医院优质护理服务示范工程实施方案

医院优质护理服务示范工程实施 护士长的岗位职责 一、在科主任的领导和护理部主任的指导下，负责本科各项护理工作; 二、制定本科护理理念和护理工作，指导各级护理人员完成工作目标和任务; 三、根据病人病情、护理工作量、护理人力，科学合理安排班次; 四、指导和评价护士按护理程序对本科病人实施护理情况; 五、检查和评价新入、住院、出院、特殊检查、手术前后等重点病人护理计划落实情况; 六、参加重危、特护、一级护理病人的床旁交接班，指导护士制定护理方案; 七、组织护理查房，参加科主任查房; 八、组织护理业务学习及考核，培养护理人员熟练运用护理程序实施整体护理的能力，安排护理人员参加继续教育和规范化培训; 九、做好上下级、医护间协调工作, 及时与相关人员交流病人需求及护理评估信息; 十、根据科室人力、物力、财力，统筹安排各项资源及病区管理，使其发挥最大效能，以满足伤病员的需要; 十一、经常了解伤病员的病情、思想、生活情况及对护理工作的; 十二、科学安排实习护士整体护理临床教学工作。 责任组长岗位职责 一、在护士长的直接领导下，上级护士的指导下，负责本组的护理工作; 二、履行护士职责，负责分管病人的各项护理工作; 三、根据病人病情和护理人力，进行科学分工，确保护理工作合理、有序; 四、严格执行操作规程、规章制度，协助护士长作好护理质量监控; 五、制定并检查分管病人的护理计划及实施效果; 六、带领本组护士对病人进行评估和护理效果评价; 七、及时记录并审修分管病人的护理记录，保证记录真实，准确; 八、实施并指导分管病人的健康教育及心理护理; 九、参加科主任、护士长和上级护士查房，组织小组护士护理查房; 十、承担实习护士的临床教学任务，参加护理科研，完成继续教育学分; 十一、负责协调与相关人员和部门的关系，协助护士长作好病区管理工作，为病人提供良好的休养环境。 责任护士岗位职责 一、在护士长和责任组长的领导下完成护理工作; 二、按护理程序，对分管病人实施整体护理; 三、严格执行操作规程、规章制度，按分工完成护理工作; 四、参加急危重病人的抢救与护理,承担分管病人护理计划、抢救预案的制定与实施; 五、真实、准确、及时地完成护理记录; 六、主动了解病人需求，对分管病人进行健康教育和心理护理; 七、参加护理查房，并提供完整、确切的评估资料; 八、学习并掌握新的护理理论、专科知识与操作技能; 九、承担实习护士的临床教学任务, 参加护理科研, 撰写论文, 完成继续教育学分; 十、协助并参与病区管理，为病人提供良好的休养环境。 助理护士岗位职责 一、在责任护士的领导下完成对病人的各项基础生活护理工作; 二、 严格执行操作规程和规章制度，认真落实消毒隔离和生活护理制度; 三、经常巡视病房，主动了解病人情况，满足病人基本生活需求; 四、参加护理查房，执行护理计划; 五、参与病区管理，为病人提供良好的休养环境。 优质护理服务示范工程”实施方案 为规范医院管理，进一步加强医院临床护理服务，丰富护理服务内涵，提高护理质量和护理服务水平，把“以病人为中心”的服务宗旨真正落实到每一个环节，根据市卫生局关于印发《邢台市2011年推广优质护理服务工作方案》的要求，结合我院实际，制订本方案。 一、指导思想以实施“优质护理服务示范工程”为载体，以全面贯彻落实《护士条例》为主线，以强化基础护理为重点，全面加强临床护理工作，规范护理行为，改进护理服务，维护护士权益，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。 二、活动目标 以患者满意、社会满意、政府满意为目标，在临床病区开展优质护理试点病房，调动护士积极性，确保工作质量，推进优质护理服务。 三、活动主题 夯实基础护理，提供满意服务。 四、组织领导 为确保活动的顺利推进，医院成立“优质护理服务示范工程”活动领导小组。 组 长:王俊健 副组长:吴泽慧 成 员:赵启然 席祖莲 张 翔 田 鹏 黄 蓉 杨兴忠 谭素芳 唐 捷 刘德萍 郭德芳 李祥瑞 席艳梅 胡德凤 领导小组下设办公室，办公室设在护理部，由黄蓉兼任办公室主任，负责活动的组织与实施。 五、活动范围 根据《湖北省二级综合医院评审》“优质护理服务试点病房,50%病房数”的要求，首先在、外科、、内科、产科开展试点。 六、重点内容 1、充分调动护士积极性。医院设立创建优质护理服务活动专项经费，进一步贯彻落实《护士条例》，关心护士，充分调动临床一线护士工作的积极性，提高一线护士福利待遇，保证同工同酬，保障护士合法权益，建立绩效考核和激励机制，为护士工作营造良好的职业氛围。 2、保证一线护士配备。试点病房依据护理工作量和患者病情配置护士，病房床护比力争1:0.5。合理调配护士人力，满足临床护理工作需要，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。临床一线护士占全院护士比例?95%。 3、完善后勤保障支持。严格住院患者探视制度，实施患者病号服管理，为全面加强临床护理、落实基础护理工作提供有力保障。 4、改革护理工作模式。病房实施责任制分工方式，责任护士要全面履行护理职责，为患者提供全面、全程、连续的护理服务，充 分体现专科特色，倡导人性化服务。实行护士分层管理，体现能及对应。 5、健全临床护理工作制度、护理服务规范及标准。建立护士岗位责任制，落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范护理职业行为。 6、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，临床护士必须履行基础护理职责，改善护理服务。 7、公示分级护理标准。根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》等文件要求，结合病房实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实。 8、完善临床护理质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，保证护理工作的落实，能够让患者得到实惠。 9、结合医院实际情况，建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。 10、简化护理文书，取消不必要的护理文件书写，采用表格式护理文书，临床护士每天书写时间不超过半小时。 七、实施步骤 (一)筹备启动阶段(2011年9月-10月上旬)。 1、医院结合实际情况，制定活动实施方案，成立活动领导小组，确定活动范围、明确工作重点、适时召开动员，稳步推进活动的实施。 2、组织全院护士长专题学习卫生部、省卫生厅、市卫生局关于“优质护理服务示范工程”相关文件精神。各科室高度重视，统一思想，加强学习，促进医院“优质护理服务示范工程”工作开展。 3、根据临床科室实际情况，在全院范围内选择5个病区，作为开展“优质护理服务示范工程”试点病房。 4、拟开展科室做好活动的准备、动员和组织工作，充分调动广大医护人员的积极性，使其自愿、主动参加到活动中来。 (二)组织实施阶段(2011年10月中旬)。 1、试点科室结合本方案、临床实际及专科特点，制定体现科室专科特色的“优质护理服务示范工程”活动实施方案，并认真组织讨论。 2、结合医院护理工作实际，创新工作思路，开展“示范工程”活动，落实各项措施，持续改进临床护理质量。 3、开展科室护士长每周六上午正常上班，每周科内晚查房不少于3次，日常做好工作记录备查，每月给予300元创建工作补贴(考核后发放)。 4、护理部进一步加强医院护理管理，做好自查自纠，完善活动方案，通过日常考核和组织月考核等形式，督查科室开展“优质护理服务示范工程”活动的具体落实情况，并进行重点指导。 (三)阶段小结、交流(2011年12月下旬) 对“优质护理服务示范病房”试点病房进行阶段性小结，择优评选“优质护理服务示范病房”和“优质护理服务先进个人”。对患 者反映好，并能发挥示范带头作用的病房及个人进行表彰，适时召开经验交流会，分享成功经验。 八、工作要求 (一)提高思想认识，加强组织领导。 “优质护理服务示范工程”是一项全新的工作，也是医院“抓服务、树形象”的良好契机，各科室要充分认识开展“优质护理服务示范工程”的重要性，并以开展此活动为契机，加强医院管理，规范护理行为，提升服务内涵，确保护理质量，保障患者安全。加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务，营造温馨、安全、舒适的服务氛围。 (二)制定，扎实稳步开展。 将“优质护理服务示范工程”作为“一把手工程”列入重要议事日程，制定工作计划，明确具体的组织分工、推进安排和保障措施等，加强医院内各部门之间的分工协作，真正把时间还给护士，把护士还给病人，力争护士不出科，落实开展优质护理服务的责任，加大保障力度，扎实开展工作。 (三)落实重点工作，夯实基础护理、提高护理服务内涵。 把握工作实质，突出重点内容，注重工作实效，充分发挥护理工作在保障患者安全，促进患者康复等方面的重要作用。护士长要切实加强护理管理，建立健全有关规章制度，明确岗位职责;规范护理服务，落实护理工作，切实落实基础护理职责;深化以病人为中心理念，丰富工作内涵;完善临床护理质量管理，持续改进质量等六个方 面16项具体工作。明确临床护理服务内涵、服务项目及工作规范，实行护理患者责任包干制，提供全程化、无缝隙护理，增强护士的责任感，密切护患关系。 (四)完善护理质量监控组织，加强指导，持续改进质量。 优质护理服务示 护理部进一步细化和量化考核指标，加强对“ 范工程”活动专项质控的督导力度，及时发现护理缺陷与风险，专项整改，持续改进护理质量。各病区要结合护理工作实际，探索以临床护理工作量为基础的护士人力资源配置方法，并依据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性排班。 (五)积极稳步开展，确保实效。 通过此项活动的扎实开展，进一步理清护理工作思路，提高护理管理水平和服务患者意识，打造医院护理品牌，促进护理工作迈上新台阶。医院把开展优质护理服务作为提升医院整体水平的突破口，不断加强内涵建设，及时研究解决工作中遇到的问题，总结经验，扎实开展优质护理服务。 二0一一年十月八日 基础护理服务工作规范 一、整理床单位 (一)工作目标。 保持床单位清洁，增进患者舒适。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。 3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。 4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。 5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。 6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。 7.按操作规程更换污染的床单位。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。 3.操作过程规范、准确，患者安全。 二、面部清洁和梳头 (一)工作目标。 使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。 (二)工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。 3.按需要准备用物。 4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。 5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。 6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。 7.保持床单位清洁、干燥。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。 3.患者出现异常情况，护士处理及时。 三、口腔护理 (一)工作目标。 去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。 (二)工作规范要点。 1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。 3.指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患 者可以用漱口液清洁口腔。 4.护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。 5.协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。 6.如患者有活动的义齿，应先取下再进行操作。 7.根据口腔pH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应当注意棉球干湿度。昏迷患者禁止漱口;对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。开口器从臼齿处放入。 8.操作中避免清洁、污染物的交叉混淆;操作前后必须清点核对棉球数量。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 四、会阴护理 (一)工作目标。 协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等，确定会阴护理的方法等。 3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。 4.会阴冲洗时，注意水温适宜。冬季寒冷时，注意为患者保暖。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者会阴清洁。 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 五、足部清洁 (一)工作目标。 保持患者足部清洁，增加舒适。 (二)工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、足部皮肤情况。