【doc】下颌骨切开外旋入路切除咽及咽旁间隙肿瘤

【doc】下颌骨切开外旋入路切除咽及咽旁间隙肿瘤 下颌骨切开外旋入路切除咽及咽旁间隙肿 瘤 鲣床2002年第7卷第3期JournalofAnstomvandclinits2002.Vo1.7No.3 下颌骨切开外旋入路切除咽及咽旁I曰隙肿瘤 韩跃峰张琨龄 89 【摘要】目的:探讨咽及咽旁间隙肿瘤切除术的最佳入路.方法:采用下颌骨切开外 旋入路切除咽及咽旁间隙肿 ,其中鼻咽部肿瘤2例,口咽喉咽部肿瘤5例,咽旁间隙肿瘤5例.对其中的瘤12例 3例恶性肿瘤同期行颈淋巴结 清扫.对咽部缺损明显的3例行前臂游离皮瓣修复2例,胸大肌皮瓣修复1例.结 果:12例病变均获得彻底切除, 疗效满意,未见明显功能受损及严重并发症.结论:下颌骨切开外旋入路切除咽及 咽旁间隙肿瘤,能充分显露深在 肿瘤,具有视野开阔,操作安全方便,便于修复缺损,后遗畸形轻微等特点,特别适用 于咽及咽旁间隙特殊病变如血 管瘤的切除. 【关键词】头颈部肿瘤;手术入路;下颌骨外旋;咽;咽旁间隙 ResectionofPharyngealandParapharyngealSpaceT叫lbyMandibularSwingApproach HanYuefeng,ZhangKunling (DepartmentofOtorhlnolaryngology,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalCollege ,Hefei230022) 【Abstract】 Objective:Tofindabetterapproachfortheresectionofpharyngealandparapharyngealspace (PPS)tufters. Methods:12casesofphaD,n星 9ealandparapharyngealspacetumorswerethoroughlyresectedviamandibularswing approaches.Amongthecases,therewere2nasopharyngealttmlors,5ompharyngcalandlary ngopharyngealtumorsand5 PlPstumors.3caseshadnecknodedissections.3casofseverepharyngealdefectswerereconst ructed.ResultsiThetuners inthe12caseswerethoroughlyresected,withoutobviousfunctionaldefectsorseverecompli cations.Concision:This procedureprovidesgoodexposureofpharynxandPPS.facilitatingreconstruction.Itissafea ndleavesminimalmorbidity. 【KeyWords】 Headandneckneoplasms;Surgeryapproach;Mandibularswing;Pharynx;Parapharyugeals pace(PPS) 为了彻底切除咽和咽旁间隙(Parapharyngeal space,PPS)肿瘤,国内外学者曾经使用了多种手术 入路.暴露咽和PPS肿瘤的最大障碍是下颌骨. Spiro等l-1J报道采用下颌骨外旋入路成功切除咽部 肿瘤,此后不少学者先后使用此入路切除PPS肿瘤 及颅底肿瘤[3-5,8-9].我们自1996年至2000年, 采用下颌骨切开外旋入路切除咽及PPS肿瘤12 例,如下. 1临床资料与方法 1.1临床资料 自1996年至2000年,我们采用下颌骨切开外 旋入路切除咽及PPS肿瘤12例,其中男8例,女4 例.年龄10岁,52岁.肿瘤部位:鼻咽部2例,口 咽部3例,口咽及喉咽部2例,PPS5例.病理分 型:纤维血管瘤2例,蔓状血管瘤2例(伴有严重出 血),多形性腺瘤3例,神经鞘膜瘤2例,鳞癌3例. 肿瘤大小及范围:最大的1例系神经鞘膜瘤,约8cm ×6cm×5cm,向上伸达颅底;2例蔓状血管瘤从口 咽部延伸到喉咽部,并伴有较严重的出血;1例扁桃 作者单位:安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科安徽合肥230022 体癌侵及软腭咽后壁,伴同侧颈动脉三角区淋巴结 转移.在本组病例中有3例为第二次手术.对3例 扁桃体癌同期行功能性颈廓清.