T波改变的临床鉴别

T波改变的临床鉴别 现代医学与临床,2Q生旦,箜鲞,星 tusisconfe~edbyextracopiesoftheA.nidulansP450 14aiphademethylasegene,pamA.JAntimicmbChemother, 2001,48(1):75 [151SeoK,AkiyoshiH,OhnishiY.Alterationofcellwallcon' posidonleadstoamphotericinBresistanceinAspergiUus flavus.MicrobiolImmunol,1999,43(11):1017 AndesD,StamstedT,ConklinR.Phamacodynamicsofalll. 『16】 DhotericinBinaneutropenicmousedisseminated-candidi- asisIllode1.AntimicrobAgentsChemother,2001,45(3):922 [17】DuSwaidKH,PenkA,PittrowL.Hish-dosetherapyflu- conazole>or=800mgday-1.Mycoses.1997,40(7,8):267 [18】LouieA,DrusanoGI,BanerjeeP,etai.Pharmacodynamics offluconazoleinamurinemodelofsystemiccandidiasis. AntimicrobAgentsChemother,1998,42(5):1105 [19】Rodriguez—AdrianLJ,GrazziuttiM1,RexJH,etai.Thepo. tentiairoleofc~okinetherapyforfungaiinfectionsinpa- dentswithcance~isrecoveITfromneutropeniaallthatis needed?ClinInfectDis.1998,26(6):1270 f20]StevensDA,Combinationimmunotherapyandantifungai chemotherapy.ClinInfectDis,1998,26(6):1226 [21】SheehanDJ,HitchcockCA,SibleyCM.Currentandemergi ngazoleantifungaiagents.ClinMicrobiolRev,1999,12(1): 加 T波改变的I临床鉴别 郭艳松 中图分类号:R540.4文献标识码:A文章编号:1812-5859(2007)01--0043--02 T波是心电图(ECG)波形中最易变的波形.在生理及病理 情况下.其形态,振幅和方向均可发生改变.正常T波其形态 为两肢不对称,近肢的坡度较远肢为浅,正向T波的顶端或 负向T波的底端的较为钝圆.其方向与QRS波群的主动波 方向一致.其振幅不能低于导联R波的1/10.T波改变分为 正常变异,继发性改变和原发性改变.本文对T波改变的常 见原因,临床鉴别作一简述. 1T波的正常变异 1.1持续性幼年型T波右心前导联V广V4T波倒置,一般 不超过5mm,常见于婴儿及儿童,但也可持续到成人期,因而 称为"持续性幼年型T波",据报道在健康人群中右心前导联 T波变异,发生率为0.9%,在无心脏病证据的人,右心前导联 T波倒置可以很显着,甚至大于5mm.深吸气时,这种倒置T 波可以消失.有人认为,这种T波倒置是由于从心脏表面直 接传递出的局部电位之故.因为从心外膜面记录的局部ECG 常表现为负向T波,因此,可能这些心外膜的负向T波从未 被覆盖的区域脏切迹)传导到胸壁.心脏切迹通常覆盖的 面积相当于VV导联电极所对着的区域.故而在漏斗胸的 病例可在右心前导联出现倒置的T波. 1.2焦虑及恐惧诱发的T波改变焦虑和恐惧.可以在无 器质性心脏病证据的人中诱发T波的改变.一个突然的恐惧 作者单位:沁源县人民医院(山西046500) 可以随之出现T波的倒置,神经循环衰弱的病人及神经精神 症的其它类型可出现T波低平,倒置,多见于?,?,aVF导 联. 1.3迷走神经张力增高的T波改变迷走神经张力增高. 常可外见高耸而对称的直立T波及轻微的S—T段抬高.特别 是在左心前导联VV6,或?,?,aVF多见,但振幅很少超过 2mm,并伴有R波的增高,q波显着但很窄,严重者可出现T 波的倒置,如某些长期参加体育锻炼者,可在胸前导联出现 深而倒置的T波,伴S—T段轻度抬高.运动试验或静异丙肾 上腺素可使T波恢复正常. 1.4T波的立位性变异在体位改变时T波的形态及方向 可以有所改变,直立位时,?导T波倒置,这在无力型者更易 发生,并可伴P—R间期的轻度延长,仰t~bo~,正常情况下?导 T波偶可倒置,直立位及深吸气时可使T波倒置加重.相反, 作为正常变异的T波倒置,在充分呼气及采取仰卧位时可以 转为直立,而横隔抬高的人,如肥胖,妊娠可以在左心前导联 V,V6中,T波低平或倒置,减轻体重后,T波可变为直立.上 述这些T波改变,被认为是交感神经活动增强之故. 1.5餐后T波的变异餐后在I,?