根据 评估结果选择适宜的清洁方法。 3.按需要准备用物及环境，水温适宜。 4.协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。 5.操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病 情，发现异常及时处理。 6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。 7.保持床单位清洁、干燥。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.足部清洁。 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 六、协助患者进食/水 (一)工作目标。 协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证进食/水及安全。 (二)工作规范要点。 1.遵循安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。 3.评估患者有无餐前、餐中用药，保证治疗效果。 4.协助患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。 5.操作过程中与患者沟通，给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。 6.进餐完毕，清洁并检查口腔，及时清理用物及整理床单位，保持适当体位。 7.需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。 8.患者进食/水延迟时，护士进行交接班。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者出现异常情况时，护士处理及时。 七、协助患者翻身及有效咳痰 (一)工作目标。 协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼吸 道通畅。 (二)工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。 3.根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。 4.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。 5.翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。烦躁患者选用约束带。 6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则:从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。 7.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。 8.翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.卧位正确，管道通畅;有效清除痰液。 3.护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。 八、协助患者床上移动 (一)工作目标。 协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。 (二)工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。 3.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。 4.注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。 5.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.卧位正确，管道通畅。 3.护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。 九、压疮预防及护理 (一)工作目标。 预防患者发生压疮;为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。 2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。 3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。 4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与 医师沟通进行处理。 5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。 2.预防压疮的措施到位。 3.促进压疮愈合。 十、失禁护理 (一)工作目标。 对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。 2.评估患者的失禁情况，准备相应的物品。 3.护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。 4.根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置尿管，对男性患者可以采用尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。 5.鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。 6.保持床单位清洁、干燥。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者皮肤清洁，感觉舒适。 十一、床上使用便器 (一)工作目标。 对卧床的患者提供便器，满足其基本需求。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。 2.评估患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求。 3.准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等。注意保暖，保护患者隐私。 4.护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适主诉，及时处理。 5.便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。 6.正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁、干燥。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者皮肤及床单位清洁，皮肤无擦伤。 十二、留置尿管的护理 (一)工作目标。 对留置尿管的患者进行护理，预防感染，增进患者舒适，促进功能锻炼。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。 3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。 4.对留置尿管的患者进行会阴护理，尿道口清洁，保持尿管的通 畅，观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等，注意倾听患者的主诉。 5.留置尿管期间，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及时排放尿液，协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。 6.根据患者病情，鼓励患者摄入适当的液体。定期更换尿管及尿袋，做好尿道口护理。 7.拔管后根据病情，鼓励患者多饮水，观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者在留置尿管期间会阴部清洁，尿管通畅。 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 十三、温水擦浴 (一)工作目标。 帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择适当时间进行温水擦浴。 3.准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。 4.保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。 5.护理过程中注意保护伤口和各种管路;观察患者的反应，出现 寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。 6.擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。 7.保持床单位的清洁、干燥。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。 十四、协助更衣 (一)工作目标。 协助患者更换清洁衣服，满足舒适的需要。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防，安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、肌力、移动能力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。 3.根据患者的体型，选择合适、清洁衣服，保护患者隐私。 4.根据患者病情采取不同的更衣方法，病情稳定可采取半坐卧位或坐位更换;手术或卧床可采取轴式翻身法更换。 5.更衣原则是: (1)脱衣方法:无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧;一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧; (2)穿衣方法:无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧;一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧; 6.更衣过程中，注意保护伤口和各种管路，注意保暖。7.更衣可 与温水擦浴、会阴护理等同时进行。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。 十五、床上洗头 (一)工作目标。 保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择时间进行床上洗头。 3.准备用物，房间温度适宜，选择合适的体位。 4.操作过程中，用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓伤头皮。观察患者反应并沟通，了解患者需求。 5.注意保护伤口和各种管路。 6.清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。 7.保持床单位清洁干燥。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。 十六、指/趾甲护理 (一)工作目标。 保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁、长度适宜。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度。 3.选择合适的指甲刀。 4.指/趾甲护理包括:清洁、修剪、锉平指/趾甲。 5.修剪过程中，与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤，对于特殊患者(如糖尿病患者或有循环障碍的患者)要特别小心;对于指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡10,15分钟，软化后再进行修剪。 6.操作后保持床单位整洁。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。 十七、安全管理 (一)工作目标。 评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不安全事件的发生。 (二)工作规范要点。 1.遵循标准预防、安全的原则。 2.评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。 3.根据评估结果对患者进行安全方面的指导，嘱患者注意自身安全，提高自我防范意识。 4.提供安全的住院环境，采取有效措施，消除不安全因素，降低风险。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。 整体护理实施方案 在新的医学模式指导下，在社会经济、科技高速发展的影响下，整体护理作为一种先进的护理思想和护理模式脱颖而出，它是以护理对象为中心，以解决问题为目标，按系统的护理程序进行护理，使患者得到高质量的健康服务，为了进一步体现“一切以病人为中心”的服务理念，让病人真正受益，根据江苏省卫生厅《医院整体护理质量评价标准(试行)》和《医院评价标准与细则》(二级综合医院)的要求，结合我院护理工作实际，制定本实施方案。 一、 进一步转变观念，明确开展整体护理的必要性 整体护理模式是以疾病为中心向病人为中心转变的过程，护理观念转变是一个全员参与且较为漫长的过程，因此进一步转变护理人员思想观念是实施整体护理的关键，在我们这个护理人员编制相对不足的医院显得尤为重要。必须做到:一是坚持一切以病人为中心;二是树立病人是整体的观念;三是要树立全程观念;四是增强护理程序意识;五是增强环境意识。 