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死亡出院记录 北京市房山区中医医院 死亡出院记录 患者姓名:陈玉高 第 页 病案号:123988 姓名: 出生地: 性别: 男 入院日期: 2011年08月27日11时30分 年龄: 岁 出院日期: 2011年09月05日01时15分 民族: 汉族 住院天数: 9 天 婚否: 已婚 入院情况:车祸伤后2小时，伤及头部、胸部及四肢，伤后意识丧失，呼之不应，头部及四肢伤口出血，无胸闷、憋气，无呼吸困难，无抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁，无寒战、发热。查体:昏迷状态，呼之不应，压眶无反应。血压142/60 mmHg，呼吸16次/分，心率72次/分。头颅无畸形，左侧顶部肿胀明显，伤口敷料干燥，未见明显渗出。左侧眼睑肿胀，伴青紫，双眼结膜无充血，瞳孔双侧不等大，左侧直径约2mm，右侧约3mm，对光反射消失。胸廓正常，胸骨正中可见一长约30cm的手术瘢痕，胸式呼吸存在，胸骨无压痛，左侧肋骨可及骨擦感，无皮下气肿。右侧小腿外侧及左膝关节处伤口敷料干燥，未见明显渗出。左下肢内侧可见一长约60cm的纵形手术瘢痕，愈合良好。四肢关节无畸形，被动活动无明显受限。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。角膜反射、腹壁浅反射、提睾反射未引出，双侧Babinski征阳性。高血压病史7年，血压最高达220/140mmHg，口服硝苯地平缓释片20mg Bid，自述血压控制可。4年前因“冠心病”于房山区第一医院行心脏搭桥术(具体术式不详)，术中输血(具体不详)，术后恢复好，长期口服欣康40mg Qd，辛伐他汀 10mg Qn，阿司匹林 0.1g Qd，近期无明确不适。血常规(2011-8-27，本院):白细胞 996.6x10/L，中性粒细胞百分比 57.6%，血红蛋白 117g/L，血小板 172 x10/L，血型 “O”，RH(+)。心电图(2011-8-27，本院):提示窦性心动过缓，HR 59次/分。头颅CT(2011-8-27，本院):右侧硬膜下可见稍高密度影，密度不均匀，右侧脑室受压变扁，中线结构向左移位，提示蛛网膜下腔出血，右侧硬膜下出血。胸部+腹部CT(2011-8-27，本院):提示胸骨术后改变;左侧多发肋骨骨折;左肺阴影，考虑肺组织挫伤;右肾低密度灶，考虑囊肿。 入院诊断: 1.急性重型颅脑损伤 北京市房山区中医医院 死亡出院记录 患者姓名:陈玉高 第 页 病案号:123988 蛛网膜下腔出血 右侧硬膜下出血 头皮裂伤 2.急性闭合性胸部损伤 左侧多发肋骨骨折 左肺挫伤 3.全身多处软组织损伤 诊治经过:入院后积极完善相关检查，急查头颅CT提示双侧颞顶部脑出血;右侧硬膜下血肿较前增大;蛛网膜下腔出血。胸部CT提示左侧多发肋骨骨折;左肺模糊影，考虑肺组织挫伤;左侧少量胸腔积液。遂予抗炎、补液、抑酸、脱水降颅压、营养脑细胞等对症治疗，复查头颅CT提示左侧顶骨骨折，左眶内侧壁骨折;双侧脑挫裂伤;蛛网膜下腔出血，脑室内出血。较前病情加重，有手术指征，向患者家属详细交代病情及相关手术风险，其示理解，并同意手术，遂于2011-8-28在全麻下行右侧颞顶部开颅颅内血肿清除术+颅骨去骨瓣减压术，术后予抗炎、静脉营养、抑酸、脱水降颅压、营养脑细胞、促进骨折愈合、止咳化痰、输血纠正贫血、血浆提高胶体渗透压、中药醒脑开窍等对症支持治疗，并于2011-8-31行气管切开术支持呼吸，患者仍呈昏迷状态，痰培养示铜绿假单胞菌，根据药敏结果改为头孢哌酮舒巴坦继续抗炎治疗。 抢救经过:患者于2011-9-7-5 0:45突然出现呼吸骤停，心率下降，约45次/分，血压77/40mmHg，急予简易呼吸器辅助通气，同时胸外按压，0:50，患者心跳骤停，无自主呼吸，血压、脉搏未测出，急请毛廷森副主任医师指导抢救，经过持续胸外按压，持续多巴胺静点升压，利多卡因、肾上腺素、阿托品静推兴奋心脏，碳酸氢钠纠酸，尼可刹米及洛贝林兴奋呼吸等积极抢救后，于1:15患者心跳停止，向家属详细交代病情，抢救无效，宣布临床死亡。 死亡诊断: 1.急性重型颅脑损伤 脑挫裂伤 右侧硬膜下出血 北京市房山区中医医院 死亡出院记录 患者姓名:陈玉高 第 页 病案号:123988 蛛网膜下腔出血 左侧顶骨骨折 左侧眶内侧壁骨折 头皮裂伤 脑干损伤, 2.急性闭合性胸部损伤 左侧多发肋骨骨折 左肺挫伤 双侧胸腔积液 左侧气胸 3.全身多处软组织损伤 4.高血压病3级 极高危组 5(冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉搭桥术后 心功能II级 6.呼吸循环衰竭 经治医师: