完全丧失劳动能力鉴定申请书填写说明

完全丧失劳动能力鉴定申请书填写说明 完全丧失劳动能力鉴定申请书填写说明 一、基本情况 1、“申请人”:填写申请鉴定人姓名。 2、“性别”填写“男”或“女”。 3、“出生年月”与二代居民身份证“公民身份号码”填写应一致。 4、“身份证号”填写二代居民身份证“公民身份号码”。 5、“家庭住址”填写本人现住址。 6、“申请人联系电话”填写本人的家庭电话或手机。 7、“申请人档案所在单位 ” 填写存放在国家规定具有人事资格的单位。 8、“申请人家属”填写申请人直系亲属、近亲属。 9、“与本人关系”填写“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。 10、“申请人家属联系电话” 填写家属的家庭电话或手机。 二、患病情况 1、所患疾病预留三空项～申请人根据本人所患疾病程度～符合原天津市劳动和社会保障局《关于印发〈职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定标准,试行,〉的通知》,津劳局[2003]71号,规定的～分病种予以填写。注:符合 71号文件第8条规定,各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期,病情程度的～只能做为1项填写。 2、“患病时间”～填写此种疾病被医院确诊的时间。 3、“诊断证明医院”～填写出具申报鉴定病种诊断证明的医院。注:符合 71号文件第8条规定病情程度的～各种代谢性或内分泌、结缔组织疾病或自身免疫性疾病和疾病所致心、脑、肾、肺、肝严重合并症功能不全失代偿期～合并症诊断证明要分科别出具。 4、“病情程度”～是指申请人提出鉴定申请前近期医院确诊的病情程度。如:脑梗塞左侧肢体肌力3级、阻塞性通气功能减退、心功能?级、肝硬化腹水、肾功能衰竭、糖尿病合并肾病,餐后血糖13mmol/l、肾功能不全失代偿期,、高度近视并视网膜脱落、精神分裂症系统治疗3年不能恢复正常等。 5、“符合71号文件第几条规定”～填写申报人申报鉴定病种及病情程度符合71号文件第几条规定～不同病种分别填写。 三、查体申请 查体申请预留三空项～填写医院开具诊断证明达到71号文件规定标准的疾病～与申请人的患病 1 情况填写的疾病应相一致～查体申请填写的疾病做为鉴定部门组织查体的依据。未能开具诊断证明的疾病不能填写～也不做为查体依据。 四、申请书的填写 《完全丧失劳动能力鉴定申请书》由鉴定申请人填写并签字～确实因身体原因必须由他人代写的～鉴定申请书填写的家属负责并在申请书落款处签字注明代写。 天津市劳动能力鉴定委员会 二〇一〇年三月二十日 直系亲属是指配偶、父母(公婆、岳父母)、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孙子女(外孙子女)及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母;近亲属是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶。 直系亲属和近 4、“病情程度”～是指申请人申报鉴定前近期医院确诊的病情程度。如: 级, 脑病～脑梗塞左侧肢体肌力3 肺病～阻塞性通气功能减退, 心脏病～心功能?级, 肝病～肝硬化腹水, 肾病～肾功能衰竭, 糖尿病～糖尿病合并肾病～餐后血糖13mmol/l、肾功能不全失代偿期, 眼病～高度近视并视网膜脱落, 精神病～精神分裂症系统治疗3年不能恢复正常等。 2