先天性甲状腺功能减低2

先天性甲状腺功能减低2 先天性甲状腺功能减低症 甲状腺的解剖、生理与病理生理 • 甲状腺的位臵 • 甲状腺的胚胎发育 • 甲状腺素的合成、释放与调节 • 甲状腺素的生理作用 甲状腺肿大的分度 • 正常:望诊和触诊时甲状腺均不大 • 轻度:头部在正常位臵时～颈部看不到～但触 诊可以摸到甲状腺 • 中度:颈部可以看到肿大的甲状腺～而且触诊 可以摸到肿大的轮廓～但甲状腺没有超 过胸锁乳突肌的后缘 • 重度:视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大～甲 状腺超出了胸锁乳突肌的后缘 甲状腺的胚胎发育 • 第 3周:甲状腺起源于咽底部～呈憩室状 • 第 7周:甲状腺移至正常位臵。异位甲状腺形成 • 第10周:胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸 • 第12周:能偶联成T、T～并能释放至血循环 34 • 妊娠中期:胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴开始发挥作用 甲状腺的胚胎发育 • 在妊娠过程中～ TSH不能通过胎盘～甲状腺激素很少通过胎盘～故胎儿血清中的TSH浓度反映了胎儿的TSH分泌和代谢 • 抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎儿的甲状腺功能 • 虽然母体TSH不能通过胎盘～但甲亢母亲可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿～而产生新生儿突眼性甲亢 甲状腺素的合成 • 碘在甲状腺内浓集 • 碘化物的氧化 • 酪氨酸的碘化 • 碘化酪氨酸缩合 甲状腺素的释放 • 甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内 • 在酶的作用下，水解游离出T、T 34 • T、T再由上皮细胞释放而进入血液，经血液循环运往全身各个组34 织器官而发生作用 甲状腺素的调节 甲状腺素的生理作用 • 产热 加速体内细胞氧化反应的速度～从而释放热量。这种反应通常以基 础代谢率示, 即BMR • 促进细胞组织的生长发育和成熟 促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长 甲状腺素的生理作用 • 对蛋白质代谢的影响 促进蛋白质合成～增加酶的活力 • 对糖代谢的影响 促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用 • 对脂肪代谢的影响 促进脂肪分解和利用 甲状腺素的生理作用 对中枢神经系统影响 • 胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、分化、成熟的严重障 碍 • 出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触变短、髓鞘形成障碍、大脑皮 层神经原的体积减少等改变 • 临床出现智力低下、发育迟钝等症状 甲状腺素的生理作用 • 对维生素代谢的作用 • 对肌肉的影响 甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高～出现震颤 • 对血液循环系统影响 甲状腺素能增强β-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性～ 故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等 • 对消化系统影响 甲状腺素分泌过多时～食欲亢进～肠蠕动增加～大便次数 多～但质正常。甲低时～常有纳差～便秘等 甲状腺功能减低症的分类 • 原发性甲低:甲状腺本身疾病所致 • 继发性甲低:病变位于垂体或下丘脑 又称中枢性甲低 • 散发性:先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素 合成途径中酶缺陷所造成 • 地方性:水、土和食物中碘缺乏所致 甲状腺功能减低症的病因 • TRH缺乏 • TSH缺乏 • 甲状腺素缺乏 • 终末器官无反应 甲状腺素缺乏 • 甲状腺不发育、发育不全或异位:最常见,90%, • 甲状腺素合成障碍:第2常见 • 碘缺乏 • 甲状腺损害 • 母亲服用药物 甲状腺素缺乏 甲状腺不发育、发育不全或异位 造成甲状腺发育异常的病理因素多为: • 孕妇、乳母接受放射碘治疗 • 母亲患自身免疫性疾病 • 胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷 • 胎儿早期TSH分泌减少～致使甲状腺发育不良等 甲状腺素缺乏 • 甲状腺素合成障碍: 酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍 • 碘缺乏: 地方性甲状腺功能低下 • 甲状腺损害: 患有自身免疫性疾病,如桥本甲状腺炎, • 母亲服用药物: 碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等 终末器官无反应 • 甲状腺反应低下 甲状腺细胞质膜上的GSα蛋白缺陷 • 靶器官反应性低下 末梢组织β-甲状腺受体缺陷 临床表现 • 智力落后 • 生长发育迟缓 • 基础代谢率低下 起病时间 • 甲状腺缺如、酶缺陷: 新生儿期、婴儿早期出现症状 • 甲状腺发育不良: 生后3，6个月出现症状 • 甲状腺异位: 生后数年后出现症状 典型症状 • 特殊面容和体态 头大～颈短～皮肤粗糙、面色苍黄～毛发稀疏、无光泽～面部粘液水肿～眼睑 浮肿～眼距宽～鼻梁低平～唇厚～舌大而宽厚、常伸出口外 患儿身材矮小～躯干长而四肢短小～上部量/下部量,1.5 腹部膨隆～常有脐疝 典型症状 神经系统症状 • 智力发育低下～表情呆板、淡漠～神经反射迟钝 • 运动发育障碍～动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟 典型症状 生理功能低下 • 精神差～较安静～活动少～对周围事物反应少 • 嗜睡～纳差～声音低哑 • 体温低而怕冷～脉搏、呼吸缓慢～心音低钝～肌张力低 • 肠蠕动慢～腹胀～便秘 TSH和TRH分泌不足 • 患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能～因此临床症状较轻～但常有其 他垂体激素缺乏的症状 低血糖,ACTH缺乏, 小阴茎,Gn缺乏, 尿崩症,AVP缺乏, 实验室检查 • 新生儿筛查 • 血清T、T、TSH测定 43 • TRH刺激试验 • X线检查 • 核素检查 新生儿筛查 • 生后2~3d, 新生儿干血滴纸片, 检测TSH浓度 • >20mU/L时～再检测血清T、TSH以确诊 4 血清T4、T3 、TSH测定 • 任何新生儿筛查结果可疑 • 临床有可疑症状 如T降低、TSH明显升高即可确诊。血清T浓度可降低或正常 43• 甲状腺功能正常低T综合征 3 在某些急慢性疾病中～甲状腺未受累～无甲低的表现～但血清 T、T降低或正常、TSH正常或高限～称为甲状腺功能正常低T综合征～343随着原发病的好转～异常的化验结果恢复正常 TRH刺激试验 • 若血清T、TSH均低～则疑TRH、TSH分泌不足～应进一步做TRH4 刺激试验。 静注 TRH 7μg/kg 结果判定: 正常者在注射20~30min内出现TSH峰值～90min后回至基础值。 若未出现高峰～应考虑垂体病变, 若TSH峰值甚高或持续时间延长～则提示下丘脑病变。 鉴别诊断 • 先天性巨结肠 • 21-三体综合征 • 佝偻病 • 骨骼发育障碍的疾病 先天性巨结肠 • 面容、精神反应及哭声等均正常 • 钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段 21-三体综合征 • 特殊面容 眼距宽、外眼角上斜～皮肤及毛发正常～无粘液性水肿～常伴有其它先天畸形 • 核型分析可鉴别 佝偻病 • 智力正常～皮肤正常～有佝偻病的体征 • 血生化和X线片可鉴别 骨骼发育障碍的疾病 骨骼X线片和尿中代谢物 检查可资鉴别 治 疗 • 治疗原则 早期确诊～早期治疗～终身服用甲状腺制剂 若中断治疗3~4周～TSH水平即可显著升高,尤3岁左右, 饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质 • 治疗药物 ? L-甲状腺素:100μg/片 ?干甲状腺片:40mg/片 治疗药物 • L-甲状腺素:100μg/片 含T～半衰期为一周～每日仅有T浓度的小量变动～血清浓度较稳定～44 每日服一次即可。在体内转变成三碘甲腺原氨酸,T,而活性增强 3• 干甲状腺片:40mg/片 从动物甲状腺提取～含T、T～其成分和比例随着动物的种类及其食34 物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故不同生产地及不同批号其甲状腺素含 量可有30倍之差。 • 干甲状腺片60mg相当于L-甲状腺素100μg 用药后观察指标 • 甲状腺功能 TSH浓度正常～血T正常偏高值～以备部分T转变成T 443• 临床表现 每日一次正常大便～食欲好转～腹胀消失～心率维持在儿童110次/min、婴儿 140次/min～智力进步 药量临床观察 • 药量过小:影响智力及体格发育～达不到治疗目的 • 药量过大:造成人为甲亢～消耗过多～造成负氮平 衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消 瘦、腹痛、腹泻、发热等。 治疗过程中应注意随访 • 治疗开始时～每2周随访1次 • 血清TSH和T正常后～每3个月1次 4 • 服药1~2年后～每6个月1次 预 后 • 预后与开始治疗的时间密切相关。 • 如果出生后1~4个月内开始治疗～预后较佳～约80%的患儿会有正常的发育和智力。 • 如果未能及早诊断而在6个月后才开始治疗～则其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生长状况～但是正常的智力仍会受到严重损害。