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宫腔镜电切术用于治疗胎盘残留的临床价值

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宫腔镜电切术用于治疗胎盘残留的临床价值宫腔镜电切术用于治疗胎盘残留的临床价值 宫腔镜电切术用于治疗胎盘残留的临床价 值 2007年8月第42卷第8期ChinJObstetGynecol,August2007,Vo1.42,No.8?523? . 临床研究. 官腔镜电切术用于治疗胎盘残留的临床价值 穆玉兰刘呜李强杨钟莉尹福波 【摘要】目的探讨官腔镜电切术(TCRPR)用于治疗胎盘残留的临床价值.方法自2003年 3月至2006年4月问,实施TCRPR14例,其中足月产后胎盘残留3例,晚期流产8例,病理妊娠中期 引产3例.血清人绒毛膜促性腺激素B亚单...
宫腔镜电切术用于治疗胎盘残留的临床价值
宫腔镜电切术用于治疗胎盘残留的临床价值 宫腔镜电切术用于治疗胎盘残留的临床价 值 2007年8月第42卷第8期ChinJObstetGynecol,August2007,Vo1.42,No.8?523? . 临床研究. 官腔镜电切术用于治疗胎盘残留的临床价值 穆玉兰刘呜李强杨钟莉尹福波 【摘要】目的探讨官腔镜电切术(TCRPR)用于治疗胎盘残留的临床价值.方法自2003年 3月至2006年4月问,实施TCRPR14例,其中足月产后胎盘残留3例,晚期流产8例,病理妊娠中期 引产3例.血清人绒毛膜促性腺激素B亚单位(B-hCG)>8OU/L者,给予米非司酮25mg口服,每日 3次,同时每隔3d给予米索前列醇600g口服,共3次,每周复查B-hCG和B超;B-hCG>150U/L 者,给予甲氨蝶呤深部肌内注射,剂量为1mS/m.采用电切(双极汽化电切)+钳夹交替的方法,术 毕宫腔内置圆形宫内节育器,术后给予戊酸雌二醇1,2md,从术后3,5d开始服用,21d为1个 疗程,最后5d加服醋酸甲羟孕酮10meCd,治疗2,4个疗程.结果在B超严密监护下,14例 TCRPR均顺利完成,无一例出现并发症.术后随访6个月一2年,所有患者月经基本均恢复正常,其 中有3例分别于术后4,6和7个月时妊娠并均已顺利分娩.结论TCRPR治疗胎盘残留具有创伤 小,见效快,并发症少的特点. 【关键词】胎盘,滞留;官腔镜检查;电外科手术 ClinicalvalueoftranscervicalresectionunderhysteroscopeforplacentalremnantsMUYu.1an, uUMi,LIQiang.YANGZhong—li.YlNFu— baDepartmentofObstetricsandGynecology.Shandong ProvincialHospital,Jinan250021,China Correspondingauthor:MUYu—lan.Email:mulanxing163@63.coin 【Abstract】 ObjectiveTostudytheclinicalvalueoftranscervicalresectionunderhysteroscopein treatmentofplacentalremnants.MethotisFromMarch2003toApril2006.14casesofplacentalremnants weretreatedwitIltranseervicalresectionunderhysteroscope.Theyincluded3casesoftermbirth.andll casesofmidtrimesterinductionoflabor.DrugpretreatmentWaSperformedfortIlosewhohadmoretIlan 8OU/Lofbloodbeta— humanchoriomcgonadotropin(B-hCG)level,includingmifepristone(RU486), Chineseherbsandmethotrexate(MTX).RU486WaStakenorallyat25mg.tIlreetimesdailyandmisoprostol WaSgiven6O0gatonedoseonthethirdday.M? WaS~ivenbydeepintramuscularinjectionat1mg/m