1、 组织管理落实 为了保证整体护理工作顺利开展，在原来整体护理小组的基础上，增加小组成员，明确工作职责，制定医院整体护理实施方案，指导和督促科室的工作，协调解决在整体护理工作中存在的问题。 2、 继续搞好培训，普及知识 为了更好地开展整体护理，护理部采取讲课与辅导和临床实践相结合的方法对全院护理人员进行培训，学习整体护理的有关理论，使护理人员树立“以病人为中心”的整体护理思想 3、行政、后勤支持系统的保障 加强与医院各科室之间的工作协调，加强与临床医生的协调配合，进一步取得后勤、器械、物供部门的支持，及时供给病区各种物品，维修及时到位，提供后勤保障支持;取得药剂科、检验科的支持，为病区护理提供方便，节约护理人员的工作时间，从而为病人提供更多的临床护理服务。 二、实施方案 1、 合理的人员配备和安排 合理的人员配备，是确保整体护理开展的基本要求，一是增加全院护理人员数，二是护理部经常深入临床一线，根据治疗、护理工作量，随时调配护士，同时要求各科室实行弹性排班，星期天、节假日应有较充足的护理人员数，以保障系统的护理程序为病员服务。实行病房护士分组管理，将病房护士分成2-3个小组，由学历高的或有经验的高年资护士任组长，每组负责一定数目的病人(根据床位数而定)，为病人做好各种治疗、护理、宣教，主动做好各种护理的同时与病人 交谈，密切护患关系。 2、 加强护理质量监控 加强质量控制与评价是提高整体护理质量的关键，质控的关键是设立标准，并注意护理效果的评价，以整体护理质量标准为依据，建立护理质控组，护理部定期和不定期组织检查，检查时注意病人的实际效果，反映护理工作的有效性，通过询问病人，听取病人及家属的反馈意见，不断改善护理服务质量。 3、 注意护理工作实效 加强护理人员与病人的沟通和健康指导、使病人从入院到出院接 受完整的健康教育，完善各级护理人员职责、护理工作程序、质量评价标准、健康教育内容以及标准健康教育计划、规范护理记录，设立健康教育护士，让护士有限的时间用在病人的治疗护理、病情观察和健康教育上。 4、 运用激励机制，提高护士素质 将整体护理的内涵落实到对护士的素质评价、护理诊断率、护理措施是否满足病人的身心健康需要以及病人的满意率等方面，护理部每月进行护理工作满意度测评，让病人评选“最满意的护士”，使护理人员看到自身价值体现，从而激发护理人员的工作积极性。 整体护理工作制度 1、制定整体护理实施方案，并按方案实施。 2、责任护士分管床位，责任组长负责本组工作。按整体护理要求合理排班，班次相对固定，负责检查落实本组护理人员对所管病人进行的生理、心理、社会的全面护理。 3、按要求适时做好健康教育:入院宣教、疾病宣教、检查前后、手术前后、出院指导。 4、做好基础护理和重病护理，落实生活护理，保证护理实效:每日两次整理床铺、每周更换床单被套一次，保持床铺清洁。保持病人全身皮肤清洁、口腔清洁、会阴清洁、头发清洁梳理整齐，指趾甲短、胡须短。病区环境保持清洁、整齐、舒适、安静、安全。根据病情和护理级别及时巡视病房，满足病人需求。做好护理安全，防止护理并发症。 5、病历书写符合新《病历书写规范》要求，并能体现护理程序，按PIO方式记录，及时、准确、客观、真实、完整。 6、病房护士长每天对新病人、危重病人、大手术病人及时审阅病历和检查病人，科室质控护士每周检查整体护理病历及护理措施落实情况。每月全面检查整体护理质量一次并记录。护士长每月召开工休座谈会征求病人意见并在病人住院中、出院时随时征求病人意见，及时解决问题反馈改进意见。 危重病人护理常规 一、 危重病人基础护理常规 二、 昏迷患者护理常规 三、 休克患者护理常规 四、 脑疝护理常规 五、 气管切开患者护理常规 六、 气管插管患者护理常规 七、 使用呼吸机患者护理常规 八、 深静脉置管患者护理常规 九、 胸腔闭式引流护理常规 十、 (血)气胸护理常规 十一、 腹部外伤性多脏器损伤护理常规 十二、 癫痫持续状态护理常规 十三、 上消化道大出血护理常规 十四、 呼吸衰竭护理常规 十五、 心力衰竭护理常规 十六、 急性肾衰竭护理常规 一、危重病人基础护理常规 ? 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气 新鲜，温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。 ? 及时评估: 包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ? 急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速)， 吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做 好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ? 卧位与安全 ?根据病情采取合适体位。 ?保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ?牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ?高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ?备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ?严密观察病情:专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医2 生积极进行抢救，做好护理记录。 ?遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ?保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术，防止逆行感染。 ?保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。 ?视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。 ?基础护理 ?做好三短九洁、五到床头(三短:头发、胡须、指甲短;九洁:头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头:医、护、饭、药、水到病人床头)。 ?晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。?保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ?做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ?加强皮肤护理，预防压疮。 ?心理护理:及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 ?观察要点?严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。 ?评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 ?观察 患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 ?注意检查患者粪便，观察有无潜反应。 ?护理要点 ?呼唤患者:操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。 ?建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 ?保持静脉输液通畅:严格记录所用药物及量。 ?保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 ?促进脑功能恢复:抬高床头30,45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。 ?维持正常排泄功能:定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。 ?维持清洁与舒适:取出义齿、发卡，修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。 ?注意安全:躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部;固定各种管路，避免滑脱。 ?预防肺部感染:定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰;注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。 ?预防压疮:使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1,2h翻身一次。 ?眼部护理:摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。 ?健康教育 ?取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。 ?心理护理:关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。 三、休克患者护理常规 ?观察要点 ?严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20,30mmHg、氧饱和度下降等表现。 ?严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况)，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 ?密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 ?观察中心静脉压(CVP)的变化。 ?严密观察每小时尿量，是否?30 ml,h;同时注意尿比重的变化， ?注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果 的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。 ?密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。 ?护理要点 ?取平卧位或休克卧位，保持病房安静。 ?迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 ?做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 ?需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。 ?保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。 ?留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。 ?保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。 ?做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。 ?病因护理:积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 ?做好患者及家属的心理疏导。 ?严格交接班制度:交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物 准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。 ?指导要点 ?进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 ?指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 ?指导患者按时服药，定期随诊。 四、脑疝护理常规 脑疝:在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝;另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。 ?观察要点 ?密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高:脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmHO2持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 ?意识观察:评估GLS意识障碍指数及反应程度;意识变化是脑疝出现之前的重要表现。 ?瞳孔的监测:根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。 ?生命体征的观察:血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内 凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 ?护理要点 ?急救护理 ?立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。 ?协助做好手术准备:根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。 ?消除引起颅内压增高的附加因素: ?迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧; ?保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注; ?保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢 救措施的落实; ?高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。 ?昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。。 ?对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救: 呼吸支持:气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸; 循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能; 药物支持:遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 ?严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。 ?术后护理 ?与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。 ?体位:术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高 015,30?，每2 h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。 ?准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡。 ?呼吸道管理 : ?保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异 ?昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸; ?鼻饲者注射前抬高床头15?，以防食物返流入气管引起肺部感染; ?常规氧气吸入3,5天，氧流量2,4 L/min。 ?人工气道管理:气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染; ?气道湿化与促进排痰:予雾化吸入、气管内滴药等。 ?加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。 ?引流管的护理:保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。 ?骨窗护理:减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护;通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。 ?高热护理:遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温(30 ?,35 ?)能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度)。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。 ?饮食护理:清醒患者术后第2天鼓励进食;吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。 ?做好基础护理:病室定期通风换气，进行空气消毒;口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理;康复期协助指导患者进行功能锻炼。 ?指导要点 ?限制探视人员，保持病房安静。 ?指导患者提高安全意识;告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。 ?告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。 ?避免剧烈咳嗽及用力排便。 ?进行饮食指导。 ?指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。 ?对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。 五、气管切开患者护理常规 ?观察要点 ?注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。 ?观察气管分泌物的量及性状。 ?观察缺氧症状有无改善 ?严密监测有无并发症的发生:如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。 ?护理要点 ?环境要求:病室空气新鲜，定时通风，保持室温22,24度左右，相对湿度60%。 ?仪表要求:工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。 ?正确吸痰，防止感染: ?首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音;患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警;发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。 ?先将吸痰管插入气道超过内套管1,2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜;吸引时间一次不超过15秒。 ?吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。 ?遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。 ?手术创面的护理:在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。 ?使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。 ?每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。 ?保持内套管通畅(金属导管):是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。 ?维持下呼吸道通畅:保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。 ?保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。 ?拔管:对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作——试行堵管，可先堵1/3,1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24,48小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。拔管1,2天内应严密观察。 ?指导要点 ?吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。 ?佩带气管套管出院者，应告之患者及家属: ?不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。 ?沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。 六、气管插管患者护理常规 ?观察要点 ?严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO变化。 2 ?注意观察导管插入的深度。 ?观察气管分泌物的性质、颜色。 ?拔管后的观察:?严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析;?观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。 ?护理要点 ?环境要求:病室空气新鲜，定时通风，保持室温22,24度左右，相对湿度60%。 ?仪表要求:工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。 ?无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记;防止口腔插管时牙垫脱落;注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。 ?气囊管理:定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必 须清除气囊上滞留物。 ?保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰:吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔;吸痰前后应充分给氧:一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。 ?根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。 ?气道湿化:人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化(遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予)。 ?保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。?经鼻或经口插管拔管方法: ?原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作; ?如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸; ?吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道; ?吸入高浓度氧数分钟(每分4~6L)，将套管内气体放出; ?将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸; ?拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入;?一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道; ?拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合 并症。 ?拔管后的护理: ?以口鼻(面)罩吸氧，以保证安全; ?4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全; ?禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现; ?予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。 ?指导要点 ?做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。 ?吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。 ?为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法:最小漏气技术(MLT)*或最小闭合容积技术(MOV)*。 ?拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。 ?拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。 * 最小漏气技术 :套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。 * 最小闭合容积技术:套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。 七、使用呼吸机患者护理常规 ?观察要点 ?观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO变化; 2 ?评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量;注意呼吸频率、节 律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。 ?观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。 ?每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。 ?观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。 ?护理要点 ?保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量(VT)6,8ml/kg，频率(RR)16,20次/分，吸/呼比(I:E)1:1.5,2，吸入氧浓度(FiO):40%,60%。 2 ?向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。 ?保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管;严格无菌操作。 ?呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。 ?保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32,34?。 ?保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。 ?呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。 ?呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。 ?注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。 ?有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。 ?胸部物理治疗每4小时一次。 ?遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。 ?呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。 ?心理护理 ?呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题;部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。 ?重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。 ?指导要点 ?患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。 ?注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。 ?吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。 八、深静脉置管患者护理常规 ?观察要点 ?观察置管的长度、时间，。 ?观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。 ?观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。 ?护理要点 ?保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。 ?妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。 ?深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2,3根，肝素帽3,5天更换一次;每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。 ?及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。 ?血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端;防止速度过快或过慢，影响药物疗效;如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。 ?拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒 局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。 ?指导要点 若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞;若回抽不通，应拔除导管。 九、胸腔闭式引流护理常规 ?观察要点 ?严密观察生命体征的变化。 ?观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。 ?观察引流管处伤口的情况。 ?拔管后观察:有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。 ?护理要点 ?保持管道的密闭和无菌:使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。 ?体位:胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。 ?维持引流通畅:闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管，每30,60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞;水柱波动的大小反应残腔的大小与胸 腔内负压的大小,正常水柱上下波动4,6cm,如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。 ?挤压方法为:用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。 ?检查引流管是否通畅最简单的方法:观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。 ?妥善固定:运送患者时双钳夹管;下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 ?准确记录:每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。 手术后一般情况下引流量应小于80ml/u，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量,500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。 ?呼吸功能的锻炼:指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。 方法如下:指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，3,5次/日，每次以患者能耐受为宜。 ?脱管处理 : 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连 接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。 ?拔管指征 : 48,72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。 方法:嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。 ?指导要点 ?做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。 ?讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。 ?告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。 ?保证休息，合理活动及营养均衡。 十、(血)气胸护理常规 ?观察要点 ?观察缺氧、呼吸困难的程度;胸部X阳性体征，推测(血)气胸严重程度。 ?观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。 ?观察患者,、BP、,、,、CVP、尿量等指标，了解病情变化。 ?注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。 ?观察用药后的反应及副作用。 ?护理要点 ?体位:合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半(坐)卧位。 ?保持呼吸道通畅:及时清理呼吸道异物; ?及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。 ?迅速纠正呼吸及循环系统障碍: ?立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫;如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。 ?维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。 ?氧疗:根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧;给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。 ?应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。 ?镇静镇痛:应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛;合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。 ?保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。 ?预防控制感染:遵医嘱合理足量使用抗菌药物;指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。 ?加强患者的皮肤护理，避免压疮;加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。 ?病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。 ?指导要点 ?嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识 ?指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。 ?注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。 ?指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。 ?定期复查，出现不适及时就医。 十一、腹部外伤性多脏器损伤护理常规 ?观察要点 ?严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。 ?观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。 ?观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。 ?观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。 ?护理要点 ?保持呼吸道通畅:清除呼吸道分泌物及异物;吸氧;必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。 ?迅速补充血容量:快速建立静脉通道2,3条，以上肢静脉为宜(1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物)，必要时行深静脉置管。 ?体位:抬高下肢15?,20?;合并休克者，取休克卧位(抬高头胸部10?,20?，抬高下肢20?,30?)。 ?遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。 ?术后护理: ?体位:根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位; ?遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡; ?严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录; ?切口护理:定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录; ?疼痛护理:如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等; ?引流管的护理:明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录;定时更换引流袋。 ?评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。 ?做好基础护理，预防感染: ?病室定期通风换气，进行空气消毒;留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。 ?口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。 ?饮食护理:根据患者具体病情指导饮食。 ?心理护理:鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。 ?指导要点 ?做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。 ?适当休息，注意锻炼，促进康复。 ?告知患者饮食注意事项。 ?告知患者若有不明原因的发热(>38?)或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。 十二、癫痫持续状态护理常规 癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。 ?观察要点 ?密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO。 2 ?监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。 ?监测药物反应:静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。 ?观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。 ?护理要点 ?了解发病前驱症状、诱因、服药史。 ?急性发作期护理 ?保持呼吸道通畅，严防窒息:置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头;患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止;检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。 ?给氧:发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果;必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。 ?防止受伤:加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体;按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折;按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。 ?控制发作:遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。 ?严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。 ?药物护理:严格遵医嘱准确、按时给药。 ?降温:患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。 ?一般护理(间歇期护理) ?减少刺激:置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。 ?活动与休息:间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息;必要时加床挡。 ?饮食营养:清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。 ?体温测量:选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。 ?服药要求:按时服药，不能间断。 ?口腔护理: 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。 ?留置胃管:第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38?流质50ml/次，6次/d为宜;注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。 ?预防压疮:加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大 小便污染应及时更换。 ?健康教育 ?发作期禁止探视，保持病房绝对安静。 ?做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。 ?嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素;不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器;外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。 ?告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。 ?指导病人适当的参加体力和脑力活动。 十三、上消化道大出血护理常规 ?观察要点 ?严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO和心电图。 2 ?评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。 ?定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。 ?评估呕血与便血的量、次数、性状;估计出血量: ?大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。 ?出现黑便，提示出血量在50ml,70ml甚至更多。 ?胃内出血量达250ml,300ml，可引起呕血。 ?柏油便提示出血量为500ml,1000m。 ?注意观察腹部体征。 ?观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。 ?观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。 ?护理措施 ?出血期的护理 ?保持呼吸道通畅:立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧;必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。 ?体位:采用头抬高15,30?，下肢抬高30,45?卧位。 ?遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在30,60min内，用1,4?冰盐水冲洗胃。 ?床旁合血，建立两根以上静脉通路;必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管，连接测压装置。 ?若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液，维持收缩压在100mmHg以上，脉率100次/min以下，CVP0.8,1.2kPa,尿量25ml/h。 ?遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸剂;及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。 ?做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h尿量。 ?并发症期的护理 ?肝昏迷的护理: ?肝昏迷先兆:主要是发现并及时报告病情。 ?中度和深度昏迷:主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。 ?并发肝昏迷患者，反复性较大，所以必须延长观察时间。 ?防止褥疮的护理:长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定时更换体位。 ?健康教育 ?保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 ?生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。 ?戒烟、禁酒。 ?遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。 ?定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。 十四、呼吸衰竭护理常规 ?观察要点 ?观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 ?注意观察有无肺性脑病症状及休克。 ?监测动脉血气分析和各项化验指数变化。 ?观察用药情况:药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。 ?护理措施 ?饮食护理:鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。 ?保持呼吸道通畅 ?鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。 ?危重患者每2,3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。 ?神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。 ?合理用氧:对?型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25,一29,。)流量(1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢 兴奋剂可稍提高给氧浓度。 ?危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。?使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。 ?病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。 ?建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 ?用药护理 ?遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 ?遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，，以防引起呼吸抑制。 ?健康教育 ?教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 ?鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。 ?预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 ?劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 ?严格控制陪客和家属探望。 十五、心力衰竭护理常规 心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发 性呼吸困难，端坐呼吸;右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。 ?观察要点 ?严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。 ?观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆)，以便及时抢救。 ?观察用药后的效果及有无副作用的发生。 ?观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。 ?护理措施 ?休息及体位:卧床休息，限制活动量;有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 ?氧疗:持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为6~8升/分)，病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净(二甲基硅油)吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。 ?严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。 ?用药护理:遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的 不良反应:使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等;应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等;使用血管扩张应密切注意血压变化。 ?遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。 ?病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。 ?饮食护理:给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。 ?皮肤护理:伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。 ?心理护理:做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。 ?健康教育 ?予以饮食指导，戒烟、戒酒。 ?注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。 ?告知患者按时服药，定期复诊。 ?指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。 ?指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。 十六、急性肾衰竭护理常规 ?观察要点 ?观察患者尿量情况。 ?观察患者水肿情况、血压变化情况。 ?观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。 ?观察患者有无高血钾症(如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常;皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低;甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停)。 ?护理措施 ?绝对卧床休息。 ?监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。 ?少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。 ?给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物(如:香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等)。 ?急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。 ?注意皮肤及口腔护理。 ?有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。 ?健康教育 ?