[doc] 恶性高钙血症危象23例分析

[doc] 恶性高钙血症危象23例分析 恶性高钙血症危象23例分析 ? 518?JOURNALOFBASICANDCLINICAL0NCOLOCYVo1.2lNo.6De c.20HD8 恶性高钙血症危象23例分析 姚卫东,宋诸臣 (南通市肿瘤医院内科,江苏南通226361) 摘要:目的探讨恶性高钙血症患者发病原因和诊疗.方法回顾分析23例并发高钙血症危象的恶性肿瘤患者的临床资料, 结合文献予以讨论.结果恶性肿瘤患者并发高血钙危象的发生,以肺癌和乳腺癌的发生率较高,骨髓瘤和淋巴瘤次之,及时发现 可能存在的骨髓转移灶和高钙血症相应的神经,肾脏和胃肠道神经功能失调三大症状,并予以适当的水化,利尿,应用骨溶解抑制 剂,透析,化疗等可取得较好的疗效.本组23例中,疗效好,有效,疗效差,无效,死亡病例分别为7例(30.4%),9例 (39.1%),4例(17.4%),1例(4.3%),2例(8.7%).结论恶性高钙血症危象,以肺癌,乳腺癌及骨髓瘤和淋巴瘤患者多见,可在 短时间内危及生命,临床要引起高度重视.一旦明确诊断立即行降钙治疗,能降低死亡率,延长患者的生命. 关键词:恶性高钙血症;危象;降钙治疗 中图分类号:R730.6文献标识码:A文章编 号:1673—5412(2008)O6—0518一O3 ToAnalyse23MalignantTumorPatientswithHighCalciuminBlood YaoWeidong,SongZhuchen (DepartmentofMedicine,NantongTumorHospital,Nantong226361,China) Abstract:0bjectiveTodiscussthereasonanddiagnosesandtreatmentwayofthepatientswithhighcalciuminblood.MethodsTore— viewandanalyzeclinicalmaterialof23malignanttumorpatientswithhighcalciuminblood,tostudythedocumentsanddiscussthem.Re? suitsTheoccurrencerateofcrisisofhighcalciumwashigherinlungcancerandbreastcancer,butthemyelomaandthelymphomawere next.Thesymptomsofthehighcalciumcorrespondingnerve,kidneyandgastro—intestinaltractnervefunctionoutofbalanceandgavesuit— able.Thisdataof23examples,cures,effective,badcurativeeffect,invalid,deathwas7(30.4%),9(39.1%),4(17.4%), 1(4.3%),2(8.7%),respectively.Thepromptdiscoveryofthemarrowmetastasesandthreebigmeasuressuchashydration,diuresis,ap— plicationofdissolubilityboneinhibitor,dialysis,chemotherapymayobtainabettercurativeeffect.ConclusionCrisisesofhighcalciumin bloodoftenoccurinlungcancer,breastcancer,myelomaandlymphomapatient.Itmayendangerlifeintheshorttime.Wemusttakenotice highlyinclinicaldiagnosistofallthecalciumimmediatelyjustwhenthediagn osisisclear.Itcanreducethemortalityrate,andcanlengthen patient’Slife. Keywords:serioushighcalciuminblood;crisis;fallthecalciumtreatment 恶性高钙血症是指伴或不伴转移性骨病的癌症患 作者简介:姚卫东(1966一),男,副主任医师,主要从事肿瘤内科工作. E—mail:hsptwdyao@sina.eom 者出现血清钙水平增高….