对病变切除后咽部 遗留较大缺损的3例,予以同期修复,其中行前臂游 离皮瓣修复2例,胸大肌皮瓣修复1例. 1.2方法 1.2.1麻醉:局麻下行气管切开,经气管造口插管 施全麻. 1.2.2第1切口:自乳突尖沿下颌骨下方2cm向 前下做1斜切口,至舌骨体平面,逐层分离皮下,颈 阔肌,显露颌下三角.将二腹肌及茎突舌骨肌与舌 骨附着部分开,将领下三角内容向上牵拉(也可切 除),注意识别和保护从中通过的舌下神经和面动 脉.分离显露向上走行的颈外动脉,在舌动脉与甲 状腺上动脉发出点之间结扎颈外动脉.如需行颈廓 清时,再做1附加切口: 1.2.3第2切口:正中纵行切开下唇,呈弓行与第 1切[1相连.切开下唇龈处粘膜,向两侧分别翻起 下颌骨颏部骨膜约2cm.沿下颌中切牙间锯断下颌 骨,此前先于切线两侧钻4个骨孔备固定用. 解剖与临床2002年第7卷第3期JournalofAnatomyandClimes2o02,voI.7No.3 1.2.4第3切口:于口内将舌体拉向对侧,沿同侧下颌体内面切开口底粘膜,至舌腭弓,保留从舌骨舌 肌上(止)端浅面经过的舌神经(必要时可切断).沿 舌骨体上方自后向前切开下颌舌骨肌至中线,并向 上分离与口底粘膜切口相通.至此术者将下颌关节 脱位并旋向外侧,直至能很好地暴露咽及PPS.自 茎突肌肉附着处切断茎突舌骨肌,茎突舌肌,茎突咽 肌,分离舌咽神经,迷走神经,副神经,舌下神经,颈 内动脉,颈内静脉至颅底孔,找到翼外肌沿其翼外板 起端切断之,即能充分显露PPS上区.若为鼻咽部 病变,可做1以腭大血管神经束为蒂的腭粘膜骨膜 瓣并翻起,凿除硬腭后部骨质,便可充分显露鼻咽部 术野. 1.2.5修复:切除肿瘤后,对咽部缺损较大者以胸 大肌皮瓣修复(1例)或以吻合血管的前臂游离皮瓣 修复(2例). 最后,经鼻插鼻饲管供术后进流质.如果做了 腭粘膜骨膜瓣,缝合之,打包固定;复位下颌骨,钢板 固定;缝合口底粘膜,下颌舌骨肌及下唇(对齐唇红 缘);颈部置负压引流,逐层关闭颈部切口. 2结果 12例肿瘤经此入路均获得彻底切除,肉眼无残 留,均于术后2周,3周拔管出院.术后随访1年 半,3年,平均2年1个月,除2例术后讲话含糊不 清,经过锻炼接近正常外,余无明显的并发症.1例 扁桃体癌术后2年6个月复发,加放疗.其余病例 未见复发. 3讨论 3.1下颌骨切开外旋入路及适应症 自从Spiro等…报道采用下颌骨切开外旋入路 成功切除咽部肿瘤后,国内外已有不少学者相继延 用此人路切除咽,PPS及颅底肿瘤.由于下颌体和 支不同程度地掩盖了位于其深面的咽,PPS,颞下 窝,翼腭窝,部分颅底结构,上部颈椎及上下走行的 颈部血管神经等结构,所以当手术横断下颌骨并将 其向外侧旋转后,其深面结构才得以充分显露,有利 于肿瘤的彻底切除与术后创面的修复.由于扩大了 视野,避免了手术的盲目性和不必要的损伤,增加了 手术的安全性,并且缩短了手术时间. 下颌骨横断的部位可根据需要而定,可以从下 颌体正中切开,也可从下颌角或下颌支处断开J. 切除肿瘤后,须将断开的下颌骨复位,小钢板固定, 以免术后影响下颌骨的功能及面形. 根据我们对此人路的应用和体会,咽及PPS较 大肿瘤,特别是PPS肿瘤近颅底者,咽及PPS特殊 的肿瘤如血管瘤和需要行咽后淋巴结清扫的肿瘤, 均宜采用此人路;颅底(蝶骨体,斜坡,枕骨大孔前 区)及上颈椎肿瘤等也可酌情考虑. 3.2咽及PPS的解剖特点与肿瘤的关系 咽是上起颅底,下达第6颈椎水平的一个呈漏 斗状的肌性管道,其后外侧是PPS.PPS也称危险 间隙,形似漏斗,位于其内侧的咽侧壁与外侧的翼内 肌及腮腺包囊之间,后方为椎前筋膜;上通蝶腭间 隙,间接通颅底.腮腺包囊的深层筋膜未将PPS和 腮腺隐窝完全分隔,因此两间隙也彼此相通.茎突 从上到下突人PPS,其上所附之肌肉(茎突舌骨肌, 茎突舌肌,茎突咽肌)和一额面竖立之肌膜将PPS 分为茎突前间隙和茎突后间隙.茎突前间隙虽较 小,但其上方与鼻咽侧壁(咽隐窝)关系密切,下方又 与扁桃体窝相关,肿瘤侵犯此间隙可向上扩展至颅 底,侵犯卵圆孔,棘孔等,晚期还可侵犯腮腺区和颌 下腺区;茎突后间隙较大,其上部有舌咽神经,舌下 神经,副神经横过,而颈内动脉,颈总动脉,颈内静 脉,迷走神经和颈交感干等大血管神经束则穿过此 间隙,愈向下行则与咽壁愈靠近.肿瘤可直接侵入 此间隙或转移到淋巴结压迫上述血管神经.故当手 术深入此间隙切除肿瘤或淋巴结清扫时,应特别注 意不要损伤行经其中的血管神经. PPS肿瘤发病率较低l4J.文献报道咽和PPS 肿瘤良性占80%,恶性占20%,并可出现咽,颈及神 经症状.