ifB— hCGWaShishertIlan150U/LBipolarevaporationWaSusedintheoperationwitIlalternationof resectionandforcepsholderunderultrasonographicsupervision.Afteroperationacircularcontraceptive devicewasplacedfoflowedbyhormoneperiodictreatmentsuchasestradiolvaleratefor2— 4mOBtIlS.Results Underthemonitoringbyuhrasonography,14operationswereallperformedsmoothly.rI1hefollow-upWrit8from 6mOBtIlSto2years.Menstruationsinalmostallthecaseswererecovered.and3caSesoftIlos ewerepregnant anddeliveredsmoothly4.6and7monthsafteroperatiomConclusionThetranscervicalresect ionunder hysteroscopeiSusefulintreatmentofplacentalremnantswithobviOUSeffects.htfletrauma andfew complications. 【Keywords】Placenta,retained;Hysteroscopy;Electrosurgery 胎盘残留是流产和分娩后的并发症,若不及时 清除则可严重影响育龄妇女的生殖健康,甚至造成 宫腔粘连或继发闭经…,虽然甲氨蝶呤 (methotrexate,MTX),米非司酮(mifepristone. RU486),中药制剂等均具有一定疗效,但因周期长 或药物副作用大,使某些病例不能达到满意疗效,而 开腹手术切除残留胎盘虽然立竿见影,但创伤较大, 目前多不采用.我们自2003年采用宫腔镜电切术 作者单位:250021济南,山东省立医院妇产科 通信作者:穆玉兰,Email:mulanxing163@163.coln (transcervicalresectionofplacentalremnants, TCRPR)治疗胎盘残留,效果良好,现报道如下. 资料与方法 一 ,临床资料 自2003年3月至2006年4月,本院共实施胎 盘残留TCRPR14例,其中足月产后3例,晚期流产 8例(孕12,13周),病理妊娠中期引产3例(孕 14,28周),包括胚胎停止发育1例,胎儿畸形2例. 14例中,带器妊娠2例;年龄26,35岁,平均年龄 31.2岁;孕次1,5次,平均3.4次;刮宫次数0,6 2007年8月第42卷第8期ChinJObstetGyn!!!!::丝:: 次,平均2.6次,1例无刮宫史者曾于1.5年前行多 发性子宫肌瘤剔除术(穿通官腔);除3例足月产后 胎盘残留者外,1例行药物流产,另外10例均采用 依沙吖啶(其他名称:利凡诺)羊膜腔内注射+清官 术,清官1次者3例,2次者5例,3次和5次者各1 例,外院清官者病理检查结果均不详,来我院后行刮 宫术者3例,病理检查分别为:坏死组织及小片 子宫内膜,变性坏死的胎盘绒毛样轮廓,变性坏死的 绒毛组织及少许蜕膜.临床症状为阴道流血淋漓不 尽者9例,停经或闭经者4例,无症状者1例,伴发 热者1例.14例患者中有12例经外院治疗后效果 不佳而转来我院,其中2例为刮宫时大出血而急诊 转入我院. 14例患者术前均进行过2次以上的盆腔B超 检查,官腔内包块最小者2.9cm×1.9cm×1.2cm, 最大者6.7cm×6.0cm×4.8cm,均为实性增强的 回声光团,形态不规则,边界欠清晰,包块内回声不 均,其中有5例可见包块周围肌层变薄,最薄处仅为 0.4cm;彩色多普勒血流显像(colorDopplerflow imaging,CDFI)显示,包块内未见血流信号者4例, 仅见部分环状或稀疏血流信号者7例,血流信号丰 富者3例.术前血清人绒毛膜促性腺激素B亚单 位(B—hCG)波动于23.4,73.8U/L,平均41.5 U/L.术前保守治疗包括RU486,中药,MTX,行子宫 动脉栓塞术1例.14例均因B超提示官腔内占位 性病变而行官腔镜检查,其中活检组织送病理检查 者12例,除1例报告为内膜息肉及无结构坏死组织 外,余均支持胎盘残留的诊断.实施TCRPR时为流 产或分娩后1.5,16个月. 二,方法 1.手术及术中处理方法:B超监护下,采用双 极汽化电切,电切功率7O,90w,电凝功率40— 50W,膨宫液为0.9%生理盐水,压力为100mmHg (1millHg:0.133kPa),术中用电切+钳夹交替方 法.术中根据出血情况酌情应用缩宫素以加强宫缩. 2.手术前后辅助处理方法:对术前B—hCG>80 U/L或官腔镜检查时出血明显,B超显示子宫血流 丰富者首先给予保守治疗,首选RU486+中药制剂, 具体用量为RU48625mg,口服,每日3次,共9d, 同时每隔3d给予米索前列醇600g口服,共3次, 每周复查p—hCG和B超;对术前B—hCG>150U/L 者,给予MTX深部肌内注射,剂量为1mg/m.经 上述处理后,官腔内占位性病变体积仍>2.5cm× 2.5cm×2.5cm者,则行TCRPR.所有患者术前均 未使用过雌激素.为防止术后官腔粘连,术毕常规 放置圆形宫内节育器(IUD)并用戊酸雌二醇1, 2mg/d,从术后3—5d开始服用,21d为1个疗程, 最后5d加服醋酸甲羟孕酮10mg/d,治疗2,4个 疗程,根据残留物面积和侵入肌层深度的不同给予 不同剂量和不同周期的治疗,然后根据月经量调节 雌激素用量和周期.第2次月经净后3,7d进行 宫腔镜复查,及时分离官腔内疏松粘连带.若创面 已恢复,再根据患者的具体情况和要求决定取出 IUD后是否再次放置;若创面恢复欠佳,则追加 1—2个周期的治疗,并延缓取出IUD的时问. 结果 一 ,术中情况 手术时间为15,55min,平均26min.灌流液 720,23o0ml,平均13o0ml.术中出血20, 300ml,平均156.7ml,均未输血.术中多见官腔内 充满松散的淡黄色或褐黄色组织,无包膜,表面覆有 绒毛样组织及部分坏死组织,边缘不整齐,其根部与 宫壁组织致密粘连,无明显边界,虽组织松散,但钳 夹不易脱落,甚至出血明显.14例中合并官腔粘连 者4例,其中膜状粘连2例,纤维状粘连2例.在B 超监护下,用电切+电凝混合电流电切后,再辅以钳 夹,依次交替操作,直至完全切除官腔残留物.术毕 B超显示内膜线清晰,电切部位肌层回声中等偏强, 手术切除范围<1.5cm,无明显边界.全部病例均 一 次性完成TCRPR,无穿孔及其他电切并发症发生. 二,术后情况 术后出血量极少,给予抗炎治疗,术后第3天复 查B—hCG均明显下降,其中5例已降至正常,14例 均于术后3d出院,出院前复查B超显示子宫内膜 线清晰,少量官腔积液,残留物附着部位表面粗糙不 平,IUD位置居中.术后病理报告残留物均为变性 坏死的胎盘组织,其中查见绒毛者5例,伴有机化或 钙化者4例.术后随访6个月,2年,失访1例,随 访率为93%(13/14).术后3,5个月月经基本恢 复正常,除月经量略有减少外,周期,经期均无明显 异常,无痛经.14例中有3例分别在术后4,6,7个 月时妊娠,且均正常分娩,母婴健康. 讨论 一 ,胎盘残留的诊断及鉴别诊断 近年来,随着官腔镜诊断技术的提高,胎盘残留 的诊断率明显提高.胎盘残留是中晚孕引产后常见 2007年8月第42卷第8期ChinJObstetGynecol,August2007,Vo1.42,No.8 的并发症,少部分发生于足月产后….胎盘残留的 主要原因为有刮宫史,剖宫产史,既往子宫肌瘤切除 并穿通官腔者,特别是具有刮宫史者较为普遍.如 今,虽然经产妇明显减少,但人工流产术的刮宫操 作,也成为目前胎盘残留的重要原因. 胎盘残留的近期临床表现主要为阴道淋漓出 血,持续时间长,B超提示宫腔内占位性病变或胎盘 残留,此时,如果盲目刮宫有可能造成大出血.本组 中有2例在当地医院刮宫时出现大出血,给予输血 的同时急诊转至我院.胎盘残留的远期临床表现主 要为闭经,月经紊乱和官腔粘连.本组有4例因产 后停经,1例出现月经周期和经期紊乱曾在当地按 功能失调性子宫出血治疗,甚至曾有1例B超诊断 为子宫纵隔.术前血清p.hCG异常者8例,发病距 产后时间最短者47d,最长者为16个月.综合临床 症状,B超,血清p.hCG水平,胎盘残留的诊断不难 做出,但最终的诊断均依靠官腔镜下取活检,病理报 告为变性,坏死的胎盘组织,部分可查见绒毛组织. 本组14例胎盘残留的B超诊断特点为(1)官 腔内回声不均的实性光团;(2)胎盘后间隙隐约存 在;(3)光团形态不规则,边界不清,回声略增强; (4)CDFI显示无明显血流信号或仅见部分环状或 稀疏血流信号.