当血清钙超过3.75 mmol/L常出现意识模糊,心律失常等严重症状而危及 生命,称之为危象.近年,我院各科室有恶性肿瘤患者 者全身情况,加强营养支持治疗,提高患者免疫力;在 放疗时应注意保护正常组织,化疗时应尽可能选用毒 副反应轻微的;对接受放化疗患者应严密监测外 周血白细胞计数,及时纠正骨髓抑制;避免滥用抗生 素,合理使用激素;在诊治过程中,尽量减少不必要的 侵入性操作.一旦发生念珠菌感染,尽可能选用合理 有效的抗真菌药物,生物免疫治疗中肿瘤坏死因子,干 扰素可增加白细胞抗真菌活性,对抵抗念珠菌感染有 一 定意义.同时早发现,早诊断,早治疗,尽量缩短患 者住院时间是改善预后,降低死亡率的重要手段. 参考文献 [1]萧树东.江绍基胃肠病学[M].上海:上海科技出版社,2001 447. [2]WeinsteinRA.Epidemiologyandcontrolofnosocomialinfectionsin adultintensivecareunits[J].AmJMed,1991,91(3B):179—184. [3]乐晓峰,杨天楹.白血病和骨髓移植患者合并深部霉菌感染的防 治进展[J].中华血液学杂志,1995,16(7):385—387. [4]UmazumeI,UetaE,OsakiT.ReducedinhibitionofCandidaalbi- cansadhesionbysalivafrompatientsreceivingoralcancertherapy [J].JClinMicrobiol,1995,33(2):432—439. [5]张茵,张文娟,翟亚平,等.急性白血病患者医院双重感染的临床 分析[J].中华医院感染学杂志,1998,8(2):97. [6]卢建平,张翊.医院内真菌感染临床分析[J].中华医院感染学杂 志,2004,14(3):344—346. 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(收稿日期:2008—08—25) 肿瘤基础与临床2008年12月第21卷第6期 并发严重高钙血症,现将资料完整的23例报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料男性15例,女性8例,年龄31,78 岁,中位年龄54岁.其中肺癌7例,乳腺癌6例,骨 髓瘤和淋巴瘤6例,鼻咽癌1例,食管癌1例,原发性 肝癌1例,前列腺癌1例.均为晚期,有18例明确有 骨转移.本组病例均于肿瘤确诊后发现高钙血症危 象,入院时即发现有高钙血症相应症状5例,住院中发 现有高钙血症症状18例;其中入院后治疗前有症状 19例,治疗后出现4例.血清钙检测均在3.75mmol/ L以上,最高达4.27mmol/L. 1.2治疗方法 1.2.1水化和利尿第1个24h输注生理盐水3,4 L,使每日尿量达到3,4L.水化期间常测定血清电 解质,防止体液平衡紊乱,经水化治疗血容量恢复正常 后,静脉给予利尿剂,常用速尿40,80mg静脉注射, 必要时重复用药. 1.2.2应用骨溶解抑制剂常用唑莱膦酸钠4mg加 人生理盐水50mL静脉滴注15min.降钙素100, 400u每6h静脉或皮下注射,一般注射2,3次.糖 皮质激素常用于造血系统肿瘤及乳腺癌引起的高钙血 症,常用到40mg/d,起效晚. 1.2.3血液或腹膜透析1例肾功能不全行透析治 疗. 1.3疗效评价指标以治疗3d后的临床症状,体征 和血清钙水平来评价.A:疗效好,临床症状,体征完 全消失,客观检查正常;B:有效,临床症状,体征完全 消失,客观检查明显好转,但尚未正常;C:疗效差,临 床症状,体征客观检查均只有好转;D:无效,临床症 状,体征客观检查均未有好转. 2结果 疗效好7例(30.4%),有效9例(39.1%),疗效 差4例(17.4%),无效1例(4.3%),死亡2例 (8.7%,均为猝死). 3讨论 恶性肿瘤出现高钙血症时往往症状严重,其发病 率占癌症患者的10%,20%,可引起心律失常及心 跳骤停而危及生命,应引起临床工作者的高度重视. 国外文献报道以乳腺癌,非小细胞肺癌和造血系统肿 瘤,特别是多发性骨髓瘤并发的高钙血症为多见. 本组病例中此类疾患占全组病例的82.6%(19/23), 与之相符. 出现严重高钙血症的危险因素有肿瘤的部位 (肺,乳腺,血液系统),恶性病患持续时间,有无骨转 移,性别等.