常见为源于腮腺深叶或异位小涎腺的多形 性腺瘤,其次为副神经节细胞瘤及源于神经组织的 肿瘤或单发于PPs的恶性肿瘤l2,4-5J,鼻咽癌侵犯 PPS也相当常见.中国人以神经鞘膜瘤最多l1,可 发生于?,X,?,?对脑神经及颈交感干,肿瘤压迫 可致相应脑神经瘫痪,向颈部扩展时现为颈部肿 块. 3.3切除咽及PPS肿瘤手术入路的比较 手术是治疗咽及PPS肿瘤的有效方法,入路有 很多E9-10],如:(1)经口,经咽入路.此入路的术野 小,肿瘤与颈部血管间关系显示不清,剥离时暴露不 佳而带有一定的盲目性,易分破肿瘤,误伤大血管引 起严重的出血且难以控制.(2)颈侧切开入路.对 于PPS上部及颅底和中区结构不能充分显露.(3) 颈一腮腺入路.易遗留面部畸形,面瘫,适用于侵及 腮腺深叶的肿瘤切除.(4)颈侧耳后人路.属于侧 鲤生筮!鲞筮3期JournalofAnat.myandClinics2002,v.1.7N..3 颅底径路的一种,适用于巨大的侵及颅底的肿瘤切 除,但其对颅底中区结构的显露不充分.(5)下颌骨 切开外旋入路.经下颌骨切开外旋入路与上述入路 相比,能最大限度地暴露颈上侧的重要血管神经及 颅底的结构,能清晰显示咽及PPS的病变,便于切 除此处肿瘤及清扫咽后淋巴结,特别是对于特殊血 管瘤,PPS上部的肿瘤,颅底及茎突后间隙的肿瘤, 止血充分,手术方便,切除彻底,是这些部位肿瘤切 除和修复的理想入路.但应注意的是:采用下颌骨 切开外旋入路的手术可以导致下颌骨愈合不佳或不 愈合,讲话含糊不清,吞咽困难,中耳积液,出血,颅 神经麻痹等并发症_8J.所以要求术者术前应熟悉 该区域的比邻结构,术中应注意尽量多地保留下颌 骨周围的软组织,减少对咽部粘膜,舌,颈部血管和 颅神经的损伤,这是减少手术并发症的主要方法. 本组2例术后短期内语言不清都为损伤咽部粘膜过 多所致. 参考文献 [1]spiroRH,GeraldFP,StrongEW.Mandibularswing approachfororalandoropharyngealtumors.HeadNeck Surg,1981,3:371--376. 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(2o02.06—21收稿) (上接82页)质量的腰椎正侧位X线平片和CT有 助于医生术前选择合适的椎间融合器. 参考文献 [1]ClowardRB.Posteriorlumbarinterbodyfusionupdated. ClinOrt~p,1985,193(1):16,18. [2]ScheclerNA,FranceMP.Discupdate—paininternaldisc derangementsofthelumbosacralspine:discogenic diagnosisandtreatmentbyposteriorlumbarinterbody fusion.Orthopaedics,1991,14(4):447--448. [3]BrantignJW,SteffeeAD.Acarbonfiberimplanttoaid interbodylumbarfus.on:TWO—yearclinicalresultsin thefirst26patients.Spine,1993,18(20):2106,2107. f4]wetzlFT,LoRccaH.Thefailedposteriorlumbar interbodyfusion.Spine,1991,16(8):839--840. [5]RayCD.Threadedtituniumc&gesforlumbarinterbody I—l一翻r一可一 fusions.Spine,1997,22(6):667--680. [6]WeinerBK,FraserRD.Spir~updatelumbarinterbody cages.Spine,1998,23(6):634,634. [7]蔡维山,郭东明,刘恩志,等.后人路椎体间融合笼治疗 退行性下腰椎不稳定.中国矫形外科杂志,2000,7(2): 126,128. [8]任忠明,金才益,陆金荣,等.RF系统和BAK椎间融合 器治疗腰椎骨脱.中国脊柱脊髓杂志,2001,11(3):176 , 177. [9]赵杰,候铁胜,张春才,等.侧后方斜向植入单枚BAK 的腰椎椎体间融合术:临床初步.第二军医大学学 报,2000,21(1):77--80. 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