急性消化道出血的急诊处理

急性消化道出血的急诊处理 消化道出血 (gastrointestinal bleeding) ⏹ 上消化道出血  (upper GI bleeding)     屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血 ⏹ 下消化道出血  (lower GI bleeding)     屈氏韧带以下小肠和大肠出血 病因 ⏹ 上消化道出血            溃疡病、糜烂性胃炎，少数为食管静脉曲张（门脉高压症）、食道裂孔疝、胃粘膜脱垂，等 ⏹ 下消化道出血            大肠息肉，其余依次为结肠炎、溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、Meckel憩室、肿瘤、血管畸形及出血性疾病，等 临床现 ⏹ 呕血、便血或两者并存 ⏹ 上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便     下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。 ⏹ 出血10—15ml大便潜血阳性，出血超过60ml肉眼可见血便。 (1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用化验证实粪便潜血阳性 (2)慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色的粪便临床上无循环障碍史 (3)急性大量出血：肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度贫血者可出现低血压或休克症状 诊断检查程序 ⏹ 确定消化道出血诊断 ⏹ 估计出血量和速度 ⏹ 判断出血持续还是停止 ⏹ 明确病因及出血部位 确定消化道出血 ⏹ 呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别， ⏹ 通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。 ⏹ 正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应加以鉴别。 上、下消化道出血鉴别 出血量和出血速度的估计 ⏹ 综合判断 ⏹ 排出体外的血量 ⏹ 血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察 ⏹ 血红蛋白、红细胞压积的下降 ⏹ 急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征 出血停止/持续的判断 ⏹ 出血停止： ⏹ ①心率、脉搏、血压恢复正常； ⏹ ②临床症状明显好转； ⏹ ③肠鸣音不再亢进； ⏹ ④胃管抽吸液的颜色由血性变清； ⏹ ⑤隐血试验转阴； ⏹ ⑥血尿素氮恢复正常。 出血停止/持续的判断 ⏹ 出血继续： ⏹ ①心律又复增快，血压下降； ⏹ ②反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，     解暗红色粪便 ⏹ ③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明      显改善； ⏹ ④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计     数持续升高； ⏹ ⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次     增高。 明确病因及出血部位 ⏹ 内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。 明确病因及出血部位     1．粪便潜血试验 2．消化内镜 3．胃肠钡剂造影 4．小肠镜检查 5．核素显像检查 6．选择性动脉血管造影 7.  腹腔镜检查 粪便潜血试验 ⏹ 对消化道出血的诊断有肯定价值 ⏹ 愈创木法        临床常用 ⏹ 抗人血红蛋白抗体 ⏹ 抗人红细胞基质的抗体 内镜检查 消化内镜是消化道出血病因诊断的首选方法 ⏹ 敏感性高 ⏹ 可发现活动性病变 ⏹ 结合活检病理检查可判断病变性质 适应证 ⏹ 各种消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿瘤所致出血 ⏹ 息肉摘除、十二指肠乳头切开、吻合口狭窄切开术等手术治疗引起的出血 ⏹ 食管－贲门粘膜撕裂症引起的出血 ⏹ 全身性疾病引起的应激性上消化道大出血 内镜检查的顺序及时间 ⏹ 隐性出血 ⏹ 排除外源性因素和凝血机制异常等原因， 然后行上消化道内窥镜检查，如无异常发现再考虑结肠镜检查或小肠镜检查 ⏹ 显性便血 ⏹ 选择结肠镜检查 ⏹ 急性呕血 ⏹ 首先选择胃镜检查 ⏹ 急性大量新鲜便血 ⏹ 一般先做上消化道紧急内窥镜检查排除病变后再做结肠镜检查 ⏹ 如果病情许可镜检时间越早越好 ⏹ 消化道出血内镜检查时间 ⏹ 出血停止时期内镜检查 ⏹ 活动性出血期间紧急内镜检查 ⏹ 从诊断方面来考虑一般最起作用的是停止出血的24 h 内 ⏹ 活动性出血期紧急检查 ⏹ 除可诊断外更多的是用于内镜下止血 活动期出血紧急内镜检查 ⏹ 因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶, 妨碍观察，常使诊断价值受到一定的限制 ⏹ 活动性出血期行紧急内镜检查前应及时备血、输血、补液、吸氧等以保证患者生命体征相对稳定 ⏹ 最好先行冰盐水洗胃或清洁灌肠后再行检查 内镜检查 ⏹ 适应证 ⏹ 顺序和时间选择 ⏹ 急诊胃镜 ⏹ 急诊结肠镜 ⏹ 小肠镜 ⏹ 胶囊内镜 胃肠钡剂造影 ⏹ 钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能 ⏹ 胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段 选择性动脉血管造影 ⏹ 未获确诊者可做选择性动脉血管造影 ⏹ 血管病变引起的出血的唯一的诊断方法。 ⏹ 检查时机选择在出血的活动期，当出血量在0.5ml/分以上时，可显示造影剂外溢，从而确定出血部位。 ⏹ 对于血管畸形，动脉瘤及一些富血管性肿瘤即使在出血间歇期，也可血管形态异常而明确诊断。 ⏹ 可应用于介入性治疗 腹腔镜检查 ⏹ 腹腔镜能有效诊断meckel憩室 ⏹ 腹腔镜首先辨别出回盲部，然后用钝性抓钳逆行检查回肠，发现憩室 ⏹ 腹腔镜治疗meckel憩室 ⏹ 发现憩室后分离其系膜，然后将憩室由腹腔镜人口处拖出，腹外切除憩室并修补肠壁，回肠送还腹腔。 ⏹ 切除憩室也可在腹腔内完成，但需引入一肠缝合器，将憩室基底部缝合，然后切除憩室。 治疗 ⏹ 一般治疗 ⏹ 药物治疗 ⏹ 胃管止血 ⏹ 内镜治疗 ⏹ 介入治疗 ⏹ 胃-食管三腔二囊管压迫止血 ⏹ 手术治疗 一般治疗 ⏹ 休息、严密观察、氧气吸入、镇静剂等 ⏹ 血红蛋白低于60g/L，血压降低，输血 ⏹ 放置胃管，用于判断病情，灌注药物 ⏹ 营养 ⏹ 水、电解质平衡 抑制胃酸分泌的药物 ⏹ 体液以及血小板诱导的止血作用只有在PH>6.0时才会发生作用 ⏹ PH<5.0时，新形成凝血块迅速被消化， ⏹ PH<3.0时，血小板凝集效应丧失。 ⏹ 控制上消化道出血 ⏹ 治疗胃粘膜易位如Meckel憩室糜烂出血具有重要意义 抑制胃酸分泌的药物 ⏹ PPI ⏹ 洛赛克  0.5-0.9mg/kg,    q12h ⏹ H2RA    ⏹ 雷尼替丁  3-5 mg/kg,  q12h ⏹ 西米替丁  10-15 mg/kg,  q12h ⏹ 法莫替丁  0.9 mg/kg,    q12h 生长抑素及其类似物 ⏹ 生长抑素14肽（SS-14肽）     (商品名:思他宁)   半衰期短，约3-5分钟   用法:首剂3.5ug/kg静脉推注，继以3.5ug/kg静脉维持 ⏹ 其他:生长抑素8肽　（SS-8肽）       半衰期长，约70-90分钟 胃管止血 ⏹ 主要用于上消化道出血 ⏹ 充分减压  ⏹ 药物灌注  ⏹ 去甲肾上腺素  1:5000 ⏹ 凝血酶  (200-2000U/20ml), q6h ⏹ 中药: 云南白药(1瓶/20ml) 内镜下的治疗 ⏹ 非静脉曲张出血的治疗 ⏹ 药物喷洒止血 ⏹ 药物注射止血 ⏹ 金属夹止血治疗（Clip夹钳止血） ⏹ 高温凝固止血 ⏹ 食管胃底静脉曲张出血的内镜治疗 ⏹ ⑴硬化治疗 ⏹ ⑵套扎治疗 ⏹ 结肠血肉高频电凝切除 硬化剂治疗 ⏹ 主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血 ⏹ 常用硬化剂 ⏹ 5%鱼肝油酸钠、95%酒精、0.5-1.0%乙氧硬化醇 ⏹ 组织粘合剂 ⏹ histoacryl 、D-TH 金属夹止血治疗（Clip夹钳止血） histoacryl注射治疗胃底静脉曲张出血   息肉高频电凝切除术 介入治疗 ⏹ 在各种影象学方法的引导下经皮穿刺和/或插入导管对疾病进行治疗 ⏹ 血管加压素经动脉灌注 ⏹ 选择性动脉栓塞术 手术治疗 ⏹ 经内科治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多，呕血转鲜红色，黑便转为暗红色伴肠鸣音亢进 ⏹ 急性大失血时，给足够的血容量补充后，循环血量仍未见改善或好转后又恶化 ⏹ 经积极治疗，红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积继续下降 ⏹ 急性出血时经快速补液和输血后，中心静脉仍有波动 ⏹ 在补液和排尿足够的情况下，血尿素氮持续上升