向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。 ?指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。 ?督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度 劳累。 ?告之病人避免加重肾功能恶化的因素:如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。 ?告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮食及体液限制。 危重病人安全管理措施 1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接受科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救物品，并做好病人病情交接。 2、落实分级护理制度。 3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。 4、遇急、危重病人病情发生异常、医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。 5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起纠纷。 6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外的发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。 7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。 8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。 9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，保证病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，确保安全。 10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。 危重患者护理工作流程 (2012年1月试用) 危重患者病情变化的风险评估及防范措施表 床号 : 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 诊断 : 责任护士: 评估时间 : 年 月 日 时 分 内容 项目 风险评估 防范措施 猝死 出血 昏迷 病情观察 坠床 其他 恐惧 愤怒 焦躁 心理因素 悲伤 其他 严格执行操作规程 规章制度落实情况 常规抢救设备完好 常规抢救药品完好 按照护理级别巡视 其他 真实 准确 客观 护理文件书写质量 完整 及时 其他 静脉穿刺 导尿 专业技术熟练程度 静脉留置针 吸氧 灌肠 吸痰 其他 护理安全管理监控措施 一、氧气管理 1、用氧过程中严格遵守操作程序。 2、告知病人及家属勿在病室内吸烟，氧气装置周围禁烟火和易燃品。 3、定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。 4、备用氧气瓶、氧气袋妥善定位放置，随时处于备用状态。 二、危重病人防止发生意外措施 1、防坠床 昏迷及烦躁病人有专人守护，必要时加床档。 2、防烫伤 需要热疗的病人，护士要及时巡视，严格交接班;给老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹病人用热水袋时，温度在500C以内，热水袋不可直接接触病人的皮肤。 三、制度落实 1、执行分级护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动病人，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。 2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。 3、对危重症病人，做好各项基础护理。 (1)昏迷病人床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分泌物。 (2)做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩，防止褥疮的发生。 (3)烦躁病人给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。 (4)严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理 并上报。 4、消防措施:对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规 程，灭火装置及报警系统保持性能良好。 护理差错事故防范措施 一、建立建全各项规章制度，考核标准，差错事故定性标准及管理办法。 二、科室应组织学习卫生法律、法规、医疗规章制度，每半年一次，人人有笔记。 三、定期培训诊疗护理常规，操作技术规范，“三基”训练常抓不懈，以科室组织学习为主，护理部每季度讲大课一次。 四、护理人员在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，法规，医院规章制度及诊疗护理常规、规范、恪守职业道德。 五、按照护理质量考核标准，科室每月组织质量检查一次;护理部每季度组织质控检查一次，，每季度召开一次质量评价会议，每半年组织一次质量研讨会，总结经验，不断提高护理质量，防范医疗差错事故发生。 六、护士长每天进行质控检查(护士长“五查”)，每周全面检查一次，每月召开护理人员会议，总结该月工作，找出存在不足，进行讨论分析，提出改进措施。七、严格环节管理，合理调配人力、物力、积极组织抢救、确保工作正常运行。 1、防止“三危”时刻出差错: a、危险时刻:人员少工作忙，节假日、周末、交接班; b、危险人员:新上岗护士、生活中干扰因素大的护士; c、危险治疗:注射青霉素、输血、应用氯化钾、安茶碱等。 2、严格交接班制度:严格执行“三交”(书面交班、口头交班、床 头交班);“三接”(治疗交接、病情交接、药械交接);“三清”(口头讲清、书面写清、床头看清)。 3、护理操作做到:“五不可“: a、不可随意简化操作程序; b、不可忽视每一查每一对; c、不可凭主观经验估计行事; d、不可忽视操作中的病情变化; e、不可放手对新上岗无监督的独自操作。 八、严格履行告知义务，告知内容书面写清，有病人或家属亲自签字或按手印为证，对拒绝签字者应注明，并有医生、护士双方签名。 九、护理文书内容严禁涂改、伪造、销毁、隐匿，对抢救记录不及时的应在6小时内补记，并加以注明。 十、护理人员发现或发生差错时，处理应冷静，根据事态严重程度逐级上报。以便积极采取有效措施，尽量减轻或消除由此造成的不良后果。 十一、各科应建立差错事故登记(包括发生的经过、当事人、处理结果、分析原因，改进措施)，并按时上报:一般差错一周内上报，一月讨论，严重差错及时上报，24小时内讨论，并提出处理办法及改进措施，对隐瞒不报者，一经查实，除追究科室负责人及当事人外，扣科室质量分5分，对因此造成的事故或纠纷，另行处理。 十二、护理部每月对全院护理安全工作进行总结分析，在护士长例会上进行反馈，提出改进措施。 中医护理常规 1 一般护理常规 1.1 接待患者，初步分诊。根据患者病情，送至抢救室或观察室，并立即通知医师。 1.2 做好输液、给药、配血、输血及相应准备。 1.3 急诊室环境 1.3.1 环境清洁、舒适、安静，空气流通。 1.3.2 根据病证性质，调节病室内温湿度。 1.3.3 每日定时空气消毒。 1.4 入院介绍 1.4.1 介绍主管医师、护士。 1.4.2 介绍就诊环境及设施的使用方法。介绍作息时间及相关制度。 1.5 生命体征监测，做好护理记录。 1.5.1 测量即刻体温、脉搏、呼吸、血压。 1.5.2 新入急诊室患者每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续3日。 1.5.3 体温37.5?C以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次。 1.5.4 若体温39?C以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 1.5.5 留观患者体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 1.5.6 危重患者生命体征监测遵医嘱执行。 1.6 每日记录大便次数1次 1.7 协助医师完成各项检查。 1.8 病情观察，做好护理记录，注明执行时间。 1.8.1 严密观察患者生命体征、瞳孔、神志、舌脉等变化，发现异常，及时报告医师。 1.8.2 根据病情，给予正确体位。对烦躁不安患者加床栏或用约束带妥善约束，防止发生意外。 1.8.3 注意观察分泌物、排泄物。对疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集相应标本送检。 1.8.4 注意治疗效果及药物不良反应等，发现异常，及时报告医师。 1.8.5 随时检查各种管道是否通畅，发现异常，及时处理。 1.8.6 对诊断不明的急腹痛患者禁用镇痛药物。 1.8.7 及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，采取相应的护理措施。 1.8.8 凡涉及法律纠纷的患者在抢救的同时，应及时向有关部门报告。 1.9 遵医嘱准备给药，注意观察用药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。 1.10 遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。 1.11 关心患者，做好情志护理。 1.12 根据患者病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。 1.13 需急诊手术患者，遵医嘱做好术前准备，并通知手术室。 1.14 对转科、转院的垂危患者做好护送及交接工作。 1.15 预防院内交叉感染。 1.15.1严格执行消毒隔离制度。 1.15.2 做好病床单位的终末消毒处理。 1.16 做好出院指导，并征求意见。 2 高热 因外感六淫，以体温升高在39?C以上为主要临床表现。病位在 表或在里。 2.1 护理评估 2.1.1 生命体征。 2.1.2 伴随症状及生活自理能力。 2.1.3 心理社会状况 2.1.4 辩证:表热证、半表半里证、里热证。 2.2 护理要点 2.2.1 一般护理 2.2.1.1 按中医内科急症一般护理常规进行。 2.2.1.2 高热期间应卧床休息。 2.2.1.3 烦躁不安者，应实施保护性措施。 2.2.1.4 对于时行疫疠引发的高热，按呼吸道传染病隔离。 2.2.1.5持续高热不退或汗出较多者应避风，及时更换衣被，用 温水擦身，定时变换体位。 2.2.2 病情观察，做好护理记录 2.2.2.1 体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安 等情况。 2.2.2.2 神昏谵语、肢体抽搐等情况。 2.2.2.3 吐血、咯血、衄血、便血、溺血等情况。 2.2.2.4 高热不退、大吐、大泻等情况。 2.2.2.5 高热、喘促、不能平卧、汗出等情况。 2.2.3 给药护理 汤剂一般温服，高热有汗烦渴者可凉服。服解表药后，宜少量饮温热开水或热粥，以助汗出。 2.2.4 饮食护理 2.2.4.1 饮食宜清淡、细软、易消化，宜食高热量、高蛋白、高维生素食物。多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油腻之品。 2.2.4.2 外感高热，宜进热汤，多饮温开水以助出汗。 2.2.4.3 鼓励患者多饮水及果汁饮料，亦可选用芦根汤、淡盐水等以养阴增液。 2.2.5 情志护理 内伤发热多病程长，患者常有烦躁、焦虑等情绪改变，安慰患者树立信心，提高对自身疾病的认识，积极配合治疗。 2.2.6 临证(症)施护 2.2.6.1 发热恶寒重、头痛、四肢酸痛、无汗者，遵医嘱给予背部刮痧，以助退热。 2.2.6.2 壮热者，遵医嘱用物理降温、药物降温或针刺降温。 2.3 健康指导 2.3.1 保持心情舒畅，怡养情操，利于康复。 2.3.2注意病愈初期的休养，避免过劳，适当活动。注意保暖、慎风寒，以免复感外邪。 2.3.3 饮食宜清淡、少油腻、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油腻之品，忌烟酒。 2.3.4 根据自身条件进行适当的体育锻炼，以增强机体抗病能力。 2.3.5 积极治疗原发病。 2.3.6 坚持遵医嘱服药、治疗，定期到门诊复查。 10 中药中毒 因药物使用不当而产生毒性作用，造成毒攻脏腑，亡阴亡阳，均属中毒。病位在经络、气血及相关脏腑。常见乌头类、马钱子、洋金花、巴豆、蟾蜍等中毒，可参照本病护理。 10.1 护理评估 10.1.1 服药的种类、时间、量及服药后的反应。 10.1.2 病情缓急、患者的神志、瞳孔、脉搏、呼吸等情况。 10.1.3 有无呕吐、腹痛、腹泻等情况。 10.1.4 生活自理能力。 10.1.5 心理社会状况。 10.2 护理要点 10.2.1 一般护理 10.2.1.1 按中医内科急症一般护理常规进行。 10.2.1.2 按药物中毒的程度和临床表现分别安置抢救室、监护室或观察室。 10.2.1.3 对马钱子类中毒引起的昏厥者，室内光线宜暗、避免光线、声音等刺激。 10.2.1.4 未明确何种药物中毒时应及时收集呕吐物、分泌物、大小便等送检。 10.2.2 病情观察，做好护理记录 10.2.2.1 观察患者的生命体征及神志、瞳孔的变化，以及呕吐物、分泌物、大小便的量、色性质、气味等。 10.2.2.2 如出现抽搐、昏迷、喘促、心动过缓时，及时报告医师，做好抢救准备。 10.2.3 给药护理 中药汤剂宜温服，昏迷者遵医嘱鼻饲给药。 