和V:,V导可见T波幅 度减低或明显倒置,这种变化在空腹时消失.显然此变异与 进食碳水化合物含量有关. 1.6过度通气的影响无心脏病的人,过度通气可在左心前 导联出现T波低平或倒置,这种现象有的认为是由于交感神 ChineseModernMedieal&Clinical,January,2007,Vo1.6,No.1 经兴奋的早期时相,心室复极过程非同步的缩短所引起,其 发生原因有认为是细胞外钾浓度的改变.有的认为呼吸性碱 中毒及心脏位置改变之故. 1.7心尖现象又称孤立负T波综合征,见于无力型健康 青年人,属正常变异,ECG表现为V导T波倒置,偶可见于 V导T波倒置,右侧卧位可使T波恢复直立,其原因可能是 心尖与胸壁接触过紧.干扰了心肌复极程序所致. 1.8自主神经功能紊乱倒置的T波多发生于?,?,aVF 导.并具有多变性,多见于更年期. 1.9两点半综合征这种T波变异较少见,由于QaS电轴 右偏+90..相当于时钟的长针指向30分处,T电轴左偏一30o. 相当于时钟的短针指向2点处,故称为"两点半综合征",表 现为TI直立,T?倒置,T?低平,TavF浅倒,其多见于瘦高体型 的正常人. 2T波异常的心外原因 2,1急性及慢性腹部疾患急性及慢性腹部疾患均可引起 T波的低平.倒置. 2.2脑血管意外脑血管意外可以引起T波异常,尤其是 脑出血,蛛网膜下腔出血和大面积脑梗塞.可出现T波的显 着倒置.其ECG特点:T波顶端钝.基底宽,双肢不对称,常出 现于心前导联左中部,肢导有时可见,无其它导联对应改变. 发病后几小时可出现.数日开始恢复.数周内恢复正常. 2.3肺动脉栓塞肺动脉栓塞时在右胸前导联.下壁导联 可有T波深倒置.同时可出现Sl>0.1Mv,SI,Qi,Tn型,或Q?,T ?多在发病当日出现,多在数天至2周恢复,少数可持续1月 左右,其认为这与心输出量降低.心肌缺血引起复极异常及 右心室压力负荷过重有关. 2.4内分泌疾病许多内分泌疾病,如甲状腺功能低下,肾 上腺皮质功能低下,垂体功能低下等均可在ECG上出现T 波倒置.认为T波倒置与甲状腺,肾上腺质功能减退导致心 肌非特异性病变.引起心肌复极异常有关. 2_5各类中毒一氧化碳中毒,有机磷农药中毒,药物过 量,酗酒等均可引起ECG上T波的异常.倒置T波可深达 V,0.35ram,V为0.9ram,认为一氧化碳中毒急性期就有心肌 损伤,心肌内点状出血,心肌细胞水肿,变性,从而影响心肌 的复极. 3继发性T波改变 T波异常可以继发于QRS波群的异常.其T波异常并无 重要的lI缶床意义.并不意味着原发的心肌病变.继发性T波 异常永远伴有QRS波群异常,可继发于束支阻滞,W…PW异 位心室搏动引起心室除极过程异常等.电张调整性T波是指 在特发性室速过后,右心室超搏,射频消融房室旁道,间歇性 束支传导阻滞.间歇性W,P,W等患者中,随着上述异常除极 的消除在恢复正常节律时,出现的明显T波变化,多发生在 下壁和/或右胸前导联,T波的方向与异常除极时QRS主波 方向一致.恢复正常除极一段时间后,上述T波改变可完全 消失,这是一种心肌电生理调节因而无病理意义.这种T波 改变有的认为与心肌兴奋时限变化导致心室梯度改变有关, 有的认为右心室起搏后T波改变与心肌缺血,代谢异常,局 部动作电位异常致复极改变有关. 4原发性T波异常 这是由于心肌病变导致复极过程原发性异常所引起.这 种T波异常不一定伴QRS波群的异常.可发生于任何类型 的心肌炎,冠心病,心肌恶性肿瘤侵袭,电解质平衡失调等. 本文只介绍几种特殊的疾患. 4.1冠心病冠心病可出现各种类型的T波改变.隐匿性 冠心病——静息或负荷试验有sT段压低.T波振幅减低.变 平或倒置.心绞痛型冠心病——发作时有T波倒置,平时T 波持续倒置者可转为直立(所谓:,"假性正常化").心肌梗 塞——可引起特殊的ECG改变.在面向坏死区的导联出现 下列改变:宽而深的Q波,S_T段呈弓背型向上抬高;T波呈 双肢对称型倒置(冠状.则对应导联出现相反的改变.R波 振幅增高,S_T段缺血型下移,T波高耸直立.其最大特点是 S-T段及T波随病情有动态演变过程. 4.2心尖肥厚型心肌病心尖肥厚型心肌病是以向心性心 尖肌肥厚为特征的特殊类型的肥厚型的心肌病,其ECG特 征为:胸前导联区巨大倒置T波,并持续时间较长无明显的 动态改变,其1Tv6倒置可大于10ram,并伴S-T压低,左室 高电压,有学者指出V,一V5T波倒置越深,前壁心尖部厚度越 大,由于肥厚心肌组织结构异常造成复极异常从而产生巨大 倒置T波. 4.3二尖瓣脱垂综合征是一种较常见的瓣膜病.ECG表 现为?,?,aVF,V,一V6导T波低平或浅倒,也可明显倒置, 甚至类似冠状T波,其产生与乳头肌张力增加或自主神经不 平衡有关. 综上所述,T波改变既有生理的原因,又有病理的原因, 故当ECG上出现T波改变时要注意以下几点,以免给患者 造成不必要的心理负担或延误诊治而危及生命:(1)结合临床 病史,性别,年龄,体型准确描记所需心电图:f2】当疑为正常 变异时要采取矫正其异常的方法来确定其临床意义;(3)根据 其它心电图表现加以鉴别T波的意义;(4)对一时不能确诊者 要长期随访.