官腔镜下胎盘残留的特点为官腔形 态不规则,官腔被不规则组织充填,组织物松散,褐 黄色或淡黄色,表面可见絮状,绒毛状或丝状物,触 之易出血,无明显边界,无蒂. 胎盘残留还应与胎盘植入,胎盘粘连,中间滋养 细胞(intermediatetrophoblast,IT)疾病进行鉴别J. 胎盘植入与胎盘残留在二维超声上的主要鉴别要点 为:胎盘后间隙是否存在,胎盘内血窦的数量,胎盘 种植处肌层的完整性和厚度以及膀胱子宫陷凹是否 完整;在彩色多普勒超声中主要观察胎盘实质内,胎 盘与肌层交界处以及膀胱子宫陷凹处的血流情 况.虽然IT疾病的临床表现及血清p.hCG水平 易与胎盘残留相混淆,但宫腔镜下活检及病理检查 有助于鉴别.有文献报道,彩色多普勒能量图在鉴 别胎盘残留,胎盘粘连及植入方面具有明显优势,可 指导临床做出正确诊断_4J. 二,TCRPR治疗胎盘残留的临床价值 胎盘残留可导致闭经,阴道流血淋漓不尽,时间 长者可致官腔粘连及盆腔感染,以往对保守治疗无 效者多采用开腹手术,创伤较大.而采用TCRPR治 疗胎盘残留也尚未见大宗文献资料_5J.我们自 2003年开展TCRPR以来,共治疗14例,无一例中 转开腹,手术均一次完成,手术效果良好,术后月经 恢复满意,其中3例已再次妊娠分娩,结局良好. 与其他治疗方法比较,TCRPR具有损伤小,恢复 快,效果立竿见影的优点,但术前准备中药物预处理 十分关键,尤其对于血清p-hCG>80U/L,CDFI显示 血流信号丰富者,应给予RU486,中药制剂或MTX等 治疗,经上述治疗出现严重药物副反应(如肝,肾功能 损害等),而B超又提示宫腔内病变仍持续存在,且 病灶体积>2.5cm×2.5cm×2.5cm者,可考虑实施 TCRPR,对于血清p-hCG略高或正常,但病史较长, 宫腔镜检查残留组织钙化者也可首选TCRPR.有文 献报道,对胎盘部位滋养细胞肿瘤实行TCRPR,切除 局部病灶也可达到满意疗效,甚至痊愈J. 术前口服RU486及米索前列醇,一方面可作为 保守治疗的药物预处理方法,另一方面也可软化宫 颈,有利于TCRPR的进行,减少了宫颈管出血以及 迷走神经亢进所导致的一系列全身不适,甚至空气 栓塞等严重并发症的发生【. B超监护对于TCRPR也具有重要价值,一方面 可显示电切是否完全,更重要的是防止子宫穿 孔J,如果具备熟练的电切技术和B超技能,则可 完全替代腹腔镜监护,如此既减少了机体的创伤,又 可减少患者的经济负担,本组14例均采用B超监 护,获得满意效果.对于植入性残留或致密粘连于 浅肌层甚至深肌层,距浆膜层<5mm的官腔残留 物,应引起高度重视,慎重操作,警惕出血,穿孔或其 他严重并发症的发生. 志谢本研究得到夏恩兰教授的理论和技术指导 参考文献 [1]WestendorpIC,AnkamWM,MolBW,etaLPrevalenceof AshermanSsyndromeaftersecondaryremovalofplacental renmant8orarepeatcurettageforincompleteabortion.Hum Reprod,1998,13:3347-3350. [2]陈云琴,林亚.官腔镜对官腔内妊娠物残留的诊治价值.中 国内镜杂志,2005,11:569-571. [3]俞垮,鲁红.超声对胎盘植入的诊断价值,中华超声影像学杂 志,2003,12:562-563. [4]罗支农,韦怀新,黄新生,等.彩色多普勒能量图在晚期产后 胎盘滞留诊断中的应用.中国超声医学杂志,2000,16:625— 627. [5]全松,李飞飞,范建美,等.官腔镜下电切术治疗胎盘植入一 例.第一军医大学,2002,22:471. [6]MachtingerR,GotliebWH,KorachJ,etaLPlacentalsite trophoblastictumor:outcomeoffivecasesincludingfertility preservingmanagement.GynecolOncol,2005,96:56-61. [7]夏恩兰,段华,郑杰,等.官腔镜手术子宫穿孔16例分析.中 华妇产科杂志,2003,38:280283. (收稿日期:2006—12-01) (本文编辑:潘伟)
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