.2OO3,21(6):564-569. 2EddlemanKA,LockwoodCJ,BerkowitzGS,eta1.Clinicalsignifi— canceandsonographicdiagnosisofvelamentousumbilicalcordinser- tion.AmJPefinatol,1992,9(2):123—126. 3HeinonenS,RyynanenM,KirkinenP,eta1.Perinataldiagnostic evaluationofvelamentousumbilicalcordinsertion:clinical, Doppler,andultrasonicfindings.ObstetGynecol,1996,87(1): 112.117. 4MorrisRK,MalinG,RobsonSC,eta1.Fetalumbilicalartery Dopplertopredictcompromiseoffetal/neonatalwellbeinginahigh analysis.U1一 riskpopulation:systematicreviewandbivariatemeta— trasoundObstetGynecol,2010,Epubaheadofprint. 5MalhotraN,ChananaC,KumarS,eta1.Comparisonofperinatal outcomeofgrowth—restrictedfetuseswithnormalandabnormalumbili- calarteryDopplerwaveforms.IndianJMedSci,2006,60(8): 311_317. 6王宏,张振钧.正常孕妇脐动脉S/D值的分布.实用妇产科杂 志,1997,13(02):90-91. 7ScifresCM,StamilioD,MaconesGA,eta1.Predictingperinatal mortalityinpretermintrauterinegrowthrestriction.AmJPerinatol, 2009,26(10):723-728. 8WangKG,ChenCY,ChenYY.Theeffectsofabsentorreversed end—diastolicumbilicalarteryDopplerflowvelocity.TaiwanJObstet Gynecol,2009,48(3):225-231. 9HasegawaJ,MatsuokaR,IchizukaK,eta1.Velamentouscordin- seaion:significanceofprenataldetectiontopredictperinatalcompli— cations.TaiwanJObstetGynecol,2006,45(1):21—25. 10BiswasS.GhoshSK.Grossmorphologicalchangesofplacentasasso- ciatedwithintrauterinegrowthrestrictionoffetuses:acasecontrol study.EarlyHumDev,2008,84(6):357-362. 11SatoY,BenirschkeK.Increasedprevalenceoffetalthrombiinmono— chorionic—twinplacentas.Pediatrics,2OO6,117(1):e113-e117. (收稿13期:2010—11—17) (本文编辑:安京媛) 杨筱,姜玉新,孟华,等.胎儿脐动脉血流S/D用于预测帆状胎盘妊娠结局的价值 [J/CD].中华医学超声杂志:电子版, 2011,8(1):72—77.