肺癌以鳞状细胞癌与高钙血症关系最密 切,实体瘤中乳腺癌,肺癌,前列腺癌多为嗜骨性肿瘤, 容易引起骨转移和骨破坏.鼻咽癌和肝癌也多容易引 起骨转移,故而有广泛的骨质破坏.高钙血症患者骨 质再吸收增加,钙离子释放入血流,引起血钙水平增 高.肾脏对循环钙清除障碍,肾小管对钙重吸收增强, 进一步引起血清钙水平的增加.另外,肿瘤分泌的激 素作用于骨,肾和肠,破坏钙的动态平衡;骨转移灶分 泌的局部因子直接作用于破骨细胞;亦有合并原发性 甲状旁腺功能亢进的因素参于其中.许多病例常由于 上述机制的共同作用引起严重高钙血症.本组病 例中5例未发现有骨转移破坏的征象,这些患者的恶 性高钙血症危象的发生考虑由于异常内分泌激素水平 造成.多数病例骨吸收增加是由于癌细胞产生的大量 弥散因子,代性的因子为甲状旁激素相关多肽. 研究发现多发性骨髓瘤很少可检测到表达甲状旁激素 相关多肽,而产生局部高浓度的其它因子,包括肿瘤坏 死因子一d和白介素一6,同样可激活破骨细胞. 高钙血症的识别相当重要,因其对患者生命严重 的威胁,故应及早识别,其症状往往是非特异性的,可 能与晚期肿瘤的其他症状相混肴.恶性高钙血症往往 伴随有恶心,呕吐,脱水和体重下降.其主要临床表现 有神经,肾脏和胃肠功能失调三大症状,以神经系统症 状为重.本组病例中,1例食管癌,1例肺癌表现为嗜 睡,意识模糊,震颤,曾行颅脑CT等检查排除脑转移, 然后才考虑到高钙血症危象,从而得到的临床体会是 深刻的,为后面患者的诊断提供了宝贵的经验.本组 2例消化系统肿瘤,病理示恶性程度高,并发严重高钙 血症,较少见.因此对该类患者定期检查血钙浓度对 发现高钙血症,判断预后有重要意义.同样,对于原发 灶不明的转移癌,如有恶性高钙血症对明确原发灶亦 有所帮助. 恶性高钙血症的治疗,包括补液疗法,促进肾脏对 钙的排泄,阻止肠道对钙的吸收,降低骨的吸收,支持 治疗等方面.成功控制高钙血症减少骨髓发病率,改 善患者生活质量,增加精神和躯体功能,缩短住院时间 和延长生命.恶性高钙血症危象应采取紧急措施, 迅速降低血钙水平,静脉输液增加肾小球滤过率,降低 近端肾单位对钙的重吸收.补液量第1个24h可输 注生理盐水3,4L,使尿量每Et达到3,4L.水化期 间经常测定血清电解质,心电图,以防治钾,钠,氯,镁 其它电解质的紊乱,防止体液平衡紊乱.利尿剂的使 用应在充分补充血容量的情况下进行,因高钙血症时 常伴有脱水.利尿剂的使用以袢利尿剂为主,因其可 进一步阻断袢升支对钙的重吸收.而噻嗪类利尿剂应 ? 52U? 避免使用,因有增加尿钙重吸收的作用. 降钙素抑制破骨细胞对骨的吸收和肾小管对钙的 重吸收,有利于钠和钙的排泄,作用迅速.降钙素 100,400U,每6h静脉或皮下注射1次,常用2,3 次,但常于几小时或几天内出现”脱逸”现象而失效. 经降钙素治疗的患者,约80%血钙可降低,但难以恢 复正常水平.光辉霉素具有较强的降血钙作用,长期 以来作为最常用并公认最有效的降钙药.但此药毒副 反应大,可出现骨髓抑制,肝,肾损害和胃肠道反应,漏 出血管外,可引起软组织坏死.二膦酸盐类药物的作 用可能是对破骨细胞的直接毒性作用,尤其适用于高 血钙伴低血磷的患者,低磷可使骨吸收和肾脏合成活 性维生素D3增强,骨形成减少,高钙血症加重.目前 使用最为广泛有效的是唑莱膦酸钠,使用4mg唑莱膦 酸钠加人生理盐水50mL,静脉滴注15min,疗效满 意.文献报道,影响二膦酸盐疗效的三因素为使用剂 量,高钙血症严重程度和肿瘤类型?.因病例数较 少,未作进一部探讨,可考虑对其做进一部深入研究. 经上述治疗无效或危及生命的高钙血症,可用腹膜或 血液透析方法,宜采用低钙透析液. 补液利尿,降钙素以及透析治疗作用快而持续短, 二膦酸盐和糖皮质激素的降钙作用起效慢,我们通过 联合用药如降钙素与糖皮质激素和(或)二膦酸盐治 疗23例恶性高钙血症危象,69.5%(有效39.1%+疗 效好30.4%)的临床治疗效果较满意,如何根据患者 的具体情况,联合使用相关治疗措施,值得进一部探 讨,病因治疗是治疗高钙血症的最根本的方法….恶 性高钙血症危象得到控制后,应及时行化疗等相关病 因治疗,这样才能进一步达到挽救患者生命,延长生存 期的目的. 参考文献: [1]BeersMH,BerkowR,BursM.Merckmannalofdiagnosisandtherapy 89. 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