10.2.4 饮食护理 10.2.4.1 饮食宜清淡，中、轻度中毒者，给予流质或半流质饮食，重度中毒者初期以静脉供给营养，后期给流质，昏迷者鼻饲饮食。 10.2.4.2 中毒症状消失后，适当补充蛋白质，宜少食多餐，忌辛辣、油炸、粗糙等食物。 10.2.5 情志护理 10.2.5.1 意识清醒者，安定患者情绪，避免不良刺激。 10.2.5.2 有轻生意念者，专人守护，防止意外。 10.2.6 临证(症)施护 10.2.6.1 口服有毒药物中毒者，可用温淡盐水口服后，再用压舌板或手指刺激咽后壁，引起反射性呕吐，反复数次排毒。 10.2.6.2 遵医嘱洗胃，依据中毒种类选用生理盐水、温开水等， 每次500ml左右，反复多次洗胃。必要时服用牛奶、蛋清、米汤等保护胃粘膜。 10.2.6.3 遵医嘱用通下药物导泻排毒。 10.2.6.4 中毒时间超过6小时，或服通下药超过2小时未泻者，可遵医嘱选用生理盐水或2%的肥皂水1000ml不保留灌肠排毒。 10.3 健康指导 10.3.1 做好预防中药中毒的宣教工作，在医师和药师的指导下用药，不盲目使用剧毒药及民间偏方。 10.3.2 服中药后如有舌麻、心慌等症状应立即停药并尽快就诊。 10.3.3 按照说明服药，如有不明白之处一定要问明医师方可使用。 10.3.4 向患者及家属交代某些中草药的性能及可能发生的不良反应，若有异常立即停药。 2 风温 多因人体正气虚弱，或过分劳倦，起居不当，感受风热毒邪所致。以发热、恶风、头痛、咳嗽、咯痰、烦渴、胸痛为主要临床表现。病位在肺，涉及心、肾。流行性感冒、肺炎、急性气管炎等可参照本病护理。 2.1 护理评估 2.1.1 体温、脉搏，呼吸的变化。 2.1.2 咳嗽、咯痰的程度和性质。 2.1.3 心理社会状况 2.1.4 辩证:风热犯肺证、痰热壅肺证、肺胃热盛证、热闭心包 证、气阴两虚证、邪陷正脱证。 2.2 护理要点 2.2.1 一般护理 2.2.1.1 按中医内科一般护理常规进行。 2.2.1.2 风温初期，注意保暖防寒;邪入营血者，有条件安置在单人病室，避免强光刺激。 2.2.1.3 发热期卧床休息，多饮温开水。 2.2.1.4 气息喘促不能平卧者给予半卧位，并遵医嘱吸氧。 2.2.1.5 汗出过多者，用毛巾擦干，及时更换湿衣和床单。 2.2.2 病情观察，做好护理记录 2.2.2.1 密切观察生命体征、神志、咳嗽、胸痛、汗出，痰的性状、颜色、气味及量。 2.2.2.2 热入心包，神昏、谵语等症时，报告医师，配合处理。 2.2.2.3 邪陷正脱、体温骤降、汗出肢冷、面色苍白时，报告医师，配合处理。 2.2.2.4 邪热内陷、津气枯竭、皮肤等部位出现斑疹或瘀斑连成大片、色紫时，立即报告医师，配合处理。 2.2.3 给药护理 中药汤剂宜温服，实热症可偏凉服，服药后观察效果和反应。 2.2.4 饮食护理 2.2.4.1 饮食以清淡、易消化、富营养为宜。 2.2.4.2 高热多汗烦渴者，可给予生津清热之品;饮食宜流质或半流质，少食多餐，忌食肥腻、辛辣、硬固、海鲜等物。 2.2.4.3 鼓励患者适当饮水。 2.2.5 情志护理 为患者创造舒适、和谐的生活环境，避免不良刺激。 2.2.6 临证(症)施护 2.2.6.1 高热不退、无汗者，可物理降温或遵医嘱针刺。 2.2.6.2痰热雍肺，咯痰不爽者，遵医嘱给予雾化吸入以稀释痰 液，必要时吸痰。 2.2.6.3 呼吸困难、紫绀者，遵医嘱给予吸氧。 2.2.6.4 大便秘结者，遵医嘱给予淡盐水灌肠或番泻叶泡茶饮。 2.2.6.5 高热多汗，可遵医嘱给予鲜芦根煎水代茶饮。 2.3 健康指导 2.3.1 起居有常，劳逸适度，饮食有节。加强锻炼以增强体质。 2.3.2 注意四时天气变化，随时增减衣服，避免受凉。 2.3.3 流感流行期间减少去公共场所的机会，服用预防药物。 2.3.4 避免对呼吸道的不良刺激，鼓励患者戒烟。 3 感冒 因外感风邪，客于肺卫所致。以鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、发热、 头身疼痛为主要临床表现。病位在肺卫。上呼吸道感染可参照本病护 理。 3.1 护理评估 3.1.1 体温、寒热、汗出情况。 3.1.2 有无咳嗽、咯痰。 3.1.3 心理社会状况。 3.1.4 辩证:风寒束表证、风热犯表证、暑湿袭表证、气虚感冒证、阴虚感冒症。 3.2 护理要点 3.2.1 一般护理 3.2.1.1 按中医内科一般护理常规进行。 3.2.1.2 重症感冒宜卧床休息，热退后适当下床活动。 3.2.1.3 若汗出热退时，宜用湿毛巾或干毛巾擦身，更换衣服，避免受凉。 3.2.2 病情观察，做好护理记录。 3.2.2.1 密切观察体温、寒热、汗出、咳嗽、咯痰、痰色、舌脉及服药后反应。 3.2.2.2 服解热药后体温骤降、面色苍白、出冷汗时，立即报告医师，配合处理。 3.2.2.3 药后无汗、体温继续升高、咳嗽、胸痛、咯血、或热盛动风抽搐时，立即报告医师，配合处理。 3.2.3 给药护理 3.2.3.1 风寒感冒者，汤药宜热服，服药后可给予热饮料，或盖被保暖，以助微汗出。 3.2.3.2 风热感冒者，汤药宜温服。 3.2.4 饮食护理 3.2.4.1 饮食以清淡为主，多饮水。忌辛辣、油腻厚味食物。 3.2.4.2 风寒感冒者，宜热食，忌生冷;风热感冒者，可多食水果;气虚感冒者，宜多选温补、易消化食物。 3.2.5 情志护理 因感冒多次反复发作，情绪低落，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 3.2.6 临证(症)施护 3.2.6.1 风寒感冒，发热无汗，遵医嘱针刺。 3.2.6.2 鼻塞流涕，可用热毛巾敷鼻额部或按摩迎香穴。 3.2.6.3 风热感冒口渴，可给予温开水或清凉饮料，或遵医嘱给予鲜芦根煎汤代茶饮。 3.2.6.4 便秘者，遵医嘱服用中药或中药泡水代茶饮。 3.2.6.5 暑湿感冒，头身疼痛者，遵医嘱针刺或采用刮痧疗法。 3.2.6.6 体虚感冒者，遵医嘱艾灸。 3.3 健康指导 3.3.1 起居有常，饮食有节。加强锻炼以增强体质。 3.3.2 自我穴位按摩，坚持每日凉水洗脸，预防感冒。 3.3.3 注意四时天气变化，天暑地热之时，切忌坐卧湿地，汗出勿当风。 18 肾衰 因暴病及肾，损伤肾气或肾病日久所致。以急起少尿甚或无尿，继而多尿，或以精神萎靡，面色无华、口中尿味等为主要临床表现。病位在肾，涉及膀胱、三焦。急、慢性肾功能减退可参照本病护理。 18.1 护理评估 18.1.1 血压、水肿、尿量、恶心、呕吐等情况。 18.1.2 对疾病的认知程度及生活自理能力。 18.1.3 心理社会状况。 18.1.4 辩证:脾肾阳虚证、肾阴虚证、肾虚寒湿证、浊泛三焦症。 18.2 护理要点 18.2.1 一般护理 18.2.1.1 按中医内科一般护理常规进行。 18.2.1.2 减少探视，以防交叉感染。 18.2.1.3 脾肾阳虚者，病室向阳，避免潮湿阴冷。 18.2.1.4 重者卧床休息，轻者适当活动。 18.2.1.5 勤洗澡，勤漱口，预防口腔感染和压疮发生。 18.2.1.6 准确记录24小时出入量。定时测量体重、血压。有腹水者定时测量腹围。 18.2.2 病情观察，做好护理记录 18.2.2.1严密观察患者神志、呼吸、血压、口中气味、水肿、二便、舌脉，以及皮肤瘙痒等变化。 18.2.2.2 24小时尿量少于400ml时，报告医师，并配合处理。 18.2.2.3 恶心呕吐、腹泻，甚至吐血、便血时，报告医师，并配合处理。 18.2.2.4 表情淡漠、头痛嗜睡、烦躁不安、精神恍惚，或神昏谵语、呼吸急促或深而慢时，报告医师并配合处理。 18.2.3 给药护理 18.2.3.1 中药汤剂宜浓煎，少量频服。 18.2.3.2 应用大黄煎剂灌肠治疗时，观察药后效果及反应。并注意保护肛门周围皮肤。 18.2.4 饮食护理 饮食宜低盐、低脂及富含优质蛋白之品。 18.2.5 情志护理 加强情志护理，进行心理疏导，消除悲观绝望情绪，增强患者战胜疾病的信心，以配合治疗。 18.2.6 临证(症)施护 18.2.6.1 脾肾阳虚，呕吐频繁时，遵医嘱给予针刺，或在舌面上滴姜汁数滴。 18.2.6.2 燥结便秘时，遵医嘱给予中药泡水代茶饮 18.2.6.3 口中尿味时，遵医嘱给予中药煎汤含漱。 18.2.6.4 神志不清、躁动不安或抽搐者，实施保护性约束。 18.3 健康指导 18.3.1 指导患者积极治疗原发病，增强抵抗力，减少感染的发生，避免使用损伤肾脏的食物和药物。 18.3.2 指导患者能根据肾功能检查结果采用合理饮食。 18.3.3 向患者及家属详细讲解食物选择的范围、烹调方法、进食量等。 18.3.4 注意保暖，避免风寒侵袭，预防继发感染。 18.3.5 按时服药，定期门诊复查。 29 汗证 因人体阴阳失调，营卫不和，腠理开阖不利所致。以异常的出汗为主要临床表现。病位在肺，与心、肝、脾、肾均有关。植物神经紊乱、甲状腺功能亢进、低血糖等可参照本病护理。 29.1 护理评估 29.1.1 出汗的部位、时间、性质及量。 29.1.2 体温、血压、面色、皮肤情况。 29.1.3 生活自理能力。 29.1.4 心理社会状况。 29.1.5 辩证:肺卫不固证、营卫不和证、阴虚火旺证、气阴两虚证。 29.2 护理要点 29.2.1 一般护理 29.2.1.1 按中医内科一般护理常规进行。 29.2.1.2 鼓励患者加强体育锻炼，提高机体免疫力，防止感冒。 29.2.1.3 汗出后用干毛巾擦拭，及时更换衣被，安静休息。 29.2.2 病情观察，做好护理记录 29.2.2.1 观察出汗的部位、时间、性质、量等情况。 29.2.2.2 注意体温、心率、血压、舌脉、精神、面色、皮肤等变化。 29.2.2.3 出现大汗淋漓、汗出如油、面白神萎、喘促息微、肢冷脉细时，报告医师，并配合处理。 29.2.3 给药护理 中药汤剂宜温服，观察服药后汗出的情况，做好记录。 29.2.4 饮食护理 29.2.4.1 饮食宜营养丰富、易于消化，注意补充水分，忌食辛辣之品。 29.2.4.2 盗汗者，可给予酸性饮料及滋补之品。 29.2.4.3 自汗者，可食清淡、滋养之品。 29.2.5 情志护理 保持乐观情绪，避免精神紧张和劳累。 29.2.6 临证(症)施护 29.2.6.1 自汗者可用大枣煎水代茶饮，或遵医嘱给予针刺。 29.2.6.2 盗汗者，遵医嘱给予五倍子、枯矾研末，加醋调成糊 状，入睡前敷于肚脐处。 29.2.6.3 脱汗者，遵医嘱艾灸百会、涌泉穴。 29.3 健康指导 29.3.1 加强体育锻炼，增强体质。 29.3.2 生活规律、饮食有节、适应寒温、增减衣服。 29.3.3 注意劳逸结合，保持良好心态，积极治疗原发病。 12 伤筋 伤筋是肌肉、韧带、筋膜、肌腱、腱鞘、关节囊、椎间盘纤维环 等组织因跌打、撞击、闪扭、牵拉或积劳过度所致，以局部瘀肿、疼 痛、功能障碍为主要临床表现。 12.1 护理评估 12.1.1 患者的年龄、性别、职业，劳累过度或跌打损伤病史。 12.1.2 局部有无瘀肿、疼痛、功能障碍。 12.1.3 生活自理能力和心理社会状况。 12.1.4 辩证:气滞血瘀证、风寒湿症、虚寒证。 12.2 护理要点 12.2.1 一般护理 12.2.1.1 按中医骨伤科一般护理常规进行。 12.2.1.2 注意休息，局部保暖，免受风寒。四肢扭挫伤者，应抬高患肢，必要时加以固定，限制活动。腰背部扭挫伤者，宜卧硬板床。 12.2.2 病情观察，做好护理记录。 观察损伤部位的疼痛、肿胀及功能障碍活动受限程度，必要时观察体温、脉搏、血压及神色的变化，如有异常及时报告医师。 12.2.3 给药护理 疼痛剧烈者，遵医嘱给予止痛剂。 12.2.4 饮食护理 多食具有润肠通便、富含纤维素的食物，以保持大便通畅。 12.2.5 情志护理 患者因疾病或疼痛等原因而产生焦虑、恐惧等不良情绪时，应做好精神安慰和鼓励。 12.2.6 临证(症)施护 12.2.6.1 气滞血瘀者，严密观察损伤部位的疼痛、肿胀和功能障碍程度，并做记录。 12.2.6.2 遵医嘱刺络拔罐、后期可用灸法，施灸时注意皮肤距离，小心艾火烧伤皮肤。 12.3 健康指导 12.3.1 向患者介绍本病的预防措施，如体力劳动或剧烈活动前，先做好准备活动。 12.3.2 弯腰、负重、低头等活动时，注意正确的姿势和体位。 12.3.3 避免过度疲劳，平时锻炼身体，量力而行，避免发生伤 筋。 护理整改措施 在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。 护理存在问题: 大部分“护理文件资料”无制定日期;《分级护理制度》未更新;“采血室”无显著标示;《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”; 输液室无《输液巡视记录》;《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。 整改措施:进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度;分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”; 护理质量的质控实行院长领导下的护理部,护士长,全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”; 加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写:集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”;完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流 程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。 整改结果: 1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。 2、对《分级护理制度》进行了更新。 3、在“采血室”明显位置悬挂